1.胆嚢結石治療の歴史的変遷 胆嚢結石は一般的な外科的疾患である。疫学調査によると.その発生率は欧米諸国では10％～15％.中国では4.42％～8.20％程度である。92.4%の患者は経過中に薬物治療や外科的治療を受ける必要がある。胆嚢結石手術の合併症率は5％で.死亡率は0.2％である。1882年にLangenbuchが胆嚢結石の治療法として開腹胆嚢摘出術を提唱して以来.100年以上が経過し.胆嚢結石の原因も容赦なく研究・追究されている。開腹胆嚢摘出術.経口結石破砕術.灌流式結石破砕術.体外衝撃波結石破砕術.中西医学併用療法から腹腔鏡下胆嚢摘出術まで.これらの研究と探求の目的は.適応が広く.非侵襲的あるいは低侵襲で.効果が明確.再発率が低く.合併症が少なく.かつ.できる限り胆嚢機能を維持した治療方法を見出すことであったと思われます。しかし.残念ながら.これらの条件を完全に満たす治療法は見つかっていない。 経口結石破砕術.灌流式結石破砕術.体外衝撃波結石破砕術.経皮的胆嚢結石破砕術はいずれも結石を除去し.胆嚢を温存する目的で開始されたものである。しかし.これらの治療法は適応が狭く.胆嚢結石の性質や数.大きさに一定の条件があり.治療期間が長く.経口結石破砕剤自体の副作用もある。また.結石破砕治療.特に体外式結石破砕は隣接臓器に機械的損傷を与える可能性があり.結石破砕は除石と併用しなければならず.除石の過程で急性胆管炎や膵炎などの合併症を誘発する可能性があります。また.これらの治療には胆嚢結石の再発の問題がある。結石除去術や砕石術後の結石再生率は年平均10％であり.累積再発率は最初の5年間で50％.15年間の追跡で83％である。 1985年に腹腔鏡下胆嚢摘出術が導入されて以来.低侵襲性.合併症の少なさ.適応の広さ.効果の明確さ.胆嚢結石の再発のなさなどから.徐々に他の治療法に代わって胆嚢結石治療のゴールドスタンダードとなりつつあります。また.胆嚢結石の原因研究では.その原因を完全に説明できる理論がまだ見つかっていないため.結石予防や結石破砕などの非外科的治療法には実質的な進歩がないのが現状である。そのため.現在では有症状胆嚢結石の治療には腹腔鏡下胆嚢摘出術が最適と考えられている。胆嚢結石治療の歴史的変遷の中で.結石除去や胆嚢温存の様々な方法が最終的に腹腔鏡下胆嚢摘出術に取って代わられたのは.腹腔鏡下胆嚢摘出術には合併症があるものの.低侵襲で合併症が少ないという総合的メリットが.他の治療法のデメリットである長期・狭い適応・多くの合併症・高再発率を克服しているためであった。したがって.胆嚢機能が良好な胆嚢結石であっても.安定した治療成績を得るためには.胆嚢を犠牲にした治療を行わなければならない。 2. 2. 胆嚢摘出術の問題点 腹腔鏡下胆嚢摘出術は有症状胆嚢結石に対するゴールドスタンダードであるが.どんな手術にも必ず合併症や手術リスクがあり.特に胆管損傷の合併は患者に悲惨な結果をもたらすことが多い。症例統計によると.腹腔鏡下胆嚢摘出術における血管損傷の発生率は0.2%.胆管損傷の発生率は0.2%〜0.8%.腸管損傷の発生率は0.07%〜0.87%であり.腹腔鏡下胆嚢摘出術は血管損傷と腸管損傷の両方を引き起こす。さらに重要なことは.胆嚢摘出手術は胆嚢結石の再発を回避する一方で.胆嚢を失うことによる問題も引き起こすということである。胆嚢を摘出した後.患者は胆嚢から胆汁を濃縮.貯蔵.排出する機能を失い.食事の際.特に高脂肪.高蛋白の食品を食べるとき.体が十分な胆汁を供給できないため.患者の消化不良.膨満感.下痢の発生率が著しく高くなるのだそうです。胆嚢摘出術後.総胆管の代償性拡張により総胆管末端開口部が相対的に狭くなり.総胆管内の胆汁の流動力学が変化するため.総胆管内の胆石発生率が増加すると考える学者もいる。胆嚢摘出術後.逆流性食道炎や胃・十二指腸の炎症の発生率が著しく高くなる患者もいる。また.胆嚢粘膜は一定の分泌機能や免疫機能を有しており.胆嚢を摘出すると胆道の免疫防御機能に一定の影響を与えることになる。胆嚢摘出後に肝臓から分泌された一次胆汁酸は継続的に腸に排泄されるが.大腸菌の働きにより二次胆汁酸が産生される。二次胆汁酸の増加や腸肝循環の増加は.腸粘膜の異常増殖を招きやすく.大腸がんの発生を増加させる可能性があると言われています。以上見てきたように.腹腔鏡下胆嚢摘出術は比較的.胆嚢結石治療のゴールドスタンダードとなっている。その利点は低侵襲で胆石の再発がないことであるが.胆嚢を摘出するため胆嚢の機能が奪われ.一定の手術合併症.特に胆管傷害の問題がある。したがって.腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆嚢結石に対する真の理想的な治療法とはまだ言えない。 3. 胆石除去の問題をどう認識するか 胆石除去は開腹胆嚢摘出術と同様に長い歴史があるが.最近の再発率が高いことから20世紀末に漸減している。文献によると.結石摘出後5年以内に50％以上の患者が再発結石を起こすと報告されている。術前スクリーニングを行っても.機能性胆嚢のみを対象とした胆石摘出術の場合.術後5年後の結石の再発率は39.6％〜41.6％と高い。近年.張宝山をはじめとする専門家グループは.再び胆石摘出術の概念を提唱し.内視鏡的胆石摘出術1520例.15年間の経過観察で.経過観察率66.32％.術後再発率2～10％と.胆石摘出が有効な治療であることを確認した。張宝山は.過去の胆道結石摘出術の再発率が高いのは.結石をすべて除去できなかったためであり.再発の大部分は実際には残存結石であったとした。また.結石による胆嚢粘膜の急性・慢性炎症は可逆的であることが多く.胆石摘出後2年以内に84％の患者の胆嚢壁が厚から薄に変化し.胆嚢の収縮機能・可視化率が著しく改善することを明らかにした。胆石破砕術の治療コンセプトは.人間の臓器の健全性を保つことの追求であり.より低侵襲なコンセプトと合致している。その合併症は胆嚢摘出術より少なく.特に胆管損傷の可能性がなく.胆嚢の生理機能を維持でき.その治療適応は砕石術.結石除去術より広く.結石の性質.数.大きさに制限がなく.砕石剤の副作用.砕石中に生じる合併症がないことである。そのコンセプトは合理的である。その有効性が確認されれば.腹腔鏡下胆嚢摘出術よりも優れた胆嚢結石の治療法となるはずです。胆嚢摘出術による胆嚢結石の再発率がある程度あっても.短期間でなければ.臨床的な応用価値はかなりあると思われる。 現在.胆石抜去術の実現可能性については.（1）胆嚢の存在が胆石再発の温床になっていないか.これが胆石抜去術の理論的妥当性の礎になっている.（2）胆石抜去の適応.すなわちすべての胆嚢結石に胆石抜去が必要か否か.（3）術後の即時・長期再発率.（4）胆嚢の本来の病態変化が回復可能か.の四点が議論の焦点になっている。(4)胆嚢の元々の病的変化を元に戻すことができるかどうか。 胆嚢結石の形成は.複数の因子.リンク.ステップが複雑に絡み合ったプロセスであり.完全には解明されていない。現在.胆嚢結石の形成には.コレステロール代謝異常.胆汁核形成.胆嚢空洞化機能障害が関与していると考えられている。胆嚢結石の形成過程では.1個の結石から胆嚢全体が充満した結石に発展する連続的・進行的な結石形成過程をとる患者もいれば.生涯1個の結石のみを残す段階的な結石形成過程をとる患者もいる。胆嚢結石ができる原因や過程は.個人個人で異なります。胆嚢内で成長する結石が胆嚢の要因に関係していることは事実であるが.結石形成のメカニズムが十分に解明されないうちは.結石形成のすべての要因を胆嚢に帰結させることはできない。明らかに.重篤な病的変化を伴う機能不全の胆嚢は結石や癌の再発の温床となるので.胆嚢の萎縮.機能不全.癌の疑いがある場合は摘出する必要がある。胆嚢壁に石灰化が認められれば.がんの確率は7％.胆嚢結石に直径1.0cm以上の胆嚢ポリープが伴えば.がんのリスクは最大50％となり.これらのケースではすべて胆嚢を摘出する必要があります。胆嚢壁の厚さが0.3cm未満で胆嚢機能が良好な無症状患者において.経過観察するか.胆汁による胆嚢摘出を行うかについては.検討する価値があると思われる。
現在のガイドラインでは.結石径<3.0cmを静穏型胆嚢結石の経過観察の適応としている。 4. 我々の提言 現在.胆嚢結石に対して胆道温存術を行うか.胆嚢を摘出するかという議論があるのは.両者ともより新しく.質の高いエビデンスに基づく医学的根拠を提示できないことに起因していると思われる。胆嚢摘出術の合併症に関する研究は.出血.胆汁漏.胆管損傷.腸管損傷など最近の手術の合併症に限られることが多く.また.胆嚢摘出が有害かどうか.実際にどの程度有害かを明らかにするために.総胆管結石.逆流性食道炎.大腸癌の発生率など胆嚢摘出後の集団の疫学調査は欠落していると言われる。10以上のレトロスペクティブな調査やメタアナリシスが発表されているが.いずれもエビデンスベースドメディスンの質からするとレベル4のエビデンスであり.その有効性を裏付ける質の高いランダム化比較試験が不足しているのが現状である。 胆石摘出術については，層別化された前向き研究を行うべきと考える。急性胆嚢炎に合併した胆嚢結石の場合，抜石後の胆嚢の病態変化，胆嚢機能の回復，結石の再発率などを検討する必要がある。胆嚢収縮機能が正常な患者に対しては.結石の大きさや個数によってグループ分けを行い.無作為化比較試験により.抜石後の直近・長期の合併症.再発率.胆嚢の病理・機能の変化を比較検討した。胆嚢機能が良好な患者に対しては.治療法を選択する際に胆嚢機能温存と胆嚢結石治療の完璧な組み合わせにもっと注意を払うべきであろう。無症状の胆嚢結石患者の場合.10～25％の患者は徐々に不快感を覚えるようになるが.明らかな症状があっても.52.1％の患者は治療せずに8年以内に自然消退し.16.8％の患者は症状が軽減されると言われている。したがって.無症状の胆嚢結石（直径<3cm）に対しては.予防的な胆嚢摘出術は必要ない。また.このような患者群に対して.結石除去のための胆汁温存を行うべきか.経過観察を行うべきかについては.プロスペクティブスタディが必要である。 胆嚢結石の治療方針の選択において.萎縮性胆嚢炎.胆嚢壁石灰化.胆嚢充填結石.Mirizzi症候群に合併した胆嚢結石.胆嚢癌に合併した胆嚢結石.総胆管結石.胆嚢脊髄症の合併など.ほとんどの胆石患者で胆嚢切除の手術適応は明らかである。内視鏡的低侵襲技術条件に支えられた今日の胆石摘出術の見解に対して.10年以上前のデータで反論することも.レトロスペクティブスタディで胆石摘出術の優位性を証明することもできない。胆嚢結石形成のメカニズム.特に胆嚢結石形成における胆嚢の役割について深く研究していく必要があるのです。我々は.いかなる状況であれ.機能している胆嚢を盲目的に摘出し.結石摘出のために盲目的に胆嚢温存することに反対である。