髄膜腫】について］
髄膜腫は.硬膜.クモ膜成分.クモ膜顆粒を含むあらゆる部位に発生する可能性のある一般的な頭蓋内腫瘍です。 人口における髄膜腫の発生率は2/10万であり.頭蓋内では脳凸部.矢状部.小脳幕.側脳室.頭蓋底では嗅溝.上鞍部.翼状片.先小脳角.中・後頭蓋窩が好発部位とされている。 髄膜腫の主な治療法は手術です。
髄膜腫手術の原則
1.腫瘍の周囲の脳組織と重要な血管や神経を保護するようにします。
腫瘍への血液供給を制御し.腫瘍と髄膜の癒着を切断する。
3.条件が許せば.腫瘍を完全に除去する必要があります。
脳の凸面の髄膜腫に対する手術アプローチとフラップデザインは.腫瘍の露出.フラップの血流.患者の審美性などの要因を考慮する必要があります。 硬膜と頭蓋骨を切除し.欠損した骨窓の硬膜は自己または人工材料で修復する。 非機能部位の髄膜腫はほとんどそのまま切除できるが.機能部位に埋め込まれた髄膜腫は脳組織の損傷を軽減するために断片的に切除する必要がある。 髄膜腫の中でも凸型髄膜腫は最も効果的に切除することができます。 矢状静脈洞と剣状突起の髄膜腫：腫瘍が片側にある場合.手術は比較的簡単です。 反対側に進行した場合は.完全切除の可能性が著しく低下します。 手術中は.術後の重篤な脳浮腫や出血を防ぐために.特に中心部の脳組織の保護と中心静脈などの血管の保護に注意する必要があり.矢状静脈の保護が出血予防の鍵となる。 腫瘍への血液供給は.表在側頭動脈.中膜動脈.前大脳動脈分枝から行われる。
髄膜腫のロックホール手術のコンセプト】。］
患者さん一人ひとりのCT MRIなどの画像検査に基づき.病変部位や性質.重要な局所構造の特徴に応じて.腫瘍を除去し.従来の開頭手術による外傷を最小限に抑えるための個別設計を行っています。 単に小切開を追求するのではなく.合理的な手術体位や脳脊髄液の放出など.術中の脳弛緩技術によって不必要な露出や牽引を最小化・回避し.手術深度が増すにつれ.さらに術野を広げて効果的に腫瘍を取り除き.術後反応や合併症を軽減します。 ロックホール手術やロックホールの概念を用いた手術は.決して形式的な小切開や骨窓だけではありません。 病巣が完全に除去されていない場合や.大きな損傷を与える場合は.決してロックホール手術と呼んではいけません。 ロックホール手術を行うための条件は.繊細な手術手技.マイクロサージェリーの技術.優れた顕微鏡などの機器.常に改良される顕微鏡機器や自動引き抜きフック.腫瘍を徐々に分離して除去することです。
髄膜腫の再発】について］
髄膜腫の多くは良性腫瘍であり.外科的切除が望ましい方法である。 良性髄膜腫の再発率は.全摘術後10年以内で5～15％です。 非定型髄膜腫の5年再発率は38％である。 髄膜腫は悪性であればあるほど.手術後の再発率が高くなります。
髄膜腫の再発に影響を与える主な要因は以下の通りです。
1.腫瘍の形状 円形 << span="">剥離型 << span="">キノコ型
2.腫瘍の大きさ 腫瘍の直径が4cmを超えると再発率が高くなる
3.腫瘍部位 大静脈に近い頭蓋底で手術後の再発率が高い。
4.腫瘍周囲の浮腫 腫瘍周囲の浮腫が明らかで.腫瘍と脳との境界が不明確である。
5.組織型 5年以内に再発するもの 良性9～15％.異型38％.悪性78％.病理学的悪性度により増加
6.手術の範囲 手術の範囲は.術後再発と密接な関係がある。
7.CTの造影パターン 凹凸のある造影で.再発率が高い。
8.骨の変化 溶骨性変化＞骨軟化症
石灰化の有無 石灰化なし＞石灰化あり
髄膜腫の侵襲行動画像では.神経周囲水腫.不規則またはキノコ状の縁.骨の変化.不均一な造影.脳実質への腫瘍の突出が確認されます。
先小脳角髄膜腫（後球部髄膜腫）
先小脳角髄膜腫（Pontocerebellar meningioma）は.岩の骨の後ろの硬膜から発生し.先小脳角で占拠を形成する。 主な症状は.聴覚.小脳失調.三叉神経です。 症状の順序は発生部位によって異なる。 髄膜腫と内耳道の関係により.腫瘍とその部位の重要な神経血管との関係を術中に評価しやすいように.いくつかのタイプがあります。 その結果.重要な神経機能を守ることができるのです。 髄膜腫は.前方型.後方型.上方型.下方型.周辺型に分けられ.内方型は海綿静脈洞や斜面を.後方型は顔面神経や聴神経を侵すとされています。 ラテラルタイプに比べ.手術の難易度はかなり高い。 腫瘍壁を切り離す際には.岩錐体から腫瘍に供給する血管（主な供給動脈は外咽頭動脈.後頭動脈.椎骨動脈.前下小脳動脈）を先に切り離す必要があります。 柔らかい腫瘍は切除しやすく.硬くて脳幹に強く癒着している腫瘍は慎重に切り離す必要があります。 腫瘍を除去した後.付着している硬膜を除去する必要があります。 骨の異常は削り取る必要があります。 内耳道から腫瘍を除去した後は.脳脊髄液の漏出を防ぐために組織接着剤で閉鎖し.腫瘍をできるだけ完全に除去して神経学的な完全性を確保する必要があります。 腫瘍が脳幹脳神経から容易に分離しない場合は.切除する必要はありません。
小脳幕の髄膜腫
小脳幕髄膜腫は.小脳幕切縁から発生するものと.横静脈洞.直腸洞.陥凹洞に浸潤するものがあり.テント上とテント下に分けられる。 手術方法の選択は.部位.増殖の方向.周辺組織との関係によって異なります。
1.脳底上層型
頭頂・後頭部および側頭・後頭部へのアプローチでは.まず腫瘍を基底部の癒着から切り離し.腫瘍を大きく切除する必要があります。
2.サブカーテンの種類
後頭下アプローチでは.腫瘍の押し出しにより横静脈洞が上方に変位し.骨窓から横静脈洞とS状静脈洞が露出し.脳幹と小脳が保護されます。
3.上下カーテン式
頭頂・後頭・後頭下複合アプローチ.横静脈洞は硬膜橋.腫瘍は直腸洞を巻き込み.腫瘍のみ直腸洞から剥離する。
注意点
1.腫瘍の部位によって手術アプローチを変える。 2.骨窓の大きさは腫瘍の露出に合わせ.静脈洞の縁まで露出させるようにする。
2.頭蓋内圧を下げ.脳のリラクゼーションを行う。
3.腫瘍が大きく.広範囲に付着している場合は.腹腔内切除を推奨し.できるだけ早期に血液供給を遮断する必要があります。
4.腫瘍が洞底や横静脈洞に密着している場合や.腫瘍がすでに洞内に侵入している場合は.無理に切除しないか.横静脈洞を切開する必要があります。
手術は.腫瘍を挟んで脳幹の表面とクモ膜の2層の間に行うことで.正常な構造を傷つけず.全切除だけでなく生存の質も確保できるようにします。
外側脳室型髄膜腫】のページです。］
初期には腫瘍が脳室腔内で成長するため.臨床症状がないことが多いのですが.腫瘍が大きくなって脳脊髄液の循環経路を塞いだり.腫瘍が周囲の脳組織を圧迫すると.それに応じた臨床症状が出現します。 画像診断では.腫瘍の位置が明確で.腫瘍と側脳室壁の間に脳脊髄液が存在しないことがわかります。 通常.側脳室三角形を経由して側脳室に入る。 腫瘍が小さい場合は.腫瘍の手前に前脈絡膜動脈を見つけ.電気メスで腫瘍を切除することが可能です。 手術中は側脳室と脳室間孔を保護し.他の脳室への血流を避ける必要があります。
コンテンポラリーサイカルベースサージェリーテクニック】。］
1.脳弛緩法：脳プール.腰椎穿刺.脳室ドレナージなどで脳脊髄液を十分に放出し.脳実質を十分にリラックスさせ.手術中の脳牽引に脳圧板を使わないか.少なくする。
2.腫瘍血液供給遮断法：大きな腫瘍は血液供給が豊富で.早期に脳腫瘍の基部に到達し.できるだけ早く血液供給を遮断して術中出血を抑え.基部が完全に切断され腫瘍が完全に縮小するまで交差切断電気凝固剥離と嚢内切除を行い.最後に腫瘍を摘出する方法。
3.クモ膜による動脈と脳神経の分離：重要な神経や血管の上にクモ膜の層を残すことで.ほとんどの腫瘍を安全に完全に切除することができます。 腫瘍に取り囲まれた動脈と腫瘍に付着した脳神経を切り離すことが.脳腫瘍の全摘出の鍵となるのです。
頭蓋底髄膜腫の外科治療の目標は.単に腫瘍の完全切除を追求するのではなく.神経機能を最大限に高め.障害を軽減し.患者の生存の質を維持・向上させることである。
嗅覚溝の髄膜腫と腫瘍の血液供給]。
腫瘍への血液供給は主にふるい板動脈で.時に中膜動脈や前・中大脳動脈の分枝も血液供給に参加することがあります。 腫瘍の前面にある篩骨孔から血液を供給する動脈を電気凝固させることにより.腫瘍壁を前方から後方へ脳組織から分離する。
斜角髄膜腫に対する外科的アプローチ選択の原則】。］
術前の衝撃試験で.脳幹が浮腫んでいて.脳底動脈からの血液供給で血管が腫瘍に完全に包まれていて.永久神経障害のリスクが高いことが示唆された場合.腫瘍が巨大であったり.くも膜の界面が失われている場合には.全摘は考えられません。 このとき.外科的アプローチは単純な下側頭小脳幕.または後頭部乳様突起へのアプローチとなります。 亜全摘術r-knife治療は.患者の神経機能を保護し.手術による障害の発生率を低減するために有益である。 最近では.患者さんの生存の質を維持することに重点を置いた.個別の治療プロトコルに移行する傾向があります。 腫瘍を純粋に除去することを目的とした侵襲的な外科手術の選択肢は.徐々に捨てられつつあります。 手術手技：かつては腫瘍と脳の間にクモ膜下腔がある場合.全切除は困難とされていました。 クモ膜下腔がない場合.分離が困難な場合が多い。 根気よく.優しく切り離せば.全摘も可能です。 軟髄膜に浸潤している場合は.分離が非常に困難であり.完全切除も不可能です。
脳腫瘍と脳幹組織の間
腫瘍と脳幹組織を隔てるのは必ずクモ膜か軟膜ですが.中には識別が困難な界面もあります。 また.腫瘍の表面に埋め込まれた複数の結節が脳幹を圧迫し.軟髄膜血管に密接に付着している場合もあります。 このとき.切断端に張力の余裕があるようにする必要があります。 腫瘍を切り離す際には.神経を傷つけないように腫瘍を貫通させてはならない。 また.腫瘍の界面を暴力で切り裂いたり.軟髄膜血管を焼灼したりしてはならない。 脳腫瘍に付着している神経に遭遇した場合は.まず腫瘍内切除術を行って神経の緊張を緩和し.神経と腫瘍の間のクモ膜を切り開いて分離することができます。 脳幹に栄養を送る動脈は腫瘍に付着していることが多く.小枝を出してY字型に腫瘍に食い込んでいます。 腫瘍を切り離す際.脳幹に栄養を送る血管は絶対に焼灼せず.腫瘍に栄養を送る小動脈も切らないようにしないと.切断した端が引っ込んで止血が困難になることがあります。 また.脳幹の供給血管を損傷しやすくなります。