大腿骨頭が虚血すると骨細胞が壊死することを大腿骨頭虚血性壊死といい.無菌状態で起こることから大腿骨頭無菌性壊死とも呼ばれ.これらを総称して大腿骨頭壊死と呼んでいます。 股関節は体の中でも大きな関節で.活動量も多いため外傷を受けやすく.大腿骨頭虚血壊死が起こると.体にかかる圧力や体重によって大腿骨頭がつぶれて変形し.股関節の動きが制限され.さまざまな不具合が生じます。
I. 大腿骨頭壊死につながりやすい要因は何ですか？
トラウマ 外部からの衝撃による大腿骨頸部骨折.股関節脱臼.股関節捻挫.挫傷など。
2.アルコールを大量に飲む。 長期の大量飲酒により体内にアルコールが蓄積されると.血中脂質が増加し.血液粘度が上昇して血流が遅くなるため.血液凝固の変化や血管の閉塞が起こり.局所への血液供給が不十分になって大腿骨頭への栄養供給が妨げられ.大腿骨頭壊死を引き起こします。
(iii) 副腎グルココルチコイドの多量または長期間の使用など。
(iv) 慢性的な累積歪み傷害。
骨代謝の障害
(6)股関節手術後の二次壊死。
(vii) 骨粗鬆症。
(viii) 骨構造の変化による血管の圧迫による血流障害（股関節形成不全など）。
(9) また.小児の骨壊死もあり.原因は不明ですが.一般に4歳から10歳の間に発症し.骨端の壊死を起こし.特発性骨壊死とも呼ばれます。
次に.大腿骨頭壊死症はどのようにすれば早期に診断できるのでしょうか。
大腿骨頭壊死症の治療効果は.病変の重症度.発見の早さ・遅さ.病変の長さと大きな関係があり.病変の発見が早いほど.病変が軽いほど治療効果は高く.大腿骨頭壊死症は早期に診断・治療することが望まれます。 大腿骨頭の早期診断は.以下の原則に従うべきである。
20 歳から 50 歳の成人で.鼠径部または股関節の痛みが大腿部に放散し（または片膝の活動後に股関節痛）.徐々に増悪し.夜間に著しい痛みがあり.一般薬で効果がなく.外傷やアルコール依存などの大腿骨頭壊死を引き起こす誘因や病歴がある場合は.まず本疾患を検討する必要があります。
腰痛のある患者さんには.定期的に股関節の機能を確認し.外転・内転に制限がある場合は.本疾患を疑います。
大腿骨頚部骨折の場合.受傷後3～5年まで経過観察を行い.大腿骨頚部の高さの減少.大腿骨頭の嚢胞性変性.臨床症状などが認められる場合は.本疾患を考慮する必要があります。
異常がない場合は.厳重に観察するか.さらにCT.MRI.ECT.骨内圧測定.動脈造影などの検査を実施する必要があります。
大腿骨頭壊死の病期分類
ステージ1：股関節の痛みが進行し.軽度の活動制限を伴う。 X線やCTでの変化は明らかでないか.点状の密度変化があり.MRIやアイソトープスキャンで検出されることがある。
ステージ2：股関節の痛みが主体で.外転・内旋の制限が軽度。レントゲンやCTでは大腿骨頭や関節腔の形状に変化はなく.軟骨の下に嚢胞状の変化を確認することができます。
ステージ3：股関節や膝関節の痛みの増加.体重負荷耐久力の低下.跛行が見られる。X線やCTフィルムでは.骨梁の骨折や骨皮質の不連続性.密度の不均一性などが見られる。大腿骨頭はすでに骨折しているが.その形状にはほとんど変化が見られない。
ステージ4：股関節の運動制限.重症の場合は歩行困難.作業能力の低下.レントゲンやCTフィルムで大腿骨頭の隙間変化や股関節の変形を伴うもの。
4.大腿骨頭壊死症に対する一般的な臨床治療法
1.非外科的治療
体重負荷の回避：部分的な体重負荷.非体重負荷を含め.できるだけ車での歩行は.骨折前の大腿骨頭壊死.すなわちステージ1およびステージ2に限ります。
薬物療法：大腿骨頭が潰れたり変形していない初期の段階では.薬物療法で治療や痛みを和らげることができますが.大腿骨頭が嚢胞性変化を起こし.潰れや変形を形成した場合には.薬物療法は行えなくなります。 大腿骨頭壊死症が治るという広告が多いですが.大腿骨頭壊死症は経過が長いので.大きな病院で治療を受けた方が良いし.時期によって使う薬も違うので.処方箋で治療を選択する患者さんは注意した方が良いと思います。
その他の治療法：電気刺激療法.瀉血療法.高気圧酸素療法などがあるが.効果は不明である。
2.外科的治療
中心減圧：骨盤内圧を下げ.大腿骨頭内の血流を増加させることができる。
骨切り術：大腿骨頭の体重を支える主な部分を変えるもので.主にステージ2.3の患者さんや病変が小さい患者さんに適しています。
(iii) 骨切り術：壊死した大腿骨頭の修復を促進し.ステージ2.ステージ3の初期患者.および中心減圧術が失敗した患者に使用することができる。
血液供給機能付き骨移植片：大腿骨頭への血液供給を増加させ.骨癒合を促進する。
インターベンション治療：大腿骨頭への血液供給を改善する。
(6) 人工股関節置換術：ステージ3やステージ4の進行した患者さんには.人工股関節全置換術が最適な選択となります。
V. なぜ.大腿骨頭壊死の初期段階は誤診されやすく.見逃されやすいのでしょうか？
患者さんの初期の臨床症状は非典型的で.他の整形外科疾患の症状と似ています。慎重な検査なしにレントゲンを撮ってもどこに病変があるのかわかりにくいため.しばしば誤診され見逃されることがあるのです。 大腿骨頭壊死は.腰椎椎間板ヘルニア.リウマチ.強直性脊椎炎.軟部組織損傷等と誤診されやすい。
大腿骨頭壊死症の患者さんは.治療の過程でどのようなことに気をつければよいのでしょうか？
大腿骨頭壊死の最大の特徴は.自覚症状の重さと大腿骨頭壊死の程度が比例しないため.患者は中途半端ではなく.断続的ではなく.治療経過を遵守する必要性に特に注意する必要があります。
(ii) 大腿骨頭壊死症に対する他の特定の薬剤や治療手段の誤用がないこと。
副腎皮質刺激ホルモン剤等.本剤の効果に影響を及ぼす薬剤は使用しないこと。
禁酒.禁煙を心がける。
体重の負担を最小限にし.車での歩行や必要であれば松葉杖を使用する。
治療段階に応じた機能訓練を実施する。
大腿骨頭壊死症の患者さんは.天候の変化に対してどのように身を守るのでしょうか？
大腿骨頭壊死症の患者様の多くは.気候が変わると病状が悪化し.股関節痛に悩まされますが.その主な原因は.湿度と寒さの2つです。 湿度は.臀部や下肢の皮膚の呼吸代謝の機能不全を引き起こし.局所組織への血流を低下させ.微小血管の鬱血.うっ血.滲出液の増加を引き起こし.患者の症状を悪化させることがあります。 したがって.湿度の高い環境では.患者さんは適切な活動を行うことに加えて.職場や生活環境を乾燥した状態に保ち.症状の悪化を防ぐ必要があります。
寒さは主に臀部や下肢の血管を収縮させ.うっ血.虚血.浮腫などの血液循環障害を引き起こし.患者の状態を悪化させる。 したがって.患者は寒い場所で長時間座ったり寝たりせず.冬はより多くの活動や保温に気を配る必要がある。
大腿骨頭壊死症の患者はベッドで安静にすべきなのか？
大腿骨頭壊死症で体重をかけられないということは.ベッドで安静にしていなければならないと思っている患者さんが多いようです。 大腿骨頭壊死の形成は.局所的な虚血の様々な理由によって引き起こされます。 壊死形成後は.痛みなどの理由で活動が制限され.筋収縮の低下や関節運動の障害などの一連の変化が生じます。 その上.さらに活動が低下するため.やがて局所の血行障害につながり.壊死が進行していくという悪循環に陥ってしまう。
病後の不摂生という考え方は間違っているようです。 活動的になることで.血行が良くなり.合併症の予防や大腿骨頭の修復がしやすくなるのです。 しかし.機能的な活動は.体重をかけないことを前提に.放射の程度が大きすぎず.力が激しすぎず.一つ一つの動作が軽くて痛くなければ.半分の努力で倍の結果が得られるはずである。
大腿骨頭壊死の患者さんは.なぜ体重負荷を減らすべきなのでしょうか？
大腿骨頭壊死症の治療において.体重負荷の回避や軽減が重要である理由は3つあります。
大腿骨頭頸部の海綿体は.耐張性海綿体.耐圧性海綿体.転子間海綿体.二次海綿体から構成され.機械的強度を保っている。 大腿骨頭壊死後.海綿体は萎縮.破砕.消失し.大腿骨頭は断片化し.崩壊.変形した状態になります。 体重の負担を避けてこそ.骨軟骨の海綿体の再建と修復のための条件が整い.大腿骨頭がつぶれたり.さらにつぶれたりすることなく.完全な形を保つことができるのです。
大腿骨頭の骨軟骨の弾力性が抵抗のクッションとなり.関節間の潤滑性を維持している。ステージ3以上の患者では.骨軟骨は壊死して消失しており.体重の負担を避けることで初めて大腿骨頭と寛骨臼の摩擦が減少し.骨軟骨の修復に寄与する。
(3) 頭部壊死の主な病態は.静脈うっ滞と骨内圧の上昇であり.体重負荷の軽減は静脈うっ滞の軽減.骨内圧・関節腔圧の低下.骨修復の促進をもたらすと考えられる。
なぜ.治療中に痛みが少ない人と多い人がいるのですか？
大腿骨頭壊死症患者に対して系統的な治療を行った結果.ほとんどの患者は臨床症状や徴候が改善しましたが.一部の患者は股関節の痛みの増加を訴え.治療に対する自信を失っていましたが.X線検査では改善が見られました。 実は.股関節の痛みは.正確には症状の悪化を示すものではなく.骨の修復過程で起こることもあるのです。 壊死した骨は関節表面近くで吸収され.酵素やタンパク質の分解物を生成します。 これらの毒素が関節腔に入り.滑膜を刺激することで激しい痛みを引き起こします。 死んだ骨が吸収されれば.痛みは軽減され.消えていきます。
大腿骨頭壊死症の患者さんが気をつけるべきことは何ですか？
股関節の圧力が高くなるため.大腿骨頭壊死症の患者さんは.長時間立ったり歩いたりしない方がよいでしょう。 しかし.リラックスできる屋外での活動も大切です。 正しい運動は.大腿骨頭壊死症の再生・修復を促すのに有効だからです。 股関節の機能を高め.筋肉のけいれんを和らげ.痛みを軽減させます。
大腿骨頭壊死症の患者は松葉杖を.両側性大腿骨頭壊死症の患者は二重松葉杖を使用して歩行すること。 体の状態が良好であれば.自転車や三輪車に乗り.毎日の屋外活動に密着することができます。 “太陽 “は.皮膚や体のビタミンDで合成することができるので.ビタミンDは.カルシウム.リンの体の吸収を促進することができ.カルシウム.骨のリン成分の損失を低減し.大腿骨頭の骨の量を維持するために.再生と壊死の骨の修復を促進する偉大である。 大腿骨頭の骨量を維持し.壊死した骨の再生・修復を促進するために有効です。 ただし.大腿骨頭壊死により股関節の動きが制限され.骨がもろくなっているため.反応能力が低下し.骨折しやすいので.活動中の転倒や骨折に注意が必要です。
大腿骨頭壊死症の患者さんは.ベッドで簡単な機能運動をすることができます。簡単な機能運動は.股関節の動きを良くして股関節の可動域を広げるだけでなく.大腿骨頭への圧力を減らし.大腿骨頭の血行を良くし.股関節や大腿部の痙攣した筋肉を緩和するので筋痙攣による痛みを減らし.股関節周囲の無菌性炎症の吸収を促進し周囲の癒着を解放するからです。
大腿骨頭壊死症の患者さんへの運動は.あまり激しい運動は難しく.無理のない範囲で行うことが大切です。 例えば.ベッドに寝て.足を上げて自転車運動をしたり.両手で膝関節の下部を持ち.膝関節を曲げたり.股関節を最大範囲まで曲げたりすることである。 ただし.過度なものであってはならず.可能な限り許容される範囲内とします。
12.大腿骨頭壊死症の患者さんへの松葉杖の使用について教えてください。
松葉杖を使用した部分的な体重負荷は.症状を軽減し.大腿骨頭の構造的損傷を遅らせるための最良の方法です。 治療中は定期的にレントゲン撮影を行い.病気が治るまでは体重の負担をかけないようにします。
(1) 松葉杖は下肢の負担軽減に有効であり.原則二本松葉杖とする。 松葉杖は上肢と手で操作する。 適切な高さは.足の裏から脇の下までが身長より40cm低く.足の外側の小指の前15cmから立ったときに脇の下から十字指2～3本の高さになるように設定する。
(2)松葉杖をついての歩行は
二点歩行：右足と左松葉杖.左松葉杖と右足が交互に歩きます。
三点歩行：松葉杖2本と患足が三点歩行し.健足が単独歩行します。
4点歩行：足と松葉杖で交互に歩く。
13.大腿骨頭壊死の患者さんは.どのように考え方を調整すればよいのでしょうか？
大腿骨頭壊死が発生すると.医療関係者全体が治療の難しさを感じ.総合病院では人工大腿骨頭の交換を提唱する。患者が保存療法を選択した場合.効果は非常に異なり.病気のために一日中.体が荒廃しているように。 さらに深刻なのは.患者さんの心理的負担で.長い間心配や不安を抱えていると.睡眠に影響が出て.健康状態が低下し.その結果.大腿骨頭壊死の症状や徴候がますます深刻になるという悪循環に陥ってしまうのです。
したがって.大腿骨頭壊死症と診断された患者さんは.過度に神経質にならず.現実を直視し.まずはこの分野の一般知識をある程度増やし.大腿骨頭壊死症の原因や治療法を予備的に理解し.手術か保存療法かをまず決めるべきであると考えています。 つまり.医学の絶え間ない発展により.治療方法と効果はますます良くなっていきます。 患者さんは.同じ種類の患者さんともっとコミュニケーションをとり.積極的に自分の考え方を調整し.楽観的になり.体力を高めることが.治療効果の向上に非常に良い役割を果たすのです。