I. 疾患の概要
閉塞性動脈硬化症は.動脈硬化病変が末梢動脈に及んで慢性閉塞を起こす疾患である。腹部大動脈下部の大・中サイズの動脈に多くみられます。動脈硬化性プラークの内出血や破裂により二次的に血栓が生じ.内腔の狭窄や閉塞が進行し.患肢の虚血などの臨床症状が現れることが特徴です。
本疾患は高齢者に多く.発症年齢は50～70歳が多く.女性よりも男性に多く.女性は8～10%に過ぎません。糖尿病患者では非糖尿病患者の11倍の頻度で発症し.発症年齢が早く.動脈の小口径や遠位部に影響を及ぼしやすいとされています。患者の約35%は高血圧を有している。
病因・病態
本疾患は全身性動脈硬化症の一部であり.その病因・病態は完全には解明されていない。多くの因子が関与しているが.脂質代謝異常.血行動態の変化.動脈壁の機能障害.凝固・線溶系の障害が重要な因子であることはよく知られている（「動脈硬化症」参照）。特定の血管領域における血流のストレス.緊張.圧力の変化が病態形成の基礎となる。
血管の枝や分岐部の対角線上にある乱流や渦流の持続的な圧力は.内皮細胞の損傷や増殖を引き起こすため.内頚動脈から総頚動脈の分岐部や腸骨動脈から大動脈の分岐部で分節性病変がしばしば見られる。立位では.下半身の血圧が高いため.上肢よりも下肢の病変が多くなると思われる。
閉塞性動脈硬化症は下腹部の大動脈.腸骨動脈.大腿動脈に多く.上肢の動脈には少なく.近位の鎖骨下動脈と尺骨動脈に時々見られます。高齢者や糖尿病の患者では.まず前脛骨動脈や後脛骨動脈などの細い動脈に病変が生じることがあります。病気の後半では.動脈はしばしば拡張し.硬くなり.筋が入り.不規則にねじれるようになります。
動脈壁の変化については.「動脈硬化」を参照してください。まれに.動脈が拡張して動脈瘤を形成することがあります。
患肢の虚血の程度は.動脈閉塞の部位.程度および範囲.閉塞が起こる速度.および側副血行路の確立による補償の程度によって異なる。腕の動脈閉塞では.頸部.肩甲帯.肘に豊富な側副枝網があるため.虚血症状を防ぐのに十分な場合がある。腕の症状は通常.大動脈弓に近い鎖骨下動脈と頭側上腕動脈の閉塞性病変によって引き起こされる。
75％未満の狭窄は通常.安静時には四肢の血流に影響を与えず.60％以上の狭窄は四肢の虚血が起こる前に運動時に発生する。患肢組織の虚血は.皮膚の萎縮と菲薄化.繊維性結合組織に置き換わった皮下脂肪の喪失.骨温存.筋萎縮.および虚血性神経炎に続いて起こる。壊疽は後に発症し.多くの場合.患肢の末端から始まり.足指に限定されたり.足や下腿に及ぶことがありますが.膝関節を越えることは稀です。糖尿病の患者さんは.壊疽や組織の感染を起こしやすいと言われています。
III. 症状
本疾患の症状は.主に動脈狭窄や閉塞による四肢の局所的な血液供給不足によるものです。初期の症状は.患肢の冷感.しびれ.間欠性跛行です。下腹部の大動脈や腸骨動脈に閉塞が起こると.歩行時に臀部や下肢全体に痛み.脱力感.痛み.血管由来のインポテンツが現れることがあり.下肢に症状が出る場合は大腿動脈やN動脈の閉塞.足や足の指に症状が出る場合は足首までの動脈の閉塞の可能性があります。上肢の動脈硬化は.上肢の間欠性跛行.耳鳴り.めまい.構音障害.複視.両側のかすみ目.片側または両側の感覚障害.さらに「脳血管障害」による失神などでも現れます。
進行すると虚血の程度が増し.下肢の持続的な安静時疼痛が生じ.しばしば四肢の挙上位で増悪し下垂位で緩和し.夜間に痛みが強くなる。患肢は.皮膚の蒼白.体温の低下.感覚の低下.皮膚の菲薄化.汗毛の消失.筋肉の萎縮.足の爪の肥厚と変形.骨のまばらさなどを認めます。その後.足の指や足裏.下肢に乾燥性壊疽や潰瘍ができることもあります。糖尿病の患者さんでは.湿性壊疽や二次感染を起こすことが多いです。
患肢の動脈の脈動は弱いか消失し.血圧は低下するか検出されない。上肢病変では.両腕の血圧差は2.67kPa（20mmHg）以上となることがある。患肢の動脈が部分的に閉塞している場合.狭窄した動脈領域で血管の収縮期吹き出し雑音が聴取され.これはしばしば内腔の70％以上の縮小を示す。まれに動脈瘤が検出されることがあり.その多くはN窩または鼠径靭帯下の大腿動脈である。
患肢の色調の変化.特に足趾は挙上すると青白く.下降すると紅紫色になり.微小循環レベルでの動脈虚血を示唆する。両肢の皮膚温度は異なり.患肢は冷たくなる。「鬱血膝サイン」と呼ばれる。表在性大腿動脈遠位部またはN動脈の近位・中位部が閉塞している場合.患側の膝は健側より温かく.両膝の温度差は2～5°Fにもなります。この徴候は.深大腿動脈からの人工関節周囲側副血行路の存在を示しています。
両下肢が同時に侵されることもあり.高血圧.糖尿病.あるいは脳.心臓.腎臓.腸間膜などの内臓の動脈硬化が臨床症状として現れることが多い。
IV. 臨床検査
(A) 一般検査 脂質・血糖測定.心電図.運動負荷試験など。
(B）歩行試験 跛行の症状が現れるまで.一定の速度で一定時間.その場で足踏みをしてもらいます。筋肉痛.疲労感.つっぱり感の場所と時間によって.病変の場所と重症度を初期に示すことができます。
(C）患肢挙上・落下試験 暖かい室内で.患肢を水平より1～2分間挙上し.足底の皮膚の色を観察する。健常者は足底がピンク色のままですが.患肢の側方循環が不十分な場合は足底が青白くなり.運動後に青白くなる場合は病変がそれほど深刻でないことを意味します。次に患肢を下垂させ.足背静脈の充血時間.足の発赤時間を観察する。健常者の場合.静脈の充満時間は20秒以下.発赤時間は10秒以下とされています。一般に.四肢の発赤時間が15秒以内に回復しない場合は中等度の虚血.30秒以内に回復しない場合は明らかな虚血.60秒以内に回復しない場合は重度の虚血と考えられている。
(iv）毛細血管充満時間 爪床や足指中足側（指掌側）の軟部組織を圧迫すると正常な場合はすぐに色が回復し.2秒以上回復する場合は虚血と判断すること。患肢の色調回復時間は著しく長くなる。
(E) 超音波による血管検査。
マノメトリー：足関節上腕血圧比が患肢で1未満.0.4未満は患肢の著しい虚血を示唆する。患肢の症状が典型的で.足の血圧が腕の血圧に近い場合.患肢の運動後に血圧を測定する必要がある。健常者では.運動後30秒程度は血圧がやや低下し.その後.運動前よりやや高いところまで上昇することがあります。しかし.動脈閉塞や狭窄のある人では.運動後に患肢の血圧が低下し.5分後には徐々に運動前の血圧にしか戻りません。足関節収縮期血圧が8kPa（60mmHg）以下であれば.著しく虚血していることを示唆し.4kPa（30mmHg）以下であれば.重症の虚血であり.患肢はすぐに安静痛と虚血性潰瘍または壊疽を発症することになります。
(ii) カラー超音波ドップラー検査：狭窄の程度やアテローム性プラークの病変状態を直接検出することができる。
(vi) インピーダンスボリューメトリックトレーシング この方法は.安静時疼痛肢と正常な間欠性跛行を識別するのに貴重である。特に.下肢の反応性うっ血時のピーク動脈血流量［ml/（s・100ml組織）］を測定すると.正常者では24.8±1.6.間欠性跛行者では10.5±1.3.安静時疼痛者では5.3±0.5であった。
(vii) 経皮的組織酸素濃度測定法（PtcO2） 局所的な酸素放出量を測定することにより.組織の血液灌流を把握する方法である。健常者のPtCO2値は8.07〜9.95kPa（60.7±7.48mmHg）で.立位で平均1.33kPa（10mmHg）上昇し.運動時にさらに0.53kPa（4mmHg）上昇し.10分後にゆっくりと低下して安静時に戻ります。間欠性跛行のある人の安静時のPtcO2値は正常値に近かったが.運動後には有意に低下した。安静時痛のある人の運動前のPtcO2は5.83-6.01kPa（4.38±4.52mmHg）しかなかった。
(H)X線検査
1. 患肢のプレーンフィルム検査では.動脈に不規則な石灰化斑を認めることがあり.閉塞性病変の部位を示唆することが多い。動脈にびまん性の均一な薄い石灰化層が見られたり.動脈の縁に歯状の石灰化影が見られる場合は.動脈の中層に石灰化があることが示唆されます。足首や足のレントゲン写真で骨鞘の有無を確認することができる。潰瘍や壊疽がある場合.骨萎縮.骨髄炎.関節破壊の有無を判断することができます。
2.動脈造影は.患肢の動脈の部位.範囲.閉塞の程度.側副血行路の確立を明らかにすることができる。
3.磁気共鳴装置は頸動脈の内膜プラークと腹腔内の大きな動脈枝を撮影することができ.特に巻き込まれた動脈瘤と移植血管の開存性を確認することができます。
V. 診断と鑑別
50歳以上の男性で.下肢または上肢の慢性虚血症状.動脈の拍動の減少または消失.高血圧.高脂血症.糖尿病.脳.心臓.腎臓などの内臓に動脈硬化の臨床症状があり.X線フィルムで動脈壁に斑状の石灰化陰影が認められる場合は.本症の可能性を疑ってください。動脈造影により診断が確定されます。
本疾患は.血栓閉塞性血管炎.多発性動脈炎.結節性多発動脈炎などの他の慢性動脈閉塞性病変と鑑別する必要があります。
VI. 治療法
(a) 一般的な治療：身体活動を制限し.ベッドレストでは患肢を水平面より20°～30°下げたやや下垂した姿勢で.直射熱を避ける。禁煙（喫煙は血管攣縮を引き起こす）。定期的に運動を行う：患者は跛行の痛みが生じる距離まで指導を受けて歩行するが.症状が緩和するまで歩行を中止し安静とする。その後.再び20～30分程度の運動を行う。運動は側副血行を増加させ.筋群の機能を高める；高脂血症の治療と糖尿病のコントロール；患肢の皮膚を清潔に保ち.乾燥し.柔らかくし.凍結や外傷を防ぐ；患肢に感染や外傷があれば.迅速に治療しなければならない。
(B）血管拡張剤：このような薬剤がこの病気に有効かどうかは議論があります。動脈圧を下げて側副血行を減少させたり.病変近位の健常部に血流を移して遠位の患肢の灌流圧を低下させたりして虚血障害を悪化させる例がある。どうしても適用したい場合は.「血栓閉塞性血管炎」の項を参照してください。最近では.ペントキシフィリン400mgを1日3回経口投与することで.患肢の運動時間を延長させ.赤血球の変形能を高め血液粘性を低下させることが提案されています。
(ハ）抗血小板凝集薬：「大血管炎」の項を参照。
(ⅳ)抗凝固療法。一般的にバイパス手術やPTA手術の後に使用され.通常ワルファリンで治療し.その使用法と用量は「冠状動脈性動脈硬化性心臓病」の項を参照してください。
(E) 血漿交換療法：「レイノー症候群」の項を参照。
(F)手術。病変の分節性と.ほとんどが大・中サイズの動脈に発生することから.約80％の患者は外科的治療が可能である。手術の適応となるのは.安静時痛が強く.症状が進行し.潰瘍や壊疽の可能性がある患者である。腰部交感神経切除術は.患肢の皮膚への血流を増加させ.皮膚潰瘍の治癒を促進するための補助的な外科治療として使用することができます。多くは人工血管や自家伏在静脈バイパス移植術.内膜剥離術などで患肢の動脈血流の遮断を解除する。
(vii) 漢方薬の軟膏。足の指.足.下腿の乾燥性壊疽や潰瘍の後期には.漢方薬の軟膏を塗ることが非常に重要である。一般的に使用されるPuji潰瘍クリーム.ライブ血液ブロック.抗炎症.止血.腐敗を削除し.新しい生成.皮膚を成長.傷の深化を防ぐ.創傷治癒効果を促進し.使用前に塩水綿球は.潰瘍傷をきれいに拭く壊死崩壊組織を取り除く.その後約2 mm厚.傷に貼り付けるカバー.接着テープ片固定.1日ごとに薬を変更ガーゼドレッシングで潰瘍クリームを広める。臨床薬物療法で.より良い結果を達成することができます。
(H) インターベンション治療。主に狭窄部が比較的短く.まだ完全に塞がっていない血管に適用されます。主な方法は経皮的バルーン拡張血管形成術.経皮的内腔回転術.回転研磨術などである。インターベンション治療は簡便で.障害率が低く.安価で.成功率が高く.繰り返し使用することが可能である。拡張した血管の長期開存率は良好であるが.血栓.内膜.メサンギウムの過形成により1年以内の再狭窄率は20～30％と高いのが現状である。
VII. 予後の予防
動脈硬化の予防（「動脈硬化」参照）と血管収縮薬の回避が主な関心事である。患肢を寒さから守り.焼いたり日光浴をしない.足を組んで座らない.患肢の皮膚を清潔に保ち乾燥させる.足の爪を適時切るが皮膚に近づけすぎない.きつい靴や靴下を履かない.裸足で歩かない.角やタコを適時治療して怪我をしない.患肢に亀裂や傷がないか毎週自己点検し.適時局所薬で治療する.などです。