大腿骨頭壊死症は整形外科の代表的な疾患で.人の健康を脅かす深刻な問題であり.整形外科の世界ではホットスポットとして注目されている。
定義】：大腿骨頭壊死の定義については.国際骨循環研究会（ARCO）および米国整形外科学会（AAOS）の基準（2006年）を併用することを専門家は提案している：大腿骨頭壊死は.大腿骨頭への血液供給が中断または損傷することにより.骨細胞および骨髄成分の死とその後の修復が起こり.大腿骨頭の構造変化.大腿骨頭崩壊および関節機能不全に至る病気である。
[分類】：外傷性大腿骨頭壊死症：大腿骨頚部骨折.大腿骨頭骨折.股関節脱臼.大腿骨頚部または大腿骨頭の骨折として見られる。 非外傷性大腿骨頭壊死症：一般的な原因：アルコール依存症.ホルモン.一般的な整形外科疾患.若年・中年者に多く.ほとんどが両側性発症である。 特発性大腿骨頭壊死症：明確な原因因子なし。
[診断】：早期診断は困難であり.特に病因論的病歴が重要である。 非外傷性骨壊死では.片側に症状が出たときにMRIを撮ると.反対側に初期の大腿骨頭壊死が見つかることが多いのです。 アルコール依存症やホルモン剤の長期使用歴のある患者さんは警戒心が強く.率先して医療機関を受診したり.早期にMRIを撮ったりすることで早期発見が可能です。 一方.ARCOのステージIIおよび進行例では.明らかなX線症状を呈し.容易に診断することができます。 診断のポイントとしては.病歴の把握に重点を置くこと.丁寧な身体検査.関連する補助検査の早期受診などが挙げられます。
1.X線：大腿骨頭の形態（丸み.高さ.倒れ具合）の観察に適していますが.感度が悪いです。
2.CT：感度がMRIよりかなり低いので.この検査は勧めない。
3.ECT：CTより感度が良く.注意深く観察するとコールドゾーンがあり.非常に早い段階（ステージ0またはプレI）で検出できる。 ホットゾーンの有無は.病歴と合わせて診断に役立ちます。 しかし.特異性は低い。 大腿骨頭/茎の比率は.放射性核種を取り込むために測定する必要があります（Wang Yisheng, 1996）。 正常成人の平均頭/茎比率は 2.5 であり.その陽性結果は MRI 陽性と 93.8% 一致します。 病歴（特にホルモン剤を多用したりアルコールをたくさん飲む人）と合わせて.頭/茎比率が 2.5 以上の場合は大腿骨頭壊死. 3.0 以上の場合は高血圧を疑うべきとされています。 骨頭/骨幹比が3.0以上の場合は.大腿骨頭壊死を強く疑うべき.または初期診断が可能である。
4.MRI：大腿骨頭壊死の早期発見・診断の感度・特異度は99％であり.大腿骨頭壊死の早期発見には第一選択とすべきものです。
5.骨機能検査（FBE）：骨内圧測定.骨内静脈造影.コアバイオプシー。 成人の正常な大腿骨頭骨内圧：2.67～4.00kPa（20～30mmHg）.大腿骨頭壊死時の大腿骨頭骨内圧：＞4.00kPa（30mmHg）です。 大腿骨頭のコア生検は最も正確な結果が得られますが.侵襲的な検査であるというデメリットがあります。
治療の原則】：正しい診断と病期分類を行うことが.治療方針を決定するための重要なポイントです。 大腿骨頭壊死の病期分類には様々な方法があり.それぞれにメリットとデメリットがあります。 現在.一般的に用いられているステージング方式：ARCOステージング治療法。
ステージ0~II-A：髄核減圧術
ステージⅡ-B～Ⅲ-B：骨切り術または骨移植術
ステージIII-C~IV：人工股関節置換術
段階的な一連の治療]。
頭部温存の原則を守り.より良い結果を得るために.新しい段階的手術療法を採用する。 まず.正確な診断を行い.患者の年齢.病因.病歴.病期.進行速度.壊死部位.崩壊リスク.崩壊の程度など.さまざまな要素を考慮し.個々の症例の特徴を分析して.個別の治療計画を策定する。
I. 保存的治療
症状のない早期の症例（0~I-A期）は保存的治療が可能です。
1.薬物 血液活性化・瘀血除去の生薬.ゼラニウム.仙苓湯.脂質低下薬などを適用する。 一定の効果が期待できるプレIステージの方に最適です。 そして.臨床的にステージやプレIの患者さんを見つけることは困難です。 そのため.予防が非常に重要になります。
2.衝撃波.高気圧酸素.血液浄化など：臨床効果は長期的な観察が必要です。
II.段階的な外科的治療
大腿骨頭壊死と診断され.症状がある方に対しては.ARCO国際骨壊死病期分類基準を参考に.以下の段階的な大腿骨頭壊死に対する外科治療を採用しています。
(i) ステージ0～I-A
3~4mmの細い針穴の減圧術が行われます。 大腿骨頭部を減圧し.硬化部を開き.壊死部へ血流を増加させることを目的としています。 また.自家骨髄細胞や第2世代骨髄幹細胞も同時に移植することがあります。
(ii) ステージ I-A.I-B.II-A
直径10mmの太いチャンネルの骨髄コア減圧術を実施します。 また.大腿骨頭を減圧し.硬化部を開放し.壊死部の血液循環を促進させることを目的としています。 自家骨髄細胞.骨髄幹細胞.自家腸骨.同種骨.骨誘導活性物質を同時に移植し.骨修復を促進することができる。
(iii) ステージ I-C.II-A.II-B.II-C
骨移植が行われる。 目的：壊死した骨を完全に除去し.骨を適切に移植し.血液循環を再確立し.骨の修復を促進し.大腿骨頭内の生体力学的強度を回復し.崩壊を防止すること。 これまでの研究で.I-C期はII-A期に比べて壊死面積が大きい（大腿骨頭の30％以上）ため.粗面チャネルコア除圧の効果が低く.II-C期では骨移植を行うことが適当と考えられる。II-A期の粗面チャネルコア除圧はI-A期.I-B期に比べて効果が低く.I期に比べて病変は1段階進行しているので.II-A期は粗面チャネルコア除圧を行うことが適当であると考えられる。 したがって.II-A期の患者さんでは.粗面アクセスによる髄膜減圧術は可能ですが.骨移植がより推奨されると考えられます。
(iv) ステージⅢ-A～Ⅲ-B
この段階でも骨移植を行うことは可能です。 しかし.大腿骨頭が崩れ.病変がエスカレートしているため.骨移植はII期ほど有効ではありません。 40歳以上の症候性III-B期患者.すなわち大腿骨頭が2～4mm倒れた患者には.人工関節置換術（表面型または股関節全置換術）を検討することが示唆されています。
人工関節置換術を採用することができる。
(e) ステージⅢ-CおよびⅣ 進行した大腿骨頭壊死の治療法として.人工股関節置換術を考慮する必要があります。
手術方法については.以下の通りです。
(i) 減圧手術 大腿骨頭を減圧し.硬化部を開き.壊死部の血行を促進し.骨の修復を促すことを目的とします。 この方法は.侵襲性が低く.シンプルで簡単に行うことができます。
1.減圧用ファインニードルドリル
2.BMP移植または骨髄幹細胞移植を伴う粗大チャネル骨髄コア減圧術
(ii) 骨移植：現在使用されている骨移植法には.吻合を伴う遊離腓骨移植と.筋肉や血管の先端を利用した骨フラップ移植の2種類があります。
1.骨移植の目的
(1) 壊死した骨を完全に除去し.皮質骨または.金属製の支持体を含む骨フラップ（柱）を移植し.崩壊を修復し.大腿骨頭の高さを回復し.強度と支持範囲を高め.生体力学的性質を改善すること。
(2) 血流を確保し.十分な骨移植（骨髄塊.骨片.骨フラップ）または骨髄細胞.幹細胞.骨誘導活性物質の移植を行い.骨修復を促す（大腿骨頭内反骨移植）。
(3) 股関節の痛みを和らげ.機能を回復させ.生活の質を向上させること。
(4) 人工股関節の交換を回避または延期し.将来の人工股関節の交換を妨げないこと。
2.骨移植の適応症
(1) 適応症：ARCOステージI-C.II-A.II-B.II-Cの大腿骨頭壊死に対して骨移植が適応される。 ステージIII-A.III-Bでも使用可能ですが.プリクラほど良好な結果は得られません。
(2) 適さないもの：大腿骨頭の軟骨面が破裂または欠損しているもの.大腿骨頭の重度の崩壊または臼蓋病変を併発しているもの.一般に50歳以上の患者には使用しないこと。
(3) 人工股関節置換術（THA)
骨壊死に対するTHAは.セメンテッド.アンセメンテッドにかかわらず.長期成績は他の疾患に対するTHAより劣るため.術前の明確な情報提供.正確で標準的な手術操作.術後のリハビリテーションに注意し.積極的にフォローし.生活や仕事での注意点を熟知し.人工関節を正しく動かして使えるよう指導し.人工関節の延命を図ることが必要です。