近年.高齢化に伴い.頚椎症などの脊髄圧迫性疾患が増加し.また.交通.工業.建設業の継続的な発展に伴い.交通事故.転倒.転落による脊髄損傷が多発しており.脊髄損傷とその二次被害は患者.家族.社会に大きな負担を与えています。 本稿では.脊髄損傷の診断と管理について概説する。
I. 病因と病態
病理学的変化は4つのレベルに分けられる。
(1) 脊髄切断.重度の脊椎骨折脱臼.火器脊柱管貫通損傷.鋭い力による損傷裂傷などで見られる。
(2) 完全脊髄損傷：そのほとんどは最初の6～8時間以内 に治療される。脊髄の中心部は出血と浮腫があるが.まだ 壊死しておらず.周囲の白質はまだ無傷である場合 である。 完全な脊髄損傷では.水腫.微小循環障害.フリーラジカル.神経伝達物質の変化などの二次的損傷が.脊髄が壊死に陥るまで進行する。 早期治療により.二次障害の進行を抑制し.ある程度の回復につなげることができる可能性があります。
(3) 不完全性脊髄損傷 組織学的には脊髄中心部の出血や水腫も伴うが.二次損 傷の程度は軽く.非進行性で可逆的自己回復を示すが.灰白質 に壊死や軟化の病巣を認めることがあるので.完全回復は望 めない。 特に重度の不完全麻痺では.二次的な傷害の治療の方が有益です。
(4) 脊髄の軽微な損傷は.臨床的には脊髄震盪と呼ばれ.組織学的に小局所出血と灰白質の神経変性として見られるが.壊死巣を形成せず.組織学的異常を残さずに自然に完全に回復することがある。
椎体骨折亜脱臼による脊髄損傷（挫滅）のほか.病的な原因として
(1) 脊髄の圧迫損傷.例えば.骨折の塊又は脱臼が継続して脊髄を圧迫しているもの。
(脊髄の虚血性損傷.例えば.脊髄損傷により前部脊髄動脈.後部脊髄動脈又は根動脈が損傷された場合。 脊髄に供給している動脈が血栓化したり.血栓が上下に広がって脊髄の複数区間に虚血性障害を引き起こし.回復が困難になることがあります。 また.脊椎損傷後.特に脊髄損傷が発生している場合は.脊椎の安定性が失われており.応急処置や移動の過程で.脊椎の不安定性が脊髄損傷を悪化させ.不完全な脊髄損傷を完全麻痺（完全麻痺）に悪化させる場合があります。
臨床検査
脊髄損傷患者の臨床検査は以下の通り。
神経学的検査：感覚（麻痺）面.麻痺筋（筋群別）.会陰部感覚.肛門括約筋の収縮の有無など。 完全麻痺か不完全麻痺かは.会陰部の感覚の有無と括約筋の随意収縮の有無で判断し.不完全麻痺はFrankelで等級分けすることが可能である。 麻痺のレベルは.感覚障害（感覚低下.感覚喪失）のレベルに基づいており.運動レベルは.ほとんどの筋肉または筋肉群が2つ以上の神経根によって支配されているため.3級の強さの筋肉または筋肉群の損傷のレベルに基づいています。 神経根の一部分の損傷であれば.筋肉はその上位神経根の1つだけが神経支配しています。 受傷後と治療後の神経学的な比較を容易にするため.感覚（触覚.痛覚）を正常（2点）.減弱または障害（1点）.欠如（0点）に分類し.スコアリングシステムを使用することが推奨されています。
イメージング
(1) X線写真は.最も基本的な検査方法であり.脊髄損傷の種類を判断するための信頼できる基礎となるものである。 バースト骨折の場合。
(2）CTは.骨折塊によって侵された脊柱管の範囲を明確に示すことができ.脊髄圧迫の推定や外科的減圧アクセスの基準として利用することができます。
(3）磁気共鳴画像（MRI）は.脊髄を圧迫する椎間板ヘルニア.後縦靭帯.靭帯フラバン損傷と出血.脊椎の骨折転位などを示し.脊髄損傷について最も直接的で貴重な情報を提供する。 脊髄では.急性脊髄損傷は.出血性（損傷部位の信号が低く.その周囲は高信号）.浮腫性（損傷部位の信号が高い）.混合型（低信号と高信号の混合）に分類され.浮腫性の方が予後が良いとされています。 脊髄損傷後期では.T1強調MRIが主に参照される。 脊髄信号は正常だが圧迫があるものは不完全麻痺とされ.減圧するとよく回復する。混合信号（不均一）と髄内嚢胞があるものは不完全麻痺の場合が多く.前者は減圧するとさらに回復するが.後者は回復しないことが多い。
誘発電位：脊髄損傷の程度を知る上で貴重な資料となる。 完全脊髄損傷では.体性感覚誘発電位（SEP）は誘発されない （97.8%）が.不完全脊髄損傷ではSEPは潜時の延長と振幅 の減少を示す。 急性脊髄損傷では.損傷後12時間でSEPが誘発されないと完全麻痺となるが.SEPが誘発できる人は予後が良い。
(1) 頚髄損傷では.C4面完全損傷では正中神経.尺骨神経.橈骨神経のSEPは惹起されない。 正中神経のSEPは半数以上が正常で.すべての中枢性脊髄損傷のSEPが引き出されるが.尺骨神経は重篤な障害を受ける。
(2）胸腰部（T12-L1）では.脊髄と腰仙神経根が混在しており.脊髄.円錐体.神経根の損傷程度が一定しないことが多い。 脊髄と神経根がともに完全に損傷している場合は.大腿神経.脛骨神経.腓骨神経のSEPを引き出すことができず.脊髄と神経根がともに不完全に損傷している場合は.3神経のSEPは引き出すことができるが異常となり.脊髄が完全に損傷し腰部神経根が不完全な場合は.脛骨・腓骨神経のSEPは消失するが大腿神経のSEPは引き出すことができるが異常を示し.臨床診断と予後の参考となることが示された。
脊髄損傷のほとんどの場合.感覚障害と運動障害は同 じであり.SEPは脊髄損傷の程度を表すことができ る。 MEPはSEPより高速です。
診断と分類
. 完全脊髄損傷。
. 不完全な脊髄損傷
. 中枢性脊髄損傷：不完全な感覚喪失.上肢が下肢より障害される。
. 前部脊髄損傷：表在感覚の喪失.固有感覚を有する.程度の差はあるが運動麻痺がある。
. Brown-Sequard：受傷側の運動障害.反対側の感覚障害。
. コーン損傷：会陰部鞍部の感覚障害と排便機能障害。
. 馬尾損傷：L2以下の損傷.下肢の感覚・運動障害.排便機能障害。
. 非放射線性骨折脱臼脊髄損傷：損傷なしの脊椎と脊髄損傷の脊椎のX線検査。 頚椎の非骨折性脱臼損傷は.高齢者に多く.ほとんどが後方伸展損傷ですが.小児にもみられ.不完全四肢麻痺が多いですが.完全麻痺の場合もあります。 MRIでは.椎間板ヘルニア.前後の軟部組織の損傷.出血.脊髄の異常信号が確認できます。
. 上行性脊髄虚血性障害または脊髄梗塞：下部胸椎および胸腰部の損傷で.脊髄の血管の塞栓による脊髄の虚血壊死を伴い.胸椎中部または頸部まで上行性に広がるもの。 呼吸中枢の麻痺により死亡することがある。 脊髄の虚血性壊死のため下肢が弛緩している。
非外科的治療
脊髄損傷の病態にもよるが.治療は早ければ早いほどよい。
. 高用量メチルプレドニゾロン（MP）：30mg/Kg体重を15分かけて静脈内投与し.その後5.4mg/Kg/hrを45分かけて23時間かけて投与する。 適応症：受傷後8時間以内の.より重度の不全麻痺.四肢麻痺.非横転型全身麻痺に用いるが.8時間を超える全身麻痺は.脊髄の二次損傷が激しく.中心壊死が起こり.白質出血が乏しいため.用いない。
. 高気圧酸素（HBO）療法：重度の不全麻痺や非横転型全麻痺に対して.患者の全身状態が許す限り.受傷後6～8時間以内に.6時間ごとに1回.24時間以内に連続して3回.HBO療法により脊髄の損傷部位の低酸素状態を改善させることができます。
. 脱水と利尿剤：高張力脱水と利尿剤の使用は.尿量を増やし.脊髄損傷後の組織の細胞外液から過剰な水分を除去することができる。 脊髄水腫が治まるまで3～4週間かかるが.脱水剤を長期間投与すると.水と電気のバランスが崩れることがある。 これらの薬剤は選択的に使用することができますが.すべてを使用する必要はありません。 各薬剤の使用方法は.タキヒヨー20mgを1日1～2回.筋肉内又は静脈内に注射する。 20％マンニトール又は25％ソルビトールを250～500ml.1回/6h静脈内に注射し.症状により数日間繰り返す。 ヒトアルブミン10～20gの点滴で.長期間繰り返し使用することができます。 ヒトアルブミンは.脊髄浮腫を大幅に軽減するだけでなく.栄養を補うことができ.脊髄損傷後に電解質障害などの一般的な合併症を引き起こしたり悪化させることがなく.脊髄損傷に好ましい脱水剤である。
. 神経成長因子（NGF）：軸索の再生を促進し.神経細胞を保護する役割を持つ。 神経線維の再生を促進するため.神経線維の変性が終了し再生が始まる受傷後2週目から使用する必要がある。 MRIの脊髄信号が良好な重度の不全麻痺または完全麻痺に適応されます。
. 頚椎損傷.頚椎骨折.骨折脱臼は.外科的な再ポジショニングや除圧が必要な関節シナプス連動以外は.頭蓋牽引やハロフレーム固定で対応可能です。
V. 外科的治療
これには.脊椎損傷や脊髄減圧術が含まれます。
(i) 脊椎損傷
圧縮骨折.破裂骨折.骨折の脱臼のリセット。
脊椎を安定させるための骨移植による内部固定と癒合
(b) 脊髄減圧術
脊髄が圧迫されている急性の脊髄損傷は.できるだけ早く減圧する必要があります。 脊髄が圧迫されている時間が長いほど.脊髄の回復が制限されるからです。 手術のタイミングとしては.受傷後3日以内が最適です。 この最適な時間が失われた場合.手術は受傷後7日目に行う必要があります。 なぜなら.頚椎損傷後3～7日は体のストレス反応が最も強い時期であり.合併症や死亡率が高く.頚椎外傷の手術には危険な時期であるからです。 しかし.必ずしもそうではなく.呼吸機能.水分・電解質.心臓や腎臓などの主要臓器の機能が整っていれば.早期に手術で減圧し.頚椎の安定性を再建すれば.脊髄機能の回復に有利な条件を作り出すことができます。
頚髄損傷
後方減圧：中高年の頚髄損傷者では.脊柱管狭窄症を伴う頚髄変性基があることが多く.外傷により頚髄損傷を受けると.脊髄を損傷するだけでなく.脊髄浮腫や相対狭窄により脊柱管が圧迫されることもあります。 この場合.複数の椎骨セグメントが含まれることが多く.MRIでは複数の脊髄セグメントの前方および後方の圧迫.前方および後方のクモ膜下腔の消失.高信号脊髄水腫が確認されます。 このような場合.早期の後方除圧が必要です。
脊髄の前方減圧術：脊髄を圧迫している椎間板ヘルニアに対しては.前方減圧術により硬膜を露出させ.両側の椎間板ヘルニアを除去する必要があります。
胸椎・胸腰椎の減圧術
脊髄の減圧は.椎体板の骨折の場合.椎体板が亜脱臼して脊髄を圧迫する場合を除き.通常前方である。
減圧には3つの選択肢があります。
(1) 椎弓切除と片側の弓を通る後方正中アプローチで.椎体後縁の切除.すなわち脊髄の前方除圧を行うものです。
(2) 胸部または後腹膜前方除圧による外側前方アプローチ。
(3) 胸部または腹膜外前方除圧による側方前方アプローチ。
腰部脊柱管減圧術
腰部脊柱管は大きく.硬膜内馬尾をやや片側に寄せることができるため.椎弓切除術後の前方除圧に後正中法を選択することができ.後方内固定も容易に行うことができます。
脊髄損傷のリハビリを始めるのに最適な時期はいつですか？
脊髄損傷のリハビリは.早い段階から始める必要があります。 手術が必要なものと.保存的治療（手術をしない）を行うものとがあります。 リハビリテーションは.状態が安定し.他の併発症がなければ.すぐに開始する必要があります。 もちろん.初期の活動はあまり大掛かりなものであってはならず.手術の結果に支障をきたすようなものであってはなりません。 関節の可動性を正常に保つために.1日2～3回.各関節を1分以内で動かすことを主眼に置いてください。 また.医師の許可と看護師の指導のもと.体位変換.すなわち褥瘡予防のための定期的な寝返り.通常2時間に1回.骨の突出部（肩甲骨.かかと.背中.仙骨.両手足など）に柔らかいクッションを入れる.尿や便のスムーズな排出に注意.体温変化に注意.患者の慰めに注意.患者の心理改善.時間の異常変化を医師・看護師に連絡.食事・栄養に注意.定期的に水分補給をする。 栄養価の高い食事と定期的な水分補給が必要です。 早期リハビリがうまくいけば.将来的に本格的なリハビリを行うための良い土台を作ることができるのです。 脊髄損傷に対する主なリハビリテーション方法
理学療法：関節の動きの改善や全身の残存筋力の強化.バランス・協調運動.体位変換・移動（横臥から座位.寝返り.ベッドから車椅子.車椅子からトイレへの移動など）に焦点を当て.水治療法.光治療.バイオフィードバックを用いてリハビリを促進するもの。
作業療法：日常生活動作（着替え.食事.生活.歩行などの基本的なスキル）.職業的労働動作.工芸的労働動作（編み物など）に焦点を当て.退院後の個人.家族.社会.労働の必要性に適応できるようにするもの。 また.家庭生活における動作がスムーズに行えるよう.簡単な補助具を提供する作業班もあります。
心理的治療：心理的変化の各段階（否認.怒り.抑うつ.適応を求める自立の各段階への反発など）に応じた心理的治療計画を作成し.個別に.グループ.家族.行動など様々な方法で実施します。
リハビリテーション作業：立ち上がりや歩行の練習に必要なサポートをオーダーメイドしたり.歩行補助具などの特殊な道具を提供して.機能的な不足を補うことができます。
臨床リハビリテーション：看護ケアや薬物療法による様々な併存疾患の予防.および症状の軽減や機能回復を促す治療的な臨床管理。
漢方リハビリテーション：中国伝統医学を用い.鍼灸.マッサージ.電気鍼.漢方薬のイオン導入などを行い.回復を促す。
栄養療法：リハビリ訓練に必要な合理的なレシピを開発し.栄養の充実を図る。