頸動脈内膜剥離術（CEA）と頸動脈ステント留置術（CAS）は.いずれも頸動脈狭窄症に対する有効な治療法である。 しかし.動脈硬化性疾患は.全身のほとんどの中・大動脈を侵す慢性進行性の多枝病であり.頸動脈と冠動脈はともに循環器系の中型筋萎縮動脈であり.冠動脈を侵した場合の頸動脈の動脈硬化性狭窄をいつ.どのように治療すべきかは.統一見解はないのが現状である。 本稿では，冠動脈狭窄症を合併した頸動脈の治療法について，近年の関連文献を参考にしながら，この合併症の管理について何らかの参考値を提供することを目的に，利用可能な治療法を検討した。
I. 有病率と現在の問題点
頸動脈と冠動脈の複合疾患は.ライフスタイルの変化や高齢化社会の割合の増加により.その発生率が増加しています。 両血管の同時病変の有病率は1.7～12％と推定され[1].HuhJ.らによると.冠動脈バイパス術（CABG）を要する患者の約8％が70％以上の複合頸動脈狭窄を有するとされています[2]。 一方.頸動脈狭窄症患者の最大66-77%は冠動脈疾患も併発している[3,4]。 冠動脈狭窄を伴う頸動脈の有病率は文献により異なるが.冠動脈狭窄の程度は頸動脈内膜肥厚.プラーク検出率.病変の性質と正の相関があり.冠動脈狭窄の程度が高くなると頸動脈アテローム性プラークの検出率が有意に増加することは確かであり[5].冠動脈硬化性病変の発生と一致することが示唆される。
循環器疾患は.人間の健康や生活の質に深刻な影響を与える代表的な疾患です。 冠動脈疾患を併発した頸動脈狭窄症患者に対して.どのように治療介入するかは.常に臨床家の課題であった。 頸動脈狭窄を直接管理した場合，患者は術後心筋梗塞のリスクが有意に増加する。しかし，頸動脈狭窄の程度はCABG後の脳卒中のリスクとも正の相関がある。 頸動脈狭窄（50％未満）がある場合.CABG後の脳卒中発症リスクは約2％.片側の頸動脈狭窄が50％以上の場合はリスクが2倍に.両側の頸動脈狭窄の場合はリスクが3倍に.さらに片側の頸動脈が閉塞した場合は12％にまで発症率が上昇します [6]． そのため.頸動脈と冠動脈の複合病変の治療方針を明らかにすることは.患者の術後合併症を減らすために特に重要である。
II.治療法の選択肢と影響因子
主な周術期合併症は.虚血性脳卒中.一過性脳虚血発作.心筋梗塞.死亡などです。 どのような治療法であっても.周術期の合併症の発生を抑え.患者さんの生存期間をできるだけ長くし.QOLを向上させることが第一の目標になります。 頸動脈狭窄症と冠動脈疾患を一緒に治療する場合.単一の疾患を治療する場合よりも合併症のリスクが著しく高くなるというのが大方の意見です。 現在の治療法には.頸動脈狭窄症と冠動脈狭窄症の同時または段階的管理があり.同時または段階的CEA-CABG.CABG-CEA.同時または段階的CAS-CABGに細分化され.さらに非体外式CABGも安全で有効な手法と考えられている。 しかし.CABG.CEA.CASに関する現在のガイドラインは.最も最適な治療戦略を示しているわけではありません[7-10]。
2.1.冠動脈バイパス術を伴う頸動脈内膜剥離術
CEAとCABGは同時に行うことも.CEAの後にCABGを行う2ステップ.またはその逆も可能です。 CABG単独に比べ.CEA-CABG同時は合併症のリスクが有意に高くなりますが[11].現在の手術ガイドラインでも.症候性頸動脈狭窄症や無症候性頸動脈狭窄率R80%でCABGも必要な方には.周術期合併症率（IIa/C）を減らすために段階別または同時CEAを推奨しています[7]。 しかし.血行再建の戦略は個別化されなければならないことに留意することが重要である[8]。
最近のMeta-analysisでは.53の論文（2000～2009年）で頸動脈および冠動脈のインターベンションが行われた合計41,901例を数え.同時および段階的CEA-CABGが最も用いられた治療戦略で.合計40,681例.そのうち同時CEA-CABGは34,555例.段階的CEA-CABGは1,000例となっています。 6126件。 この解析では.CEA-CABGを同時に行った場合と段階的に行った場合の死亡率はそれぞれ5.1％と6％であり.統計的に有意ではなかった。しかし.脳卒中発症率は前者が後者より有意に高かった（3.8％ vs. 0.2%）[12] 。 別の研究では.CEAとCABGを同時に行った場合.患者の死亡率は4.6％と最も高かったが.CEAとCABGを段階的に終了した場合.脳卒中と死亡の発生率は最も低かったが.心筋梗塞の発生率は6.5％と高いことが示された [13]． 一方.GiulioIlluminatietal [14]は.冠動脈狭窄を伴う片側無症状頸動脈狭窄症では.CABGの前または同時に行うCEAが術後脳卒中の予防に有効であると結論づけた。 A群では94名がCEA-CABGを同時または段階的に行い.B群では逆段階的手術を行った。A群では1名が術後心不全で死亡したが.術後90日以内に脳卒中は発生していない。 術後30日の脳卒中.心筋梗塞.死亡の発生率は.段階的手術.同時手術ともに約10.2～11.5％であった[13]。 したがって.同時または段階的なCEA-CABGは安全で効果的な治療戦略であり.合併症率の違いは患者を選択する基準の違いに起因すると考えられる。
また.冠動脈バイパス術を先に行い.その後に頸動脈内膜切除術を行う「リバースステージング」という方法もあります。 この方法は.周術期の心筋梗塞の発生率（0.9％）を著しく減少させるが.周術期の脳卒中の発生率（5.8％）を必然的に増加させる[13]。 このレジメンも有効であることを示した研究もあるが.CEAの遅延は患者の術後脳卒中発生率と正の相関があることから.ほとんどの学者はこれを支持していない[14]。 GiulioIlluminatietalの無作為化比較試験では.91名の患者さんに1～3ヶ月の間隔でreverse-stage CEA-CABGを行い.術後死亡は1名でしたが.CABG後90日目に同側虚血性脳卒中を計7件.うち3件はCABG後すぐに発症しており.CEA-CABGは有効であると判断しています。 CABGは安全で効果的な戦略ではありません。
2.2.冠動脈バイパス術を伴う頸動脈ステント留置術
近年.頸動脈ステント留置術（CAS）も.特に糖尿病.高血圧.不安定狭心症.末梢血管疾患.喫煙.高齢などの手術リスクの高い患者に対して安全で有効かつ低侵襲であり.段階的または同時のCEA-CABGよりも優れているとさえ言われており.冠状動脈の狭窄合併治療に広く使用されています[15]。 現在.最も一般的に用いられているレジメンは.CASの後に「二重抗血小板療法」を行い.その後.冠動脈インターベンションを行うというものです。 しかし.CASとCABGの間隔は1週間から2ヶ月と幅があり.Ziadaでは。
K.M.らによるstaged CAS-CABGとcombined CEA-CABGの比較検討では.CASとCABGの平均間隔は39日（±22日）であったが.VanderHeyden，Jらのstaged CAS-CABGの解析では平均間隔は22日であった［17］.また 「両試験とも，CAS施行前に全例にaspirinとclopidogrelを経口投与したが，Ziada,K.M.では，「dual antiplatelet therapy」の選択に異論があるようである。 一方.Ziada, K.M.はCAS後2〜3週間はdual antiを継続し.clopidogrelはCABG前にのみ中止すべきとし.VanderHeyden, J.はCABG前にすべての抗血小板剤を中止すべきと提言している。 抗血小板療法は周術期出血のリスクを高めるだけでなく.重症心筋梗塞（3%）を引き起こすため.このレジメンにおいてかけがえのない役割を担っている[12]。 現在の抗血小板療法の選択肢は議論の余地があるが.CAS-CABGは一部の患者にとって最適ではないにしても.安全で効果的な治療法である。 I. Velissaris [15] は.2003年から2008年にかけて.60％以上の症候性の頸動脈狭窄と70％以上の無症候性の頸動脈狭窄の患者計70人を回顧的に分析し.すべての患者が適切であり.その患者に治療を実施した。 その結果.対側の小さな梗塞が1つだけで.術後30日での死亡や心筋梗塞はなく.CAS-CABGが冠動脈狭窄を合併した頸動脈狭窄にも使用できることを強く証明することができました。
冠動脈疾患を合併した両側頸動脈狭窄症の治療は.複雑な問題であり.その解決に取り組む必要があります。 まず片側の頸動脈にCASを行い.その後に反対側のCEAやCABGを行う。 七戸ヘタル[18]によれば.両側頸動脈の高度狭窄に対してCEAとCASを施行した2例では.いずれも周術期の合併症はなかったとされている。 したがって.CEA.CAS.CABGの有機的な組み合わせは.冠動脈疾患を合併した複雑な頸動脈に対する貴重な選択肢である。
CASの副作用を軽減するためには.2つの重要なポイントに注意を払う必要がある。まず.CASはすべての重度の頸動脈狭窄症に適応されるわけではないこと。 第二に.脳保護デバイスの使用は.剥離した塞栓による脳血管梗塞の発生を効果的に減少させることができます。 また.頸動脈ステントのリリース後および拡張後に頸動脈洞を刺激し.低血圧が持続して冠状動脈の血液供給が不十分となり.冠状動脈ステント内に血栓を誘発することがあるため.CAS手術が患者の心機能に与える影響を十分に考慮する必要がある。 したがって.臨床医はCASステントの選択.拡張後の程度.術後低血圧の管理について十分に検討する必要がある。
2.3 頚動脈と冠動脈の複合ステント留置術
同時または段階的な経皮的頸動脈・冠動脈インターベンション（CAS-PCI）の可能性は.いくつかの論文で報告されているだけで.患者の選択は非常に慎重かつ厳密である。shawlFAetal[20]は.1996年に初めて頸動脈・冠動脈複合インターベンションを受けた患者5人を報告し.重篤で手術に適さない患者ではこの選択肢も考えられると結論付けている このオプションはさらに調査する必要があります。 他のレトロスペクティブな解析でも.CAS-PCIは患者の状態を適切に評価すれば.安全で効果的な治療手段であることが示されている[21-23]。 したがって，CAS-PCIは，手術が禁忌であるか，手術のリスクが高い場合にのみ検討されるべきであり，その安全性と長期的な有効性を広く調査する必要がある。
2.4 その他の影響要因
周術期の脳卒中発症率を高める頸動脈狭窄症の存在に加え.大動脈弓部の動脈硬化性塞栓症が非常に重要な別の影響因子であり.CEA.CAS.CABG自体が虚血性脳卒中や冠症候群の発症に寄与する可能性があると.専門家はますます指摘し始めています。 一つの手術方針が完璧ではなく.すべての問題を解決することはできないため.さらに細かい配慮が必要です。 外科医の経験不足や技術力不足で動脈硬化性プラークの塞栓が外れるという結果は考えられない。また.外科的操作による心房細動なども.臨床医としては避けなければならないことである。 また.体外循環の確立は.血行動態.血液凝固.心血管系の自己調節機能の障害を引き起こし.それが長く続くほど.術後合併症の可能性が高くなるため.条件が許せば.体外循環以外のCABGを行うことが最良の選択である [12,14,24]． 体外式でないCEA-CABGを同時に行った場合.脳卒中と死亡の確率はそれぞれ0.4％と2.3％に過ぎない[12]。 また.Ricotta, J.J.らは.患者自身の内在的要因も術後合併症の鍵になると指摘している[25]。 例えば.頸動脈や冠動脈の疾患の程度.心臓の駆出率.心筋梗塞や一過性脳虚血発作.脳卒中の既往.慢性閉塞性肺疾患.糖尿病.肝不全.腎不全の有無.さらには患者の年齢.性別.喫煙状況などによって.患者の予後に与える影響はさまざまです。 CEA単独CABGを受けた744例とCEA-CABGを受けた744例を.危険因子の違いを除外して比較した結果.脳卒中.心筋梗塞.死亡の割合はそれぞれ5.0％と5.1％.1％と0.54％.3％と4.4％となり.CEAは術後の各種合併症をさらに高めることはないことが指摘されている。
III.結論
結論として.頸動脈と冠動脈の狭窄の合併に対する治療戦略は完全ではないが.CAS-CABGはより合併症を減らし.患者の予後を改善し.CEA-CABGの代替となる可能性があると思われる。 しかし.CAS-CABGはまだ普及しておらず.明確な適応も提案されていないため.CASがCEAより優れているとする根拠は不十分であり.研究施設によって専門性のレベルが異なり.患者の登録基準も異なり.全く同じ結論には至らないことは言うまでもない。 このような状況では.決定的なガイドラインを処方することはおろか.様々な治療法を比較することも困難であり.この複雑な症状を管理するには.あらゆる要素を考慮し.患者さんにとって最も有益な治療法を選択する.個別化した治療が不可欠となります。 医学の発展と新しい技術の出現により.より多くのサンプルサイズを持つ多施設共同無作為化比較試験のみが.現在の治療戦略に対する説得力のある指導的な勧告を可能にし.我々を悩ませている周術期合併症の高率の問題を完全に解決することができるだろう。