脊髄損傷の診断とリハビリテーション。
脊髄損傷とは.様々な原因により脊髄の構造および機能が損傷し.損傷レベル以下の脊髄神経機能（運動機能.感覚機能.括約筋機能.植物機能）が損なわれることをいいます。 脊髄損傷は.程度の差こそあれ.四肢麻痺や半身不随になることが多く.重大な障害となる外傷である。 第二次世界大戦以前は.脊髄損傷者の80％が併発症により3年以内に死亡していた。 第一次世界大戦で米軍の脊髄損傷者が20年後に生存していた例は1例しかない。 第二次世界大戦後のリハビリテーション医学の急速な発展.特にSCIセンターの設立は.SCI患者の予後を大きく改善した。 先進国では.受傷後短期間で死亡する一部の患者を除き.80％のSCI患者が職業訓練を経て仕事や社会生活に復帰することができる。 また.家族のもとに戻り.結婚や出産をすることもできます。 現在.SCIは治癒不可能であり.正式なリハビリテーションがSCIの有効な治療法である。 リハビリテーションを通じて.SCI患者は残存機能を十分に活用し.潜在的な機能を最大限に発達させ.様々な合併症を予防し.障害発生率を大幅に減少させ.生活の質を向上させることができます。 包括的かつ体系的なリハビリテーション治療を早期に実施することで.入院期間を大幅に短縮し.医療費を削減し.患者さんの早期家族・社会復帰を促進することが.これまでの研究により明らかになっています。
I. 病因
1.外傷性脊髄損傷（SCI）。
先進国では.外傷性SCIの発生率は.人口100万人あたり年間20～60例である。 中国では.全国の発症率に関する正確な統計はありません。 北京における5年間（1982~1986年）のレトロスペクティブ調査の結果.発症率は人口100万人あたり6.7人と先進国よりかなり低いが.近年は増加傾向にあることがわかった。 調査によると.2002年の北京におけるSCIの発生率は60/100万人で.最も多い負傷原因は高所からの落下.次いで交通事故.重量物による負傷となっています[2]。 また.唐山地震などの自然災害でも多くのSCI患者が発生し.汶川地震の生存者の中にもSCI患者群がいたそうです。
外傷性脊髄損傷の具体的な原因を理解することは.脊髄損傷の発生を予防または軽減するための適切な措置を講じるために重要である。 例えば.高所作業時の安全ベルトの着用.自動車運転時の安全ベルトの着用.飲酒運転の禁止.自動車の衝突防止システムの適用.緊急事態に対応するための避難訓練などは.SCIの予防に大きな意義があります。
2.非外傷性脊髄損傷。
(1)発生学的な病因
脊髄血管奇形.先天性側弯症.二分脊椎.脊椎辷り症などです。
(2)後天的な病因
主に感染症（脊椎結核.脊椎敗血症.横紋筋炎など）.脊髄腫瘍.脊椎変性疾患.代謝性疾患.医原性疾患など。
II. 臨床症状
脊髄には重要な神経伝導束が非常に少ない断面で通っているため.損傷後は損傷レベル以下の運動.感覚.反射.自律神経機能に障害が生じ.損傷部位により一般的に四肢麻痺.対麻痺の臨床分類がある。
1.四肢麻痺。
四肢麻痺とは.椎弓管内の頚髄神経の損傷をいい.椎弓管外からの腕の末梢神経の損傷は除きます。 手足や体幹の麻痺.排尿・排便障害など.さまざまな症状で現れます。
2.半身不随。
対麻痺とは.脊髄の胸髄.腰髄.仙髄のいずれかの髄管内（頚髄を除く）の損傷である。 上肢は侵されないが.損傷した部位により体幹や下肢の麻痺の程度が異なり.排尿・排便障害も見られる。
3.コンプリケーション
SCIは.多臓器・多系統の機能障害や.褥瘡.尿路感染.痙性.骨粗鬆症.異所性骨化.下肢深部静脈血栓症.立位低血圧.対麻痺性神経痛.自律神経過敏などの様々な合併症を引き起こす。SCI合併症により入院期間の長期化.医療費増大.リハビリ治療効果に影響があり.重度の場合は死に至る可能性があります。 2003年と1988年の調査では.唐山地震のSCI患者の死因は一貫して尿毒症が第1位であったことが示されている。 正しいリハビリテーション治療とリハビリテーションケアは.SCI合併症の予防と治療に大きな役割を果たし.SCI合併症の予防と治療は.SCIリハビリテーションの重要な部分である。
III.リハビリテーション評価
リハビリテーション評価は.リハビリテーション治療の基礎となるものです。 リハビリテーション評価は.臨床医学における病気の診断と似ていますが.病気の性質や種類を判断するのではなく.機能障害の性質や程度を判断するものです。 リハビリテーション評価は.リハビリテーション科の医師が行い.PT療法士.OT療法士.文化理学療法士.整形外科技師.リハビリテーション看護師.心理療法士.ソーシャルワーカーなどの専門家が参加し.必要に応じて患者や家族にも参加してもらうことがあります。 リハビリテーションの評価は.一般的に初期評価（入院後1週間）.中期評価（治療後1ヶ月）.最終評価（退院1週間前）に分けられます。 リハビリテーション評価には.主に以下の要素が含まれます。
1.分類と診断
SCIの診断は.脊髄損傷における神経機能分類の国際基準（以下.ASIA基準）に基づき.以下の5つの観点で行われます。
(1) 官能評価点。
ASIA規格に基づき.胴体の両側28カ所の主要な感覚点のピン刺し感覚と軽いタッチ感覚を調べました。 絆創膏.傷.ドレッシング.切断などの理由で主要な感覚点を検査できない場合は.同じ推奨皮膚区分内の任意の点を代替点として使用することができます。 このことは.代替の検査ポイントを選択する際に特に留意する必要がある。 推奨される感覚検査の実際的な手順は.鋭敏感覚と鈍感感覚の両方が正常になったと患者が報告するまで.損傷の疑いがある部位から始まり.皮膚区分ごとに頭側に進む.鋭敏感覚と鈍感感覚の検査を行うことです。 そして.損傷部位の主要な感覚点を注意深く調べ.鋭い/鈍い.軽い触覚の等級付けを記録します。 各キーセンシングポイントを検査した後.以下の採点定義に従ってスコアを記録する。 スコアは224点満点で224点です。
0 ：欠席
1 : 障害（より重い.より軽い.その他異なる）がある。
2：通常
NTは確認できません
注：ピン刺し感覚のチェックツールとして.標準的な安全針を使用する。 使用前に開封し.まっすぐにしてください。 先端の尖った部分は鋭い感覚を.鈍い部分は鈍い感覚を確認するために使用します。 鈍い方と尖った方で交互に患者の頬に触れ.患者が正常な身体感覚である鋭い感覚と鈍い感覚の区別がつくことを確認する。 検査中に目を閉じたり.視界が遮られたりする。 推測の確率が0.05以下になるように.正確さの基準として.疑わしい症例では10回に8回は正しく検査することが重要です。ライトタッチの検査器具は.綿球や綿棒の先を伸ばして作った先の尖った綿束を使います。 検査は.綿の束を皮膚の上に優しく.しかし素早く走らせ.皮膚に1cm以上触れないようにして行われます。 指の先.何かの物体.安全ピンの鈍端など.別の器具を使うこともできるが.その場合は具体的に示さなければならない[5]。 手首と足首は.必要に応じて関節の運動感覚と深部圧覚の検査に選択することができる。 関節運動覚の所見は.欠如.障害.正常.チェック不能に.深部圧覚の所見は.存在.不在に等級付けされます。
(2)モータースコア
体幹の左右にある主要10筋の筋力を.ASIA規格に基づき調べた。 筋力は.伝統的な6段階のフリーハンド筋力テストによって等級付けされます。 モータースコアの算出には.上記の運動検査スケールに従って.左右の主要10筋を0～5のスケールで評価します。 通常.各主要筋を5点.両手足それぞれ50点.四肢の合計100点で採点します。
注：脊髄損傷患者.特に急性期（脊椎の適切な制動が必要な時期）には.仰臥位で診察を行うこと。 仰臥位は急性期からその後のすべての段階での検査が可能であるため.ASIA標準リファレンスマニュアルでは.期間間の転帰を比較しやすくするために.患者のすべての運動機能検査を仰臥位で行うことを推奨しています。 痛み.姿勢.筋緊張の上昇.廃用などの阻害要因が筋力を低下させるため.検査者は.筋力が5級以下の筋肉で.無傷の神経支配がある可能性の高い筋肉を識別するように注意する必要があります。 これらの因子が存在し.筋力の標準的な測定ができない場合.その筋は検査不能（NT）とマークされるべきである。 しかし.上記の要因が被検者筋の収縮に影響を与えず.上記の要因を除外すれば筋力は正常になると検者が確信した場合.筋力は5級に分類されるはずです[5]。
(3)神経面の決定。
神経面は.神経レベルとも呼ばれ.感覚と運動機能の両方が正常である脊髄の最下部分である。 ASIA基準では.神経面の判定は.キーセンサリーポイントとキー筋の検査に基づき.両側の感覚・運動機能により判定されます。 単一神経面とは.両側対称で運動面と感覚面が同じである場合の面をいう。
感覚面とは.左右のピンクリックや軽いタッチの機能が正常な脊髄の最下部.またはその次の面で感覚異常を示す部位のことである。 感覚面を決定するためには.セグメントC2から検査を開始し.ピンクリック感覚またはライトタッチの面が2点以下になるまで続けなければならない。 左右の感覚面が同じとは限らないため.別々に評価する必要がある
運動面は.正常な運動機能または完全な脊髄神経支配を有する最下位の脊髄分節と定義される。 運動面を決定するためには.その運動面を代表する主要筋が3級以上の強度を有していなければ完全に支配されているとはいえず.その上のセグメントによって支配されている主要筋は5級の強度を有していなければならない。
C1-C4.T2-L1.S2-S3など一部の脊髄面では.対応する筋セグメントの強度をフリーハンド検査で得ることができず.運動面と感覚面が同じであると仮定するしかない。 つまり.セグメントの感覚機能が正常であれば.運動機能も正常であり.その逆もまた然りである。
(4)傷の程度とバンドの部分的な保存状態。
ASIAの基準では.完全損傷とは仙骨最下部（S4-S5）の感覚・運動機能が完全に失われることと定義されています。
不完全損傷とは.仙骨部（S4-5）の感覚および/または運動機能が保たれていることをいう。 仙骨感覚には.肛門粘膜皮膚接合部の感覚と.肛門深部の感覚が含まれる。 仙骨部の運動機能の検査とは.肛門指圧による外肛門括約筋の随意的な収縮機能が保たれているかどうかを判断することである。
部分保存帯は.完全脊髄損傷患者にのみ適応され. 神経面下に部分的な神経支配がある皮膚分節または筋 分節を指す。 感覚・運動機能が部分的に残っているセグメントの範囲を部分保存帯と呼び.左右の感覚・運動機能に応じて分けて記録する。 感覚または運動機能を保持している最下部のセグメントで.感覚または運動部分保存域の範囲を定義する。 部分保存帯を記録する場合は.左右を別々に記述すること。
(5) ASIAの残存障害等級。
このグレーディングはフランケルグレーディングに由来しています。
以下は.ASIAの残留性障害分類に特有のものです。
A：完全な障害で.S4-S5セグメントの感覚・運動機能は保たれていない。
B: 不完全性障害。 S4-S5セグメントを含む神経面以下では.感覚機能は保たれているが.運動機能はない。
C: 不完全性障害。 神経面下の運動機能が保たれており.神経面下の主要筋の半分以上が筋力3級未満であること。
D: 不完全性障害。 神経面より下の運動機能が保たれており.神経面より下の主要筋の半分以上がグレード3以上の筋力を有していること。
E：ノーマル。 感覚・運動機能が正常であること。
注：CまたはDと判定された場合は.不完全な障害.すなわちS4-S5セグメントで感覚または運動機能が保たれていることを意味します。 グレードEは.脊髄損傷の既往があり.追跡調査時に正常な機能まで回復している患者にのみ適応されます。 初診時に神経の損傷がない場合は適用されません。
2.背骨の安定性
脊椎の安定性の判断にはある程度の臨床経験が必要であり.通常.患者の年齢.骨折期間.骨折の種類.転位や再置換の有無.内固定位置の良し悪しなど.様々な要因を考慮する必要があります。必要に応じて専門医に相談する必要があります。 カラーやベスト型サポーターなどの脊椎外部固定装具は.受傷後間もない患者さんで.脊椎の安定性が悪いものの.二次手術の必要がない場合に使用することができます。
3.ADLアセスメント。
SCI患者の日常生活動作（ADL）の評価には.Barthel Indexと機能的自立度測定法（FIM）が一般的に用いられている。 FIMは.訓練中のADLの小さいながらも重要な改善を反映することができるため.四肢麻痺の患者さんに推奨されています。
4.脊髄損傷リハビリテーションの目標予測
地域社会での機能的な歩行は.以下の基準を満たした場合に達成されたとみなされます。
1日中装具を装着し.我慢できること。
(ii) 約900mの連続歩行が可能であること。
階段の昇り降りができる。
また.②以外が達成できれば.速度・持久力の基準は満たさないが.在宅で機能的な歩行が可能であると分類することができる。 上記の地域歩行機能基準（①～④）のいずれにも該当しないが.膝足首装具（KAFO）や松葉杖を使用して短時間歩行が可能な方を治療用歩行器と呼び.この治療用歩行器を使用することで.地域歩行機能基準（①～④）を満たすことができます。 実用的ではありませんが.治療用ウォーキングには.心理的サポート.褥瘡のできにくさ.骨粗しょう症の予防.血液循環の改善.下肢の深部静脈血栓症の予防.排尿・排便の促進などの治療効果があり.その価値は明らかです。
5.合併症
SCIの様々な合併症はリハビリテーション治療の効果に影響を与える可能性があり.その管理は関連するコンテンツで詳しく説明されています。 痙性の管理には特に注意が必要である。 痙性は.患者さんに良い影響も悪い影響も与えます。 適度な痙性は筋萎縮の発生を遅らせ.筋萎縮がなければ褥瘡の発生を抑えることができます。また.痙性は深部静脈血栓症の形成を抑えることができ.適切な指導と訓練により痙性を利用して移動動作を行う患者もいます。 しかし.過度の痙性は関節可動域を著しく制限し.痛みや関節拘縮を引き起こし.着脱や靴・靴下の着用.移乗などの日常生活動作に重大な支障をきたす可能性があります。 したがって.重度の痙性は治療する必要があります[7]。
6.脊髄損傷リハビリテーションの有効性の評価
IV. リハビリテーション治療
1.理学療法
寝たきり期（急性不安定症）：脊椎骨折部位の制動と保護に注意する。 主にベッドサイドでの関節運動訓練.筋力強化訓練.呼吸機能訓練.膀胱機能訓練.寝返り訓練など。 姿勢の低下を防ぐために.患者のベッドの頭部を徐々に高くすることができる。 頭部挙上角度は15°～30°から始め.患者さんの適応度に合わせて.徐々に体位の傾きを60°.最終的には90°まで上げていきます。 重度の姿勢低血圧がある場合は.下肢や腹腔内の血液プーリングを軽減するために.下肢弾性包帯やラップバンドを追加することがあります。 これをもとに.腹筋トレーニングを開始します。
病床外活動期（車いす期）：座位バランス訓練.車いす移動訓練.車いすの石縁での上り下り訓練.車いすと地面の移動訓練.サポーターや二本松葉杖での階段上り下りなどを徐々に実施することができます。
2.作業療法
寝たきりの段階では.SCI患者に対するOT療法の内容は.基本的にPT療法と同じである。 車いす期では.四肢麻痺の患者様の多くは手の握力がないため.自助具（ユニバーサルカフ）を使って食事動作を行う必要があります。 この自助具は.歯磨きや筆記.キー入力などにも使用することができます。 ただし.これを行うには.少なくとも肘関節の屈曲が必要です。 頸部5の患者さんは補助具を使って自分で食事ができ.頸部6.7の患者さんは訓練して自分で食事ができるようになります。 ボウルや皿などのトレーニング器具は.滑り止めや食べこぼし防止の機能が付いた特別なものを使用する。 患者様の経済状況に応じて.ヘッドコントロール.アゴコントロール.ハンドコントロール.エアーコントロールを備えた環境制御装置（ECU）を使用し.照明やカーテンのオン・オフ.テレビの視聴.電話の発信など.患者様のQOL（生活の質）を向上させることができます。 下半身不随の方は.上肢が正常に機能するため.食事や身だしなみも自立して行うことができます。 排泄.着替え.ズボンの着脱.お風呂に入る.家事.買い物に出かけるなどのトレーニングが中心です。 将来的には.条件が整えば.首から下の脊髄損傷者でも.車の操作系に適切な改良を加えれば.車の運転訓練ができるようになる可能性があるのです。
3.性的リハビリテーション療法。
女性のSCI患者の場合.損傷は性機能にほとんど影響を与えず.通常の妊娠・出産が可能です。 男性SCI患者も.補助具を使えば結婚生活を送ることができます（詳しくは関連コンテンツをご覧ください）。 現在.男女の脊髄損傷者が人工授精法により正常な胎児を妊娠・出産した前例があります。
4.文化療法.理学療法
車椅子バスケットボール.テニス.ビリヤード.卓球.弓矢.槍投げ.フェンシング.車椅子レース.水泳など.SCI患者の能力範囲内のレクリエーションやスポーツ活動をいくつか選び.一方で機能を回復させ.他方で楽しませるように訓練します。 スポーツや文化的な活動の利点は.患者の運動器系の活動を活発にして.機能や体力を向上させ.持久力を高めること.心理的には.患者の自信や自尊心を高めることである。 さらに.文化・スポーツ活動への参加は.障害から目をそらすことができ.多くの文化・スポーツ活動が健常者と一緒にできることと合わせて.社会復帰や積極的な社会参加に有益であると考えられます。 したがって.SCIのリハビリテーションでは.文化・スポーツ活動を積極的に行う必要がある。
5.心理的な治療
脊髄損傷者の心理的反応：損傷時から通常.ショック.否認.不安.抑うつを経て.適応期を認める。
受傷当初は.突然の災害のため.患者は戸惑いを感じ.病気や外傷による障害に気づかず.この時の反応は遅く.心理的反応ショック期に属します。 この時期を過ぎると.患者は障害を理解できず.その発症と深刻さを信じず.自分は治ると思い込んでしまうことが多い。 時間が経つにつれて.患者は次第に障害が避けられないことを悟り.内なる不満や苦痛を外に発散するようになり.暴力的になる。 この時期を過ぎると.徐々に自分の障害の現実を認め.それを受け入れることで.周囲の人や物事に対してより正しく接することができるようになります。 訓練担当者や看護師は.各段階の基本的な特徴を理解し.心理士と協力して率先して訓練に取り組み.認知療法.行動療法.支持的精神療法を取り入れ.患者が一日も早く認知・適応の時期に入ることができるようにする。
6.漢方治療。
また.不完全麻痺の筋力回復のための鍼治療.膀胱機能の改善.スムーズで流暢な排便のための漢方薬など.漢方治療もSCIリハビリテーションに役立っています。
V. 住宅のバリアフリー化
PTや0Tの治療により.SCI患者は一定の日常生活能力を獲得し.家族への復帰や社会復帰のための必要条件を整えた。しかし.これらの患者が本当に家族や社会に復帰するためには.環境の整備という別の重要な条件もあるのである。 さらに重要なこととして.SCI患者には.外出時に邪魔にならない通路が必要であるという前提条件が存在する。 環境改変とは.環境に適切な調整を加えることで.生活.学習.仕事の面で障害者のニーズに合わせて環境を整えることです。 アクセシブルな環境を整え.それによって生じる障壁を取り除くことで.障がい者の社会参加のための基本的な条件を整えることを目的としています。
環境整備の基本条件：建物の入り口には段差のないスロープを設置し.その傾斜は1/12以下であること.ドアのクリア通路の幅は0.8m以上であること.部屋は滑らかでバリアフリーであること.キッチンの位置と勝手口の幅は車椅子のアクセスに合わせること.コンロの高さは.車椅子に座っていても鍋底がよく見えるよう調節し.それで初めて患者が揚げ物を終わらせることができること トイレは手すり付き便座を設置し.ドアの仕切りは外開きまたはスライド式にして.車椅子でも内部空間が利用できるようにすること。
先進国では.SCI患者の退院前にソーシャルワーカーが関連部署と連携して住宅アクセス問題を解決し.PTや0Tが具体的な技術指導を担当する。 この分野は.中国でもまだ初期段階です。
VI. 職業訓練
SCI患者はほとんどが若年層であり.労働と雇用は彼らの基本的な要求と権利である[8]。 計画的なリハビリテーションを受けたSCI患者さんは.自分のことは自分でできるようになりますし.身体の状態に合った職業訓練を受ける機会があれば.自分のできる仕事に就いて社会に貢献することも十分に可能です。 職業訓練は.専門家による職業能力評価を受けてから行われ.その結果によって.特別な訓練を受けずに元の職業に復帰できる患者もいれば.新しい職業に就くための訓練や福祉工場での雇用を受けることができる患者もいる[9]。 最近制定・改正された障害者保護法第33条では.国が障害者雇用の比例制を実施することが規定されています[10]。 この規定の実施は.SCI患者の職業訓練と雇用のための非常に強力な条件を作り出し.SCI患者の社会復帰のための法的保証となるものである。