概要】 目的：脊髄損傷のない胸腰椎骨折に対する治療法の選択を探る。方法】2005年1月から2009年12月までに入院した胸腰椎骨折患者98例（脊髄損傷のない31例を含む）を分析した。 Denisの3コラム理論によると.前柱.中柱.後柱に脊椎損傷が集積した23症例は不安定症として.後方経椎体ペディクルネイルによる内固定を行った。 安定した8例は保存的治療を行った。 結果：3～24ヵ月の経過観察で.31例全例がX線検査で骨癒合し.釘やロッドの折れ.内固定のゆるみ.後弯変形はなかった。結論：ペディクルネイルを内固定した不安定な脊椎骨折に対しては.インプラント固定による脊椎の安定化.早期離床.リハビリテーションが有効である。 椎体圧迫が1/3未満の安定した脊椎骨折に対しては.枕と過伸展による保存的治療も適切な治療選択肢である。
【キーワード】胸腰椎;骨折;ペディクル;固定
脊髄損傷を伴う胸腰椎骨折-脱臼は臨床で多くみられ.重症例は生涯障害となるが.脊髄損傷を伴わない胸腰椎骨折の臨床治療については論争がある。 筆者らは.2005年1月から2009年12月まで.脊髄損傷のない胸腰椎骨折患者31例を入院させ.経過観察した結果.満足のいくものであったので.以下のように報告した：
I. 臨床データ
このグループでは.男性26例.女性5例の計31例で.年齢は25～65歳.平均年齢は42． 平均年齢42歳.受傷から受診までの時間：2～24時間18例.2日～1週間13例。 受傷原因：交通事故20例.高所からの転落8例.転倒3例。 受傷部位：T10 4例.T11 8例.T12-L1 11例.L2 5例.L3 3例。 他部位との複合骨折（肋骨1例.恥骨1例.脛骨腓骨骨折2例）は入院後に治療した。
骨折はDenis型[2]に分類され.椎体圧迫骨折23例.破裂骨折[1]8例.釘刺し25例.損傷椎体を挟んで上下の椎体に釘刺し6例であった。
入院後.全例にX線.CT.MRI検査を行ったが.椎管は開存しており.椎体を占める骨瘤はなく.椎間板の後方突出もなかった。 骨粗鬆症の画像所見を認めた症例は3例であった。
3～24ヵ月の経過観察では.31例ともX線検査で内固定のゆるみ.骨折の治癒.椎体の高さの低下はみられなかった。
2.治療法の選択
1.非手術的治療 安定骨折.圧迫＜1/3.関節突起の絞扼なし.神経損傷なし.骨粗鬆症の場合.腰背部クッションと枕による過伸展リセット法を採用し.3～5日後に腰背部筋機能5点運動.漢方薬.鎮痛.理学療法などの対症療法を行い.2～3ヵ月間は絶対安静とし.装具（または腰椎帯）を装着して離床した。
2.手術：1/3以上の椎体圧迫に椎体後縁の軽度の亜脱臼が合併している場合.椎体後縁に椎管を侵食する骨瘤がある場合.高齢で長期安静が適さない場合.手術の希望がある場合.椎体が不安定な場合は.後方経椎体関節内固定術を行う。
手術方法：
気管挿管による全身麻酔を満足させた後.患者は脊椎ステントの上に横たわり.術野の皮膚は日常的に消毒され.無菌タオルで覆われます。 損傷椎体の長さは上下2椎体の長さであり.皮膚.皮下.腰部深筋膜を切開し.傍脊柱仙骨筋と多裂筋を剥離し.充填により止血を行った。CアームX線装置で損傷椎体を確認し.椎体板堤と付属器堤のヘリングボーン堤頂点を選択し.釘を刺入した。 固定する椎骨の片側のヘリングボーン隆起に位置決め針を刺し.X線透視で針の方向と深さをペディクルに刺入した。 深さと方向は位置決めされた針によって調整された。
釘の長さは葉斌教授の計算式に従い.椎間関節突起から椎体前縁までの長さX0.83+3mmを測定し.椎体内の釘の長さが80%以上になるようにする。
ペディクルの矢状位置に応じて角度を調整し.末梢骨管に内蔵された釘を検出する（主に6〜8本）。 損傷椎体への釘打ちの条件：損傷椎体のペディクルが無傷で.椎体下部の終板の断裂がない場合.非爆発性椎体であれば損傷椎体への釘打ちが可能であり.60×35の短い釘が選択される。 釘の配置後.再び透視.胸腰椎の生理的湾曲に応じて適切なアーチルート釘の長さの釘の配置は.連結棒を形成し.連結棒の配置。 減圧の臨床的必要性に応じて.脊椎板を噛み切って脊髄と神経根を調査し.管内の骨量のリセットを行う。 切開部は大量のゲンタマイシン生理食塩水で洗浄して止血し.脊髄は人工硬膜で保護する。 陰圧ドレナージチューブを留置し.器具ガーゼの組数を数えて切開部を閉鎖した。 術後.患者は覚醒し.両下肢の活動は正常であったため.経過観察と治療のため病棟に戻された。 陰圧ドレナージチューブは術後48時間で抜去され.患者は2～3週間寝たきりで.腰カフを装着してベッドを降りた。
31例を3～24ヶ月.平均16ヶ月経過観察し.退院前.術後3ヶ月後.1～2年後のX線検査では.椎体高の低下はなく.生理的湾曲も良好で.内固定部の緩みもなく.CT検査では.元々椎管内に突出していたものがリセットされ.椎体骨折も治癒しており.釘の留置によるN根損傷例もなく.排尿・排便も正常であった。
このグループの手術時間は90～180分.平均120分.術中出血量は200～1500ml.平均650ml.損傷椎体の前縁高さは術前52.6％.術後3週間で98.3％.コブ角は術前平均23°.術後平均5°であった。
IV.考察
胸腰椎骨折は全身の骨折の3～5％を占め.臨床では比較的よくみられる骨折であり.どのように対処するのが正しいかについては議論がある。 かつては.神経症状のないものは非手術で.神経症状のあるものは除圧術で治療できると考えられていた。 現代医学と画像診断の発展により.脊椎損傷に対する人々の理解はより深まり.より理論的で体系的なものとなった。 受傷後に椎体が不安定になり.身長が5％以上低下した患者の中には.高齢になるにつれて元の骨折部位の痛み.後方凸変形.疲労感などの慢性外傷性脊髄症がみられるため.再び外科的整形外科手術や固定術を受ける人もいる。
国産のディック.RF.AFなどが80年代前半に臨床に導入され.主に損傷椎体の上下椎体にわたって.4本の釘と2本のロッドで固定します。 近い将来.高さを回復させるのに適している。 時間の経過とともに.多くの学者は4本の釘と2本のロッドの応力はほとんど釘と尾部の接合部に集中し.短いセグメントの4本の釘はせん断力を受けやすいと分析し.AFとRFは臨床で釘とロッドが折れる現象があると報告したことが文献に報告されている。 ある学者によると.損傷椎体の片側に完全なペディクルと下端板がある場合.損傷椎体に6-8本の釘と2本のロッドを用いて釘付け（60X35mm）を行うべきであり.これは損傷椎体の高さを回復し.脊椎を安定させることができ.せん断力を生じにくく.臨床観察を通じて4本の釘と2本のロッドよりも優れている。 私たちは長年にわたって.釘やロッドが折れたり.椎骨の高さが失われたり.術後のコブ角が変化したりする症例がないことを観察してきた。 術中の傷害の評価にもよりますが.
①インプラント固定.リセット固定の意識は成功の一部であり.重要なのは固定後の椎体節のインプラント固定です。 手術後.損傷した椎骨が卵の殻であれば.必然的に高さが失われるため.椎体の空の殻を埋めるために経椎間骨移植を行い.骨の粒子が脊柱管に漏れないという問題を解決し.永久的に癒合して安定させるべきである。
③背骨の暴力の程度によって.椎骨と椎骨の隣の靭帯や筋肉の間の小さな関節が骨折して.生体力学的な強度が低下して.術後五点腰椎と背筋の運動を使用する必要があります.方法：手術後1-2週間後.ベッドで直脚挙上運動.両下肢の筋力を強化し.血液の還流を促進するために.3-6週間後.伏臥位で下半身の腰椎と脚の延飛運動を行い.早期に釘の配置の緩みを防ぐ。 6週間後.ベッド上で腰背筋の5点運動を行う。 これは腰背筋の萎縮と筋力低下を防ぐための段階的な方法である。 胸腰椎骨折の術後回復の保証は.患者さんへの正しいトレーニングの術後指導です。