胸腰椎脊髄損傷の基本概念 胸腰椎は一般的に胸椎11-12から腰椎1-2までを指し.脊髄損傷の部分は胸腰椎脊髄損傷と呼ばれる。 一.胸腰椎の解剖学的特徴 1.可動性が比較的小さい。 逆に腰椎は可動性がよく.可動域が大きく.屈曲・伸展.側屈・回旋が可能である。 2.胸腰椎は.よりアクティブな腰椎の変換ポイントに.より固定胸椎であり.腰椎の突出変換ポイントに胸椎の突出であり.同じまた.腰椎の滑膜関節に胸椎の滑膜関節の表面変換場所です。 実験的研究によると.関節突起の関節が冠状面から矢状面に変化するとき.回転荷重によって容易に損傷されるため.胸腰椎セグメントは胸椎と腰椎の損傷の発生率が最も高い。 3.胸腰部脊柱管と脊髄の有効間隙は比較的狭く.胸腰部脊髄損傷は脊髄圧迫を引き起こしやすい。 4.胸腰髄と馬尾は脊髄の混合部分であり.脊髄が完全に損傷しても回復しないが.神経根の損傷はある程度回復する可能性がある。 第二に.胸腰部脊髄損傷の原因胸腰部脊髄損傷は一般的な脊髄損傷であり.その原因は多いが.主な原因は次の通りである：1.大部分は間接的な暴力によるものである。 高いところから落下し.足と腰が地面につくと.胴体が前方に激しく曲げられ.屈曲型の暴力が生じます。重いものが背中.肩.同じ胸腰椎にぶつかると.屈曲型の損傷が最も一般的なので.屈曲型の損傷は.突然の屈曲に起因することもあります。 また.伸展型の損傷も少なくなく.患者が高所から落下し.背骨が過剰に伸展する障害物によって背中の途中から.伸展型の損傷になりますが.非常にまれです。 2.直接的な暴力による胸腰椎損傷はまれで.例えば労働災害や交通事故が直接胸腰部を直撃したり.銃創によるものです。 3.急激な筋収縮による横突起骨折や棘突起剥離骨折などの筋緊張。 4.病的骨折.つまり.脊髄の元の腫瘍や他の骨の病気.その固さが弱く.わずかな外力が骨折を引き起こす可能性があります。 胸腰椎脊髄損傷の分類 胸腰椎は人体の中心的な柱であり.胸腰椎椎体接合部は活動性が高く.最も傷害を受けやすい部分である。 したがって.胸腰椎の損傷後.その安定性を維持するかどうかを検討し.合理的かつ効果的な治療を選択するための基礎を提供する必要があります。 胸腰椎脊髄損傷の分類は文献に多数報告されており.いずれも適切な治療法の選択と予後の推定を目的としている。 したがって.どのような分類であっても.臨床的.病理学的.損傷機序に基づいて分類されるべきであり.現在.多くの分類が存在するが.いずれもまだ完全なものではないと言える。 神経損傷を伴わない不安定骨折の治療 不安定骨折とは.骨折部位の安定化因子が著しく破壊された骨折であり.完全な固定がなければ変位が生じやすく.脊柱の変形を悪化させたり.脊髄や馬尾に二次的な損傷を与える可能性がある。 しかし.文献によると.不安定胸腰髄損傷に対する治療法はまだ異なっている。 (i) 保存的アプローチ 体位変換を行い.装具や石膏ベストで固定する。 利点は手術の痛みを避けることができることですが.欠点は治療期間が長いこと.石膏ベストを3～4ヶ月固定しなければならないこと.体位変換が満足にできない場合があること.脊椎の変形が残存する可能性があること.脊髄や馬尾に損傷を与える可能性があることです。 (ii)外科的治療 1953年.Holdsworthは.すべての不安定骨折は.早期に切開して整復し.蝶形骨板で内固定し.早期に正常な生理構造を回復させ.脊髄や馬尾の損傷や脊柱変形を予防し.また.さまざまな合併症のケアと予防を容易にし.一般に3ヶ月の仰臥位でリハビリを開始できると提唱した。1974年.Lewisは.麻痺を伴う不安定胸腰椎を治療し.保存的治療が満足のいくものではないことを明らかにした。 1974年.Lewisは不安定胸腰椎骨折と対麻痺の治療を行い.保存的治療と切開による縮小・内固定治療の両群の神経回復に有意差はなく.保存的治療群のみ晩期腰痛の発生率が高いことを明らかにした。1980年.Davisは神経損傷を伴う胸腰椎骨折に対する保存的治療の有効性を総括し.閉鎖整復日後に脊柱変形の悪化はあるものの.神経の損傷は悪化せず.切開整復に比べ手術合併症や手術リスクがないという利点があることを明らかにした。 切開と比較すると.手術合併症や手術リスクがないという利点があるが.入院期間が長くなる。 近年.ほとんどの学者は.早期の起床や活動という要求を満たすのに十分な脊椎の安定性を確保し.神経学的機能の早期回復を促進し.合併症を減らすために.強固な内固定術の使用を提唱している。Denisは.神経学的損傷のない破裂骨折に対して.いわゆる「晩期不安定性」による二次的な脊髄や馬尾の損傷を防ぐために.予防的な内固定術と固定術の使用を提唱している。 ドゥニは.いわゆる「晩期不安定症」と呼ばれる.二次的な脊髄・馬尾損傷や脊柱変形を伴う一連の症候群を予防するために.神経損傷のない破裂骨折の予防的内固定・固定術を提唱した。 科学の発展に伴い.内固定術の技術や器具は著しく改善され.ほとんどの学者や医師は.切開内固定術が胸腰椎不安定骨折の治療法として合理的かつ効果的な方法であると考えている。 脊髄・馬尾損傷の治療法 胸腰椎骨折と脱臼に脊髄・馬尾損傷を合併した場合.神経機能が回復できるかどうかは.その時の損傷の程度に関係するだけでなく.圧迫が解除されないなど.継続的な圧迫による骨片の変位や椎間板の脱出によって脊髄・馬尾が影響を受けることも神経機能の回復に影響します。 したがって.脊髄の二次損傷を避けるため.早期の体位変換と固定が必要である。 （一般に脊椎外傷による脊髄・馬尾損傷は.脊椎の骨折や脱臼によるものが多い。 しかし.X線フィルムで骨折や脱臼の徴候が認められない脊髄損傷も少なからずあり.これは非骨折脱臼型脊髄損傷と呼ばれる。 これは.非骨折性脱臼型脊髄損傷と呼ばれ. 主に低年齢の小児にみられる。 小児は脊柱の弾力性が高いため.過度の牽引により.脊柱の骨折や脱臼を伴わずに脊髄が断裂することがある。 この種の損傷は.脊髄の安定性と脊髄機能のさら なる損傷を避けるため.除圧を行わず保存的に治療す べきである。 保存的治療には.脊髄の二次的損傷を予防または 軽減するために.懸命な安静.高用量ホルモン（メチ ルプレドニゾロン）ショック療法.脱水.高気圧酸素 療法などが含まれる。 明らかな骨折転位のある胸腰椎に対しては.かつて一部の学者が全身麻酔下で姿勢治療や強制下肢牽引を行い.椎骨をリセットしていたが.これは脊髄神経損傷を悪化させる危険性があり.リセットには時間がかかり.手間がかかり.効果がなく.失敗や変形の割合が高いため.現在では解消されている。 近年.手術技術と材料科学の発展に伴い.現在.ほとんどの学者が早期の手術治療を提唱しており.脊椎の安定性を維持するために強力な内固定を行い.患者ができるだけ早く起き上がり.動き回れるようにし.さらに他の総合的な治療で補うことで.患者の入院期間を短縮するだけでなく.患者の全身および神経機能の回復を促進している。 (ii)外科的治療 CT技術の発展に伴い.脊髄損傷の診断レベルは著しく向上した。 過去20年間.脊髄外科治療技術の進歩に伴い.急性胸腰部脊髄損傷の外科治療が再び注目されている。 早期に正しい外科治療を選択することで.解剖学的なリセットを達成し.脊柱管の正常な容積を回復し.脊柱の生理的な解剖学的構造と安定性を再建し.脊髄機能の回復を促進することができる。 外科治療の目的：(1)脊髄.円錐.馬尾を圧迫する骨折片.椎間板脱出.血栓を外科的に除去する。 (2)有害代謝物を除去する。(3)脊髄を探り.癒着を緩め.神経機能の回復を促進する。(4)脊柱の安定性を再構築する。(5)様々な合併症を予防する。 手術治療の適応：(1)急性胸腰部脊椎損傷で.不完全脊髄損傷；(2)保存的治療で麻痺症状が回復せず.徐々に悪化；(3)CTやMRIで椎体骨折片が椎管内に突出している.圧迫による椎間板ヘルニア.椎体板陥没骨折；(4)小関節隆起の連動；(5)X線フィルムで骨折片や異物が脊柱管内にある；(6)開放性脊髄損傷 (6)開放性脊髄損傷 (7)様々なタイプの不安定な新鮮または古い脊椎骨折。 手術アプローチの選択：胸腰髄損傷に脊髄損傷を合併した麻痺に対する有効な対策はない。 脊椎の安定性を維持するための十分な除圧は依然として良い治療法であるが.外科的アクセスの選択は学者の間で一貫していない。 ほとんどの学者は.胸腰部脊椎損傷の種類.セグメント.圧迫の方向に基づいて手術アクセスを選択すべきであると考えている。 前方除圧.側方前方除圧.層状除圧にはそれぞれ長所と短所がある。 それぞれの病変を一つの経路で解決することは難しい。 CTやMRIの断面像では.脊髄は硬膜の前面に近い。 胸腰椎損傷では.圧迫骨折であれ脱臼であれ.脊髄の圧迫は脊柱管の前方から来ることがほとんどであり.臨床治療では前方または側方前方除圧を重視すべきである。 脊髄背側からの圧迫の場合は.椎体の除圧が必要である。 過去20年間における対麻痺の治療における最大の進歩は.前方または側方前方除圧術の開発である。 椎体後縁の前方または後方にずれた骨折の除去には注意が必要である。 前方.前外側.後方からのアプローチは.それぞれ経験や状態に応じて選択すべきである。 一般的な原則は.脊髄損傷を悪化させることなく硬膜嚢の減圧を達成することである。