糖尿病性腎症を発症した患者さんは.他の腎臓病に比べて14倍の速さで末期腎症に進行するため.糖尿病性腎症の予防と発症・進行の遅延が重要です。 糖尿病性腎症の予防と治療は3つのステージに分けられます。 ステージ1は糖尿病性腎症の予防で.糖尿病のスクリーニングを行い.糖尿病および糖尿病性腎症の発症を防ぐために適時に介入します。 ステージ2は.糖尿病性腎症の初期治療です。 微量アルブミン尿の段階で積極的に治療を行うことで.一部の患者さんでは病勢を逆転させることができます。 ステージ3は.糖尿病性腎症の患者さんにおける腎不全の予防とその進行の遅延です。 糖尿病性腎症の治療には.以下のような側面があります。 食事療法 糖尿病性腎症の基本的な治療法のひとつである食事療法は.体重を正常範囲内にコントロールし.薬物療法で血糖値.血中脂質.血圧を理想的にすることが.腎機能をさらに保護するために重要であるとされています。 食事総カロリーの55-65%は炭水化物でまかなわれており.患者にはより複雑な炭水化物や水溶性食物繊維を多く含む炭水化物.繊維を多く含む野菜の摂取を奨励する必要があります。 炭水化物の総カロリーのコントロールは.食品の種類のコントロールよりも重要である。 食事全体のカロリーの20～30％を油脂類から摂取することが望ましい。 LDL値が2.6mmol/Lの場合.飽和脂肪酸の摂取は総カロリーの10％以下.食品中のコレステロール含有量は300mg/d以下.タンパク質は総カロリーの15％以下であることが望ましい。 微量アルブミン尿の患者さんでは.タンパク質の摂取量を0.8〜1.0g/kg体重にコントロールする必要があります。 蛋白尿や腎障害のある患者さんでは.蛋白質の摂取量を0.6g/kg体重未満にする必要があります。 2.高血糖のコントロール 血糖値の厳格なコントロールは.糖尿病性腎症の発生を抑え.その進行を遅らせることができ.糖尿病性腎症治療の基本である。 糖尿病患者さん.特に2型糖尿病の初期には.食事のコントロールや運動量を増やすことで血糖値をコントロールし.最終的には経口血糖降下薬やインスリン治療が必要となる場合が多くあります。 腎不全の患者は低血糖のリスクが高い。その主な理由は.腎不全ではインスリンと一部の経口血糖降下薬のクリアランスが低下すること.腎実質の障害により腎臓のグリコーゲン産生能力が低下すること.などである。 その結果.血清クレアチニン値>194μmol/Lの患者では.インスリン治療により低血糖の発生率が5倍に増加する可能性があります。 スルフォニル尿素とその代謝物のクリアランスが低下しているため.薬剤の投与量を減らす必要があります。 特に.第1世代スルフォニル尿素薬の親薬およびその代謝成分は腎で代謝され.慢性腎不全の患者ではこのクラスの薬剤の半減期が延長し.低血糖のリスクが高くなります。 第2世代スルフォニル尿素薬のうち.グリピジドとグリクラジドは活性代謝物がなく.腎不全の患者でも低血糖のリスクを高めないため.優先的に使用することができます。 メトホルミンは主に腎臓で排出されるため.血清クレアチニン132μmol/L以上の男性.血清クレアチニン124μmol/L以上の女性では投与量が蓄積される傾向があり.患者の乳酸アシドーシスリスクを増加させる。 高血圧の厳格なコントロールは.糖尿病性腎症患者の尿蛋白レベルを著しく低下させ.腎障害の進行を遅らせ.心血管エンドポイントの発生を抑制することができます。 一般に.糖尿病患者の理想的な血圧値は130/80mmHgであり.尿蛋白定量が1g/24時間以上の場合.125/75mmHg以下に血圧をコントロールする必要がある。 ACEIおよびARBは.糖尿病性腎症患者における高血圧のコントロール.タンパク尿の減少.腎機能の進行遅延に有効であることがエビデンスに基づき確認されており.糖尿病性腎症における高血圧のコントロールに選択される薬剤となっています。 投与中は腎機能.血中カリウム.血液量の変化を観察し.腎動脈狭窄のある患者には慎重に投与するか.中止することが重要である。 糖尿病における高血圧のコントロールには利尿剤も用いられますが.利尿剤には血中ナトリウム.塩化物.カリウムの低下作用と血糖値.脂質.尿酸の上昇作用があり.関連合併症の影響に注意が必要です。 サイアザイド系利尿薬はACEI.ARB.β遮断薬との併用が効果的ですが.CCBとの併用は効果が低くなります。 4.脂質代謝異常の是正 糖尿病性腎症患者では高脂血症が多く.糖尿病性合併症の発生・進展に脂質毒性が果たす役割に注目が集まっています。 高脂血症は.糖尿病におけるインスリン抵抗性や心血管合併症の発生に直接関与するだけでなく.低密度リポタンパク質コレステロール（LDL）が糸球体チラコイド細胞のLDL受容体に作用して.チラコイド細胞やポドサイトに障害をもたらし.糸球体や尿細管のタンパク質尿や間質性線維化の進行を悪化させることが知られています。 したがって.糖尿病性腎症患者の脂質代謝障害を積極的に是正することは.糖尿病性腎症の予防と治療において非常に重要であり.蛋白尿を改善し.腎機能障害の進行を遅らせることができます。 LDL〉3.38mmol/L.〈TG〉2.26mmol/Lの糖尿病性腎症患者は.脂質低下療法を開始する必要がある。 治療目標は.LDL＜2.26mmol/L以下.TG＜1.7mmol/Lです。 蛋白尿の減少.腎機能の保護 蛋白尿は糖尿病性腎症の独立した危険因子であり.腎不全の進行に深く関連しており.糖尿病性腎症の治療において蛋白尿を減らすことは重要なポイントの1つです。 現在.糖尿病性腎症におけるタンパク尿の「トリプルハイ」現象は.腎臓の局所レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化が関係していると考えられています。 局所のアンジオテンシンII（Ang II）は.TGF-β1やフィブリノーゲンアクチベーターインヒビターの発現を増加させて細胞外マトリックス産生の増加をもたらし.リンパ球を活性化して腎臓の局所炎症反応を仲介し.腎臓組織の損傷と線維化の過程を加速させます。 これらのことから.ACEI/ARBは.降圧作用に加えて.糖尿病性腎症患者における蛋白尿の減少.腎組織病変の減弱.腎不全の進行遅延の効果があるとされています。