心不全と心房細動は.21世紀の心血管疾患における最も重要な問題の2つとなっている。Braunwaldは.心不全は心臓病治療における最後の大激戦地であると述べている。 うっ血性心不全の発生率は.人口の高齢化.心筋梗塞生存率の上昇.心不全患者の長寿化とともに年々増加している。 したがって.心不全の危険因子を持つ患者に対して.できるだけ早期に適切な予防措置を講じることが不可欠である。
2013年ACCF/AHA心不全ガイドライン編集委員会の委員長であるYancy氏は.適切な患者が適切な時期に適切な方法で治療を受ければ.死亡リスクは非常に大幅に.おそらく50％も減少すると述べている。 これは本当に有益なことである。 他の多くの心血管系治療がもたらす利益は.これに比べれば遥かに小さい。 では.適切な時期.適切な方法.適切な患者.最適な治療とは何でしょうか？2013年に米国で心不全管理のためのACCF/AHAガイドラインが.2014年に英国で成人の急性心不全の診断と管理のためのNICEガイドライン（草案）が.そして同年には心不全の診断と治療のための中国のガイドライン（2014）が発表されました。 後者は中国における心不全臨床の指針となるものである。
I. 心不全の病態
薬物治療の指針となる心不全の病態には.大きく分けて血行動態説.神経内分泌説.負荷心筋症説の3つがある。 心不全の急性期には.これが代償効果をもたらし.心機能の改善を可能にする。代償がうまくいかず.心不全の慢性期に入ると.交感神経系とRAS系の過剰な活性化が心臓のリモデリングを悪化させ.心臓にさらなるダメージを与える。 神経ホルモン（過剰活性化）は心不全の進行に極めて重要な役割を果たしている。 このような病態のアップデートにより.心不全の治療戦略や考え方は劇的に変化している。
II.心不全の治療
（a）急性心不全の治療戦略
中国の心不全診断・治療ガイドライン（2014年版）では.フローの重要性が強調され.心不全治療における利尿薬の位置づけ（クラスI推奨）が再確認され.症状改善効果も重要視されている。 急性心不全における短期的な血行力学的.薬理学的対策としては.心拍出量の増加.総肺圧の低下.肺循環抵抗の低下が挙げられる。
(ii) 慢性心不全の治療戦略
慢性心不全の治療目標は.症状の改善.心室リモデリングの予防と遅延.入院の減少などである。 慢性心不全と診断された患者に対しては.当初は予後と生存率の改善が中心であったが.患者の症状の改善.QOLの向上.再入院率の低下も不可欠であった。
心筋のリモデリングを遅らせたり予防したりするために.機能不全に陥った心臓の生物学を修正する長期的な修復戦略が用いられている。 EFが49％未満の患者に対しては，生物学的治療の “ゴールデンペア “あるいは “ゴールデントライアングル “が強調される。EFが50％を超える患者に対しては，高血圧のコントロール，冠動脈疾患における心筋虚血の改善と二次予防，心房細動における心拍数のコントロール，肥大型心室における拡張期機能の改善が強調される。
EFが40〜50％の患者には.生物学的治療のゴールデントライアングルが強調され.拡張期機能の改善.EFが40〜50％の患者にはHFPEFクリティカルまたはHFREFが改善される。
(iii) 標準的な薬物療法
1.予後を改善する薬物
(1) ACEI/ARB：ACEIは心不全治療の画期的な薬物で.交感神経とRAASを抑制し.心不全治療の鍵となる礎石である。 中国の心不全診断・治療ガイドライン（2014年）では.駆出率（EF）が低下したすべての心不全患者に対し.禁忌がない限りACEIの適応を必須かつ終身投与と強調している（クラスI.レベルA）。 ACEIは.心不全のリスクが高い人（ステージA）において.心臓の構造や機能の異常はまだ観察されていないが.心不全の予防のために考慮されるべきである（クラスIIa.レベルA）。
カプトプリル.エナラプリル.ホシノプリル.レノプリル.ペリンドプリル.ラミプリル.ベナゼプリルなどのACEIクラスの薬剤は.いずれも心不全治療に適応があるが.それぞれの目標用量（目標用量はエビデンスに基づく医療に基づいている）に注意する。ACEI/ARBクラスの薬剤は.目標用量に達するまで少しずつ投与する。 禁忌は.喉頭浮腫の既往.無尿性腎不全.妊娠などである。
(2)β遮断薬：心不全患者の死亡率と突然死を減少させる。比較的安定している慢性心不全患者にはすべて使用すべきで.禁忌または忍容性がない限り.生涯使用する必要がある。 投与量は.アドレナリン作動性補助薬の急速な中止による心不全の悪化を避けるため.ごく少量から慎重かつ緩徐に（心拍数で判断）増量すべきである；定常状態（ドライウェイト）で使用する-β遮断薬使用前および使用中はドライウェイトを維持する。
β遮断薬
（3）アルドステロン受容体拮抗薬：現在の国内外および新ガイドラインでは.アルドステロン受容体拮抗薬の適応推奨が心機能分類III/IVから心機能分類IIに拡大されている。 中国の心不全診断・治療ガイドライン（2014年）では.次のように推奨されている：ACEI/ARBとβ遮断薬を投与してもなお症状が持続するすべての患者（NYHAクラスII～IV）.EF≦35％の患者（クラスI.レベルA）。 また.急性心筋梗塞後で.LVEF≦40％.心不全の症状がある.または糖尿病の既往がある患者にも推奨される（クラスI.レベルB）；少量から開始し.徐々に増量する。
ガイドラインでは.低血圧.高カリウム血症.腎機能障害を避けるため.ACEI/ARB＋β遮断薬＋アルドステロン受容体拮抗薬の併用は指示された時点で速やかに行うよう推奨している。 ACEI + ARB + アルドステロン受容体拮抗薬の併用は避ける。
以上の3種類の薬剤は.心不全の生物学的治療における「ゴールデントライアングル」として知られている
2.症状を改善する薬剤
利尿剤.ジギタリス製剤.アイブラジンなどである。
このうち利尿薬は.特に浮腫のある患者では最優先されるべきである。 2014年の心不全ガイドラインでは.心不全の管理における利尿薬の基本的かつ重要な役割を再度強調している。 利尿薬のコントロールは心不全症状の即時緩和をもたらし.他の効果的な「生物学的治療」の基礎となる。 慢性心不全では交感神経阻害薬とRAAS阻害薬の併用が必要である。
3.塩分制限
米国の心不全ガイドラインは塩分制限の重要性を強調している。 食塩摂取量はA/B期の心不全では3,8g/日以下.C/D期ではさらに少なくすべきである。
（iv）GDMTという新しい概念-ガイドラインに沿った薬物療法
2013年6月5日に発表された米国心臓病学会（ACCF）/米国心臓協会（AHA）は.ガイドラインに沿った薬物療法（GDMT）という概念を明確に導入し.心不全治療薬の標準化を進めている。 GDMTは.エビデンスに基づいた患者中心の心不全治療.教育.自己管理を重視し.最良の治療選択肢を与え.最良の適用（タイミングと投与量）を行い.最良の結果を得るものである。