AVNFHは.「大腿骨頭無菌性壊死症」「大腿骨頭虚血性壊死症」とも呼ばれ.原因やメカニズムが未だ解明されていない疾患で.進行すると高い確率で障害を残し.人々の心身の健康を著しく損なう疾患である。 国内外の整形外科医に注目されています。 早期診断.早期治療.早期予防をいかに実現するかが.この病気の治療のカギを握っています。 当科では.薬物注射の総合的な治療を採用しています。 本疾患の基本的な知識や注意点を以下にまとめましたので.患者さんのご参考になさってください。
1.大腿骨頭壊死発生の危険因子と大腿骨頭そのものの特徴。
1.1 副腎皮質機能亢進症または外因性副腎皮質ホルモンの増加。 大腿骨頭虚血壊死症は.副腎皮質ステロイド（以下.ステロイド）の長期的あるいは断続的な大量使用により.患者によく発生する疾患です。 ホルモンの長期投与により.血液中の脂質はしばしば性質が変化し.同時に骨髄の脂肪細胞が増大し.脂肪塞栓を形成して血管を閉塞する。また.ホルモンは血圧上昇.動脈硬化.骨粗鬆症を引き起こし.微小骨折を生じ.これらの変化が骨組織の虚血壊死に関わっている可能性がある。 ステロイドの塗布量や塗布期間と罹患率との関係を明らかにすることは困難である。
1.2.アルコール依存症 慢性アルコール中毒患者における大腿骨頭虚血性壊死の発生率は10％～20％であるが.これはアルコール中毒患者が外傷を繰り返しやすいこと.大量のアルコール摂取により脂肪肝が生じやすいこと.血管内微小血栓症などが関係している可能性がある。 骨壊死は.例えばリンパ腫の患者さんにおける局所放射線療法によっても引き起こされることがあります。 また.高脂血症.痛風.動脈硬化.火傷なども骨壊死に関係します。
1.3.減圧症（潜水病）。 潜水士を対象に調査を行ったところ.潜水士の骨壊死の発生率は20％という学者もいた。
1.4.放射線治療 子宮頸がんの女性に放射線治療を行う場合.骨盤の周辺は何度も放射線が集中する部分です。 高線量放射線は.骨髄細胞や骨細胞を直接殺すだけでなく.骨内動脈炎を起こし.後に内腔の狭窄や閉塞を引き起こし.大腿骨頭の虚血性壊死に至ることもある。
1.5.大腿骨頭自体の特徴：骨壊死は身体のどの部位にも起こりうるが.大腿骨頭は最も壊死の発生率が高く.主にバイオメカニクス的.解剖学的な特徴によって決定されると言われている。
1.5.1.大きな負荷：股関節は体の中で最も大きな関節であり.体幹全体の重さを支えています。 頭部とソケットの間の圧力は必ず高くなり.この高い圧力を長時間維持すると構造上の損傷を起こしやすいだけでなく.局所の血液循環にも影響を及ぼします。 股関節では.他の体重を支える関節のように.2つの骨の端で関節力の線に対してせん断力が垂直にかからないため.大腿骨頭と頸部にかかる生理的圧力が他の関節よりもはるかに大きくなります。
1.5.2.可動域が広い：股関節は肩関節に次いで可動域が広く.伸展・内転・外転・回旋の機能を持ち.あらゆる軸方向の動きが可能なため.ケガをする確率が高い。
1.5.3. 低い血液供給：大腿骨頭への血液供給は.主に被膜外動脈輪から出る外側支持帯動脈と内側支持帯動脈に依存し.小さくて弱い吻合枝があります。 一方の血管が閉塞し.もう一方の血管の補填が間に合わない場合.大腿骨頭への血液供給が損なわれます。 特に3～9歳の小児では.大腿骨頭への血液供給に環状靭帯動脈がまだ関与しておらず.骨端の大腿骨頚部の髄腔内の栄養動脈からの血液供給は骨端板で遮断されるため.小児の大腿骨頭への血液供給はすべて支持帯動脈（関節包の細動脈）で賄われます。
このうち上部支持帯動脈は.主に内側回転大腿動脈から発し.外側回転大腿動脈の上行枝と回転大腿血管輪を形成し.大腿骨頸部直上の下頭溝まで達して大腿骨頭部に入る重要なものです。 この部分の関節包は特に厚く.隙間が狭いため.血管が圧迫されて塞栓しやすく.大腿骨骨端部の二次的な虚血性壊死を引き起こします。
2.早期診断
股関節痛.腰痛.膝痛.下肢の脱力感やしびれで始まる患者さんもいます。
医師は腰痛や膝痛の患者を部分的にしか診察せず.股関節の診察を怠りがちであり.早期診断のための隠れた問題点となっているのです。 患者はしばしば.安静にしても症状や徴候が緩和されない「安静時疼痛」を有し.臨床症状と徴候が一致しない。AVNFHの患者の中には.軽度の外傷で激しい痛みや機能不全に陥る場合があり.これは外傷の病態と矛盾している。 臨床症状は労作.寒冷.天候の変化などに関係するため.患者や医師がリウマチと勘違いして詳しい検査を行わず.診断が遅れてしまうのです。
4 “検査は股関節疾患の臨床的意義のある検査です。ほとんどの患者さんは.ストレートレッグレイズ検査が陽性でなくても.”4 “検査が陽性になることが多いのです。 股関節内旋・伸展テストはしばしば陽性となる。臨床データは.AVNFH患者の陽性率が「4」のテストよりはるかに高いことを証明している。
現在.この病気の早期診断は.画像診断（X線CT.MRIを含む）.核医学検査.FEBなどで行うことができますが.その中でもやはりX線診断が重要な位置を占めています。 X線写真でAVNFHが疑われる場合は.CTまたはMRIを選択的に実施する。 CTフィルムでは.肥厚した骨梁.腫瘤や歪み.大きな網目.空胞症状の存在.また異なるビューで大腿骨頭と同心の「bilateral sign」の存在は.AVNFHの早期診断につながる。
MRIで関節腔内の浸出液や骨髄水腫の存在を考慮し.必要に応じて追加検査を行う必要があります。 状態によっては.核医学検査やFEBなどの他の検査が指示されることもあります。
3.早期治療
これ以上の壊死を防ぐために局所の血液循環を改善・回復させること.大腿骨頭の崩壊を防ぐために新しい骨の再生を促すこと.関節の機能を改善・回復させるために機能的な運動を強化することを目的としています。 治療方法は大きく分けて.保存的治療と外科的治療に分けられる。 初期のAVNFH患者の治療は.医師と患者の特定の状況によって決定されるべきです：まず.AVNFHの原因を取り除くか.アルコールとホルモン剤の断薬.血糖値のコントロール.いくつかの原疾患の積極的治療などの可能な要因を取り除く必要があります。 さらに.早期治療には.患者さんの希望を考慮する必要があります。 患者さんの希望は.ご家族によって.また患者さんの社会的な状況によって様々です。
患者さんの希望に応じて.柔軟に治療法を選択することが大切です。 手術以外の治療法としては.体重をかけない安静療法.電気刺激療法.薬物療法などがあります。 薬物療法には.血管拡張薬.抗凝固薬.脂質低下薬.漢方薬などがあり.いずれも有効性が確認されています。
早期治療のためには.定期的な見直しが重要です。 この病気には特別な治療法がなく.その期間も様々です。 したがって.臨床現場では.治療中および治療後のフォローアップを強化する必要があります。 治療中に臨床症状が消失しても骨壊死が止まったわけではないこと.臨床観察では臨床症状の重さが骨壊死の重さを表すわけではないこと.臨床的には臨床症状が改善しても骨壊死が悪化している患者もいることから.治療中・治療後も3ヶ月に一度は見直すことが非常に重要であることです。
適切な治療を行わなければ.4年以内に80％以上の患者さんが大腿骨頭の崩壊と変形を起こし.股関節全置換術が必要となります。 したがって.大腿骨頭壊死症の治療の目的は.早期診断に基づく適切な治療を行うことにより.大腿骨頭の崩壊・変形を防止または遅延させ.人工関節置換術の時期を延期することである。
4.障がいの早期予防
従来の考え方では.大腿骨頭が倒れるのを防ぐために.ベッドで安静にし.下肢を牽引し.松葉杖の助けを借りて体重の負担を避けるというものでしたが.臨床経験により.有効な治療手段に基づいて早期に機能訓練を行い.体重をかけることが股関節の機能回復に有効であることが証明されています。 また.長期間の安静により.患肢の骨が廃用性骨粗鬆症になりやすく.わずかな体重負荷で大腿骨頭がつぶれやすく.長期間の安静により血液循環や組織代謝が滞り.壊死した骨の修復に適さない。
骨壊死の患者さんは.股関節に高い圧力がかかるため.長時間立ったり歩いたりしてはいけませんが.正しい運動は骨壊死の再生と修復を促進し.股関節の機能を向上させ.筋肉の痙攣を緩和して痛みを軽減することに資するので.リラックスできる屋外活動も行う必要があります。 大腿骨頭壊死症の患者さんは松葉杖を.両側性大腿骨頭壊死症の患者さんは二重松葉杖を使用してください。
両側大腿骨頭壊死症の患者は.二重松葉杖を使用して歩く必要があります。 状態が許し.体調が良ければ.毎日自転車や三輪車で屋外活動を主張することができます。 大腿骨頭壊死後は股関節の動きが制限され.骨がもろくなり反応性が低下するため.骨折が起こりやすいので.骨折を防ぐために活動中の転倒を防止します。
大腿骨頭壊死症の患者さんは.ベッド上で簡単な機能訓練を行うことで.大腿骨頭の血行を良くし.股関節や大腿部の痙性筋を緩和して.筋痙攣による痛みを軽減させることができます。 大腿骨頭壊死症患者に対する運動は.ベッドに寝て足を上げて自転車運動をする.両手で膝関節下部を持ち股関節を最大限に曲げるなど.無理のない範囲で行うことが望ましいが.過度の負担とならないよう.できる限り耐えられるようにする。
腸大腿靭帯の拘縮や痙攣の場合は.患者を平らに寝かせるか.股関節を高くして寝かせます。
恥骨結合の痙攣や拘縮のある患者さんは.両下肢をまっすぐにして横になり.患肢の股関節と膝を曲げ.健側の膝関節の上に足関節を乗せて（ちょうど「4」テストのように）股関節伸展機能を強化し.練習してください。
坐骨大腿靭帯の痙縮や拘縮に対しては.つま先を内側に向けながら足を広げ.「八」の字を描くようにしてスクワット運動を行う「エイト」練習.歩行時には逆「チャップリン歩法」の練習を行う。 チャップリン・ストライド」は.坐骨大腿靭帯を鍛えるのに効果的なエクササイズです。
機能的な運動は.患者さんの具体的な状態に応じて.能動的な運動を原則とし.受動的な運動で補いながら.重点的に.徐々に強度を上げていく必要があります。
”日光浴 “は皮膚や体内でのビタミンDの合成を促進し.ビタミンDは体内でのカルシウムやリンの吸収を促進し.骨中のカルシウムやリン成分の損失を抑えることができるので.大腿骨頭の骨量の維持や壊死した骨の再生・修復を促進するために有効です。