糖尿病性腎症（DN）は.糖尿病の慢性合併症の一つで.糖尿病そのものが引き起こす腎障害を指し.臨床的には持続的な蛋白尿の存在が特徴的です。 欧米などの先進国では.DNは末期腎不全（ESRD）の主要な原因となっており.1997年には米国で新たにESRDと診断された患者の44%がDNであった。中国の香港.台湾では.DNはESRDの20%以上を占めており.経済発展と寿命の延長に伴って中国の内陸部でのDNの流行が劇的に増加し.ESRDの第2位の原因になっている。 ESRDの2番目の原因（原発性糸球体腎炎に次ぐ）であり.約5〜10％を占め.ライフスタイルの欧米化に伴い増加すると言われています。 糖尿病患者におけるDNの発症率は約34.7％で.心血管疾患に次いで高い。 DNは患者の健康や生命を脅かし.社会や家族に大きな経済的負担を与えるが.予防や早期治療が可能である。
DNには以下のような臨床的特徴があります。
1.自然経過の慢性的な進行：病気の経過が数年.数十年.あるいはそれ以上に及ぶこと。
2.insidious onset：早期発症は無症状で.腎臓の病理は尿などの補助的な検査でしか発見できないため.早期介入の絶好の機会を失いがちである。
3.予後不良：DNが臨床症状まで進行すると.元に戻すことはできず.最終的にはESRDに進行し.生命維持のために腎代替療法を必要とする。 そのため.早期の予防と治療により.半分の努力で2倍の結果を得ることができます。
DNの早期診断は.臨床検査に基づいて行わなければならない。 定期的な尿検査は.最初のスクリーニング検査として義務付けられています。 尿中のタンパク質が陰性の場合.さらにマイクロアルブミンを検査する必要があります。 尿中アルブミン排泄量（UAE）が20μg/分未満であれば正常アルブミン尿.20〜200μg/分であれば微量アルブミン尿であり.早期DNの診断に重要な指標であると認識されている。 DNの早期発見と診断のために.米国糖尿病学会（ADA）は.新たに2型糖尿病と診断された場合は毎年のスクリーニングを.1型糖尿病では診断から5年後に毎年のスクリーニングを行うことを推奨しています。
糖尿病性腎症の管理における主な目標は.DNの発症と進行を予防することであり.予防に重点を置いています。 特定の治療法はなく.現在のところ.進行につながりやすい危険因子をコントロールする治療の組み合わせが主なアプローチとなっています。 これには次のような側面があります。
1.血糖値のコントロール
高血糖は.DNにおける様々な病的変化の開始因子である。 集中的な血糖コントロールは.1型および2型糖尿病患者において.微量アルブミン尿の発症を遅らせ.微量アルブミン尿から臨床的なタンパク尿への進行を遅らせることができます。 薬の選択において.インスリンの必要性を強調することはない。 臨床における血糖降下薬の選択は.患者さんの合併症や年齢などを考慮し.選択する薬剤の種類.投与量.集中的な血糖コントロールの目標値に基づいて行われます。 微量蛋白尿の発生を可能な限り防ぐために.できるだけ早期に集中的な血糖コントロールを行うことが推奨される。
2.食事療法
低タンパク食は.DN患者の尿中タンパク排泄量を減らし.腎機能の悪化を遅らせることができる。 DN初期ではタンパク質摂取量を正常下限値［0.8～1.0g/kg・d］に.腎不全では0.6～0.8g/kg・dにコントロールし.動物性タンパク質を主体として摂取することが望ましい。 栄養失調を避けるため.低タンパク食の間は十分なカロリー摂取を確保する必要があります。 できる患者さんには.α-ケト酸製剤を投与することもあります。 また.DNの患者さんは.食事で塩分を減らし.動物の内臓.魚介類.ビールなどプリン体を多く含む食品を控える必要があります。
3.ライフスタイルの向上
喫煙は.2型糖尿病からDNへの進行の独立した危険因子であり.腎機能の悪化と関連しています。 禁煙することで.DN進行のリスクを30％低減することができます。 したがって.糖尿病の人は全員.禁煙することが推奨されます。 また.体重管理も重要な対策です。 ある研究では.太り過ぎの患者さんの肥満度を下げると.腎機能が安定し.タンパク尿が有意に減少することがわかりました。 DN患者さんは.BMIを18.5～24.9［BMI＝体重（kg）／身長（m2）］にコントロールすることが推奨されています。
4.血圧のコントロール
高血圧は腎不全の進行に重要な役割を果たし.血圧の厳格なコントロールは.血糖値の厳格なコントロールと同様に.糖尿病合併症の発症を遅らせるために重要であるとされています。 DN患者は血圧を130/80mmHg以下にすることが推奨されており.これは糖尿病でない患者のコントロール値よりも低い値である。 降圧薬の選択については.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を第一選択とし.腎機能および血中カリウムの変化に注意しながら.必要に応じて2剤以上の降圧薬（カルシウム拮抗薬.利尿薬.Bブロックなど）を組み合わせて使用すること。
5.脂質調整療法
糖尿病患者は脂質代謝障害を伴うことが多く.高脂血症は腎機能低下を促進し.DN死亡率を高めることもある。 高脂血症は.合理的な食事療法.減量.血糖値のコントロールによって改善することができます。 血糖コントロールや食事療法で目標値に達しない場合は.脂質低下剤を投与することもあります。 トリグリセリドの上昇にはフィブラート系薬剤を.コレステロールの上昇にはスタチン系薬剤を使用する。 推奨される治療基準は.総コレステロール<4.5mmol/L.LDL-C <2.6mmol>1.1mmol/L, トリグリセリド（TG）<1.5mmol/Lです。
6.蛋白尿のコントロール
タンパク尿はDNの臨床症状であるだけでなく.腎機能低下を促進し.心血管イベントを増加させる重要なリスクファクターである。 血圧が正常な糖尿病患者には.アルブミンの尿中排泄率を下げるためにACEIまたはARBを併用することが推奨されています。
7.血管系疾患を減らすための一定の対策
抗血栓薬（アスピリン.ジピリダモールなど）や血液循環を活性化し.瘀血を解消する生薬の適用により.DN患者の中には病気の進行を遅らせることができる人もいます。
結論として.糖尿病性腎症は早期かつ包括的な予防と治療が重要である。 一般市民は.自分の健康にもっと注意を払い.定期的に健康診断を受け.問題があれば医師の診断を受け.医師の指示を厳守し.予防することが大切です。