1.急性心不全と心房細動
最近の文献では.急性心不全を.心不全の徴候や症状が急変する.あるいは増悪する臨床症候群のグループと定義しています。 現在の急性心不全の定義では.従来の器質的心疾患による急性左心不全に加えて.慢性心不全の急性発症・増悪.非器質的心疾患による右心不全の急性発症・増悪など.多くの臨床救急が急性心不全に分類されています。
心房細動は.不整脈による入院患者の約1/3を占める.臨床上最も一般的な不整脈です。統計によると.心房細動の患者数は欧州で約450万人.米国で約220万人.中国で約800万人と.欧州と米国の患者数を合わせた数よりも多いと推定されています。 心房細動と急速な心拍数の組み合わせは.特に左室肥大や左室コンプライアンス低下のある患者さんでは心拍出量の低下を招き.低血圧や肺うっ血を引き起こし.急性心不全の引き金となることがあるのです。
2.心房細動を合併した急性心不全の管理原則
2.1 一般管理
体位：安静時に明らかな呼吸困難がある場合は.半座位または座位で脚を下げ.返血量を減らし.心臓への前負荷を軽減させること。
2酸素：炭酸ガス滞留のない人は高流量酸素（6～8L/min）.炭酸ガス滞留を伴う人は低流量酸素（1～2L/min）を使用。
(3)静脈アクセスを開き.投薬の必要性を確認し.適切な心臓の監視を行う。
4.流入・流出量の管理：急性期には通常1500ml以内の水分摂取とし.流入・流出量のマイナスバランスを1日500ml程度に維持する。 マイナスバランス下では.低ボリューム血症.低カリウム血症.低ナトリウム血症にならないよう注意が必要である。
電解質.酸塩基の不均衡を是正する。 特に急性心不全に低カリウム血症やアシドーシスを併発すると.悪性不整脈が起こりやすくなります。
2.2 薬物療法
鎮静：モルヒネ2.5mg又は5mgを皮下又は静脈内投与する等。 炭酸ガスが滞留している方にはお勧めできません。
気管支の鎮痙薬：ジヒドロキシプロピル テオフィリンなど。
(iii) 利尿剤：急性心不全では.フロセミドやトラセミドなど.短時間で効くタブ利尿剤が多く使われ.心臓の前負荷を急速に減少させることができます。 急性期を過ぎたら.利尿剤をチアジド系利尿剤とカリウム保護性利尿剤に徐々に変更することができます。 利尿剤による低血圧や電解質異常などの副作用に注意する。
血管拡張剤：硝酸塩.ウラジロガシなど。 末梢血管抵抗を効果的に減少させ.心臓の後負荷を低下させることができます。
陽性強心剤：心房細動を合併した急性心不全患者には.シジランなどのジギタリス製剤が好適である。 心拍出量を増加させ.充満圧を下げると同時に.心拍数を効果的に低下させることができます。
(6) 抗不整脈薬：急性心不全に血行障害を伴わない新規発症の心房細動を併発した場合.洞調律のリセットまたは維持のためにアミオダロンの静注を選択し.イブリットやプロパフェノンはこの時点では使用しないことが望ましい。 急性心不全に慢性心房細動が合併している場合は.心室速度をコントロールするためにジギタリスやアミオダロンが使用されることがあります。
2.3 電気的蘇生法
新たに発症した心房細動を伴う急性心不全では.血行動態の乱れが生じた場合.直ちに電気的除細動を行うべきである。
心房細動を合併した急性心不全では.基礎となる心血管系疾患を是正し.すべての寄与因子を制御・除去することが重要である。 診断されたら.一般的な治療に加えて.血管作動薬.強心薬.抗不整脈薬を組み合わせて使用する必要があります。