2015年7月4日.中国医師会心不全専門委員会の設立総会と中国心不全予防・治療戦略サミットが北京で開催されました。 中国医学科学院福佑医院の高倫林先生は.中国における心不全の現状と研究の進展について詳しく説明されました。
I. 心不全の疫学と疾病負担
心不全は世界的な健康上の負担となっており.世界で約2,600万人の患者さんが心不全に苦しんでいると言われています。 70歳以上の心不全の有病率は欧米では10％以上であり.心不全患者の74％が罹患中に少なくとも1つの合併症を持ち.これらの患者は疾患が進行しやすく.再入院や死亡率が高くなることが分かっています。
進行性心不全の予後は.一部の固形がんや心筋梗塞よりも悪く.重症例では5年生存率が20％以下と言われています。 欧米では.心不全は入院患者の1〜4％を占め.退院した患者の46％が心不全の悪化により2ヵ月以内に再入院し.平均入院日数は5〜10日となっています。 心不全患者への総支出は50-100%増加すると予想される。
2003年の中国心不全疫学調査のデータによると.35歳から75歳までの心不全の有病率は0.9％であり.2003年の心不全患者数は約450万人と控えめに推定されました。 2013年のメタ解析では.中国における心不全有病率は1.3％と2003年から0.4％の増加が確認されました。 中国における心不全の新しい疫学的データの確立が急務である。 第12次5カ年計画期間中に国立循環器病センターによって.心エコーと問診を診断基準とした5万人の疫学調査が企画され.来年後半に予備的な結果が出る予定で研究が進行中です。
中国心不全患者登録研究（China-HF）は.現在進行中の前向き多施設共同研究であり.100以上の病院が参加する中国最大の心不全患者登録研究である。 このたび.2014年末までにデータセンターに提出された88病院の心不全患者8,516人の臨床データに基づき.病因.臨床特性.治療に関する予備解析結果を発表しました。中国で入院した心不全患者の病因は高血圧が最も多く（54.6%）.次いで冠動脈疾患（49.4%）.非虚血性心筋症（26.9%）.糖尿病（21.7%）.心弁膜不全（21.5%）.心不全と続きました。 パーセント）.心臓弁膜症（17.6パーセント）.先天性心疾患（3.5パーセント）となっています。 急性心不全の原因としては.感染症（45%）.過労（26.0%）.心負荷（16.8%）.虚血（23.1%）などが挙げられます。
心不全の薬物療法の進歩
心不全の予後を改善し.死亡率を低下させるために使用される主な薬剤はACEI/ARB.β遮断薬.アルドステロン受容体拮抗薬であり.中国の心不全患者の約50％が退院後にこれらの薬剤を使用しているのに対し.外国の患者では80％以上であることが研究で明らかにされています。
中国の心不全患者は平均して年に2回入院し.1回の入院にかかる費用は1人当たり平均7,000ドルから9,000ドルである。 中国.米国.日本の心不全研究を分析した結果.中国の心不全患者の平均年齢は米国や日本の患者より低く.その他の特徴に大きな違いはなく.院内死亡率は米国と日本の中間であり.中国の心不全治療のレベルは全体として国際標準に達しているが.まだ改善の余地があることが示されました。
心不全治療には.まずジギタリスが使われ.次いで利尿剤.血管拡張剤.非ジギタリス系強心剤が使われましたが.これらの薬剤は心不全の症状を改善するだけで.患者さんの命を本当に延ばすことはできませんでした。 ACEI/ARB.β遮断薬.アルドステロン拮抗薬の使用により死亡率が低下したのは1990年代に入ってからであり.神経内分泌阻害薬治療は心不全の薬理治療における重要なマイルストーンとなった。 2014年中国心不全ガイドラインでは.慢性HF-REFに対する基本治療レジメンはACEI/またはARB-β遮断薬-アルドステロン拮抗薬を使用すると勧告している。 “ゴールデントライアングル “です。
心不全の新薬の探索では.死亡率の低下を視野に入れ.傷ついた心筋細胞に直接作用し.心筋細胞の構造と機能を改善し.心筋細胞の再生を誘導し.心室リモデリングを回復させる薬が期待されています。 リコンビナントヒトニューレグリン-1（rhNRG-1）は.心筋細胞に直接作用する薬剤で.現在臨床研究が行われています。rhNRG-1/ErbBシグナル系は心筋細胞や心胚発生の分化と制御に関与し.成人の心機能.心不全発症.進行.さらには予後の病理過程に深く関わっていると言われています。 rhNRG-1/ErbBシグナル伝達系は.心筋細胞や心臓の胚発生の制御に関与しており.また成人の心機能.心不全の発生や予後の病理過程にも深く関わっている。
本研究の結果.rhNRG-1は心筋細胞上のErbB4受容体に結合し.心筋細胞の収縮力を高め.ポンプ機能を改善し.心肥大の傾向を逆転させ.長期予後を改善し.クラスIIおよびIII心不全患者の再入院回数と死亡率を減少させることが明らかにされました。 慢性心不全の治療薬としてハトムギカプセルを用いた臨床試験の結果.ハトムギカプセルはNTPro-BNPを有意に低下させ.慢性心不全の治療におけるQOLを改善することが示されました。
心不全の非薬物療法の進歩
慢性心不全の治療では.従来の薬物療法に加えて.非薬物療法を行うことで.患者さんの予後をさらに向上させることができます。 心臓再同期療法.埋込型除細動器.心臓補助装置などが急速に発展しているほか.遺伝子や幹細胞移植.植物学的介入などの非薬物療法も検討されている。 近年.一部の非薬物療法の有効性により.心不全患者に好転が見られ.非薬物療法は心不全に広く使用されています。
心不全の非薬物療法には.再灌流療法（インターベンション.外科的治療）.外科的・インターベンション治療（僧帽弁修復.左室脱落など）.両室ペーシング（CRT）.ICD.補助人工心臓.限外ろ過.血液透析.人工心臓.心臓移植があります。
僧帽弁閉鎖術（MitraClipシステム）と外科的修復術を比較したEVEREST II無作為化臨床試験では.MitraClipシステムによる治療は対照群に対して有意に安全であり（9.6%対57.0%）.非劣性であることが示され.来年には中国での市販前調査が行われる予定である。
中国の心不全患者のうち.梗塞後に適時に再灌流療法を受けているのは50％に過ぎず.そうでない患者は心機能に影響を与える心室壁運動異常を起こしやすいというデータがあります。 パラシュートデバイスは.先端拡張部位を封鎖し.介入することで体積減少を実現し.手術の必要性を回避することができます。 パラシュートは.心不全患者の3ヶ月後の左室収縮末期容積と左室拡張末期容積を減少させることが確認されています。 本装置は.左心室収縮の協調性を高めることで心臓の収縮機能を高め.心機能のグレードを向上させ.患者さんのQOLを向上させることが期待されます。
IABPは心筋虚血の患者さんに非常に有効で.使用経験も豊富で普及が進んでいますが.心拍出量の増加効果は限定的で.重症心不全の患者さんにはあまり効果がありません。 Impeliaは.左室大動脈弁下にモーターを埋め込み.心拍出量を増やすことで左室機能を一定程度改善させる装置です。
体外式肺酸素化装置（ECMO）は.心臓のポンプ作用と肺のガス交換の両方を改善し.有効循環を維持し.心臓の仕事と薬物の使用を減らします。 HeartMate IIは.より成熟した機械的補助装置であり.FDAの販売承認を得ている。
IV.今後の取り組みの方向性
心不全は一度発症すると.不全の進行と増悪のプロセスに入り.不全に陥った心臓の心室リモデリングのプロセスは元に戻すことができません。 心不全の予防と治療は.主要な原因である高血圧.糖尿病.冠動脈疾患を効果的に治療し.心臓のリモデリングを早期に予防する薬剤を適用して前進する必要があります。 今後の取り組みとしては.急性心不全の予防の推進.入院率の低下.急性心不全診断・治療の合理的な移行メカニズムの確立.末期心不全の治療レベルの向上と改善.新しい治療法の研究のさらなる探求.心不全の学際的共同研究の推進.心不全診断・治療の質の管理と評価の強化.患者教育や支援システムの有効性の向上.すべての患者さんに公平な医療提供などがあげられるでしょう。 また，心不全治療における漢方薬の役割を強調し，心不全治療における漢方薬の臨床実践を標準化することが必要である。