産後出血は現在.中国における妊産婦の死亡原因の第1位となっています。 産後出血による妊産婦死亡の大部分は.産後出血の原因やそのハイリスク要因を早期に診断し.正しく管理する条件を整えることで回避可能.あるいは予防可能なものです。
産後出血の主な原因は.子宮収縮力低下.産道損傷.胎盤因子.凝固障害の4つで.4つの原因が複合している場合と因果関係がある場合があり.それぞれの原因には様々な病因や危険因子が含まれています。 産後出血のリスクはすべての母親にありますが.1つ以上の危険因子を持つ人は.より起こりやすくなります。 妊娠高血圧症候群.複合貧血.脱水症.低身長症など.産後出血の診断基準を満たさなくても.重度の病態生理変化を起こす母親がいることに注意が必要である。
産後出血の定義と診断法
分娩後24時間以内に1,000ml以上の出血があるものを重症産後出血.陣痛や持続的な子宮マッサージ.圧迫などの保存的措置では止まらず.手術や介入.あるいは子宮摘出が必要なものを難治性産後出血と定義している。
産後出血の予防について
(I) 妊婦の健康管理の強化
出産前に基礎疾患を積極的に治療し.産後出血のハイリスク要因を十分に把握し.ハイリスク妊婦.特に積極的な前置胎盤や着床胎盤の妊婦は.出産前に輸血や蘇生条件の整った病院へ紹介すること。
(2) 第三期分娩の積極的管理
分娩第3期の積極的かつ正しい管理は.産後出血の減少およびリスクの低減に有効であるため.日常的に推奨されている（証拠レベルI）。
子宮収縮の予防的使用：産後出血を予防するために日常的に推奨される最も重要な措置であり.子宮収縮が望ましい。 頭位で前肩の胎児を出産した後.異常位で胎児を出産した後.又は多胎妊娠で最後の胎児を出産した後.コントラクチン10Uを500mlの液で100～150ml/hで点滴投与又は10Uを筋肉内注射により投与する。
半減期が長く（40～50分）.作用発現が早く（2分）.投与が容易であり.100μgの単回静脈内投与で治療用収縮剤の必要性が減少し.安全性も収縮剤と同程度であることから.本剤の投与が可能となりました。インドシンが使用できない場合は.エルゴノビンやミソプロストールも選択肢として使用することができます。
遅めの臍帯締切と臍帯引き込み制御：最新の研究エビデンスによると.臍帯締切は分娩後1～3分が胎児にとってより有益であり.ルーチンに推奨されるべきで.分娩後直ちに臍帯締切と切断を検討するのは.胎児の窒息が疑われて迅速な出産と蘇生が必要な場合に限られます（証拠レベル I）。 胎盤の娩出を促進するために臍帯を制御して引っ張ることは.産後出血を予防するために必要ではなく.助産師が引っ張る技術を持ち.必要だと考える場合にのみ選択的に使用すべきである（証拠レベルI）。
3.予防的子宮マッサージ：子宮収縮剤を予防的に使用した後.産後出血を予防するために予防的子宮マッサージをルーチンに行うことは推奨されない（レベルIエビデンス）。 しかし.助産師は陣痛後に子宮底を日常的に触診し.子宮収縮を検出する必要があります。
産後の出血は.収縮や出血量の変化を注意深く観察し.女性は速やかに膀胱を空にする必要があります。
分娩後出血の管理
I. 経営全般
出血の原因を探りながら全身管理を行う。経験豊富な助産師.高次産科医.麻酔科医に助けを求め.血液銀行や検査部門に連絡して準備を整える.二重静脈アクセスを確立して積極的に血液量を補充する.呼吸管理を行い気道を確保し必要に応じて酸素投与する.出血量とバイタルサインをモニターし尿道カテーテルと尿量記録を行う.血液のクロスマッチング.基本検査項目( 血球数.凝固.肝機能.腎機能など）.ダイナミックモニタリングを実施した。
II.産後出血の原因に対する治療法
最も根本的な治療は.子宮収縮.胎盤.産道.凝固を調べ.出血の原因を積極的に治療することです。
(a) 微弱な子宮収縮に対する治療法
1.子宮マッサージまたは圧迫法：経腹マッサージまたは経腹・経膣圧迫の併用が可能。 マッサージの時間は子宮の収縮が正常に戻り.収縮を維持できるまでとし.収縮剤の塗布と併用すること。
2.収縮剤の塗布
(1) 収縮剤：産後出血の予防と治療の第一選択薬である。 産後出血の治療は.インドシン10Uを筋肉内または子宮筋層または子宮頸部に注射し.その後10～20Uを500mlの晶質液に加え.患者の反応に応じて速度を調節して静脈内投与するが.従来の速度は250ml/h.約80mU/minであった。 比較的安全に使用できるが.高用量では高血圧.水中毒.心血管系の副作用を起こすことがある。インドシンの原液を急速に静脈内投与すると.低血圧.頻脈.不整脈を引き起こすことがあり.禁忌である。 受容体飽和現象のため.インドシンの投与量を無制限に増やしても効果がなく.副作用が出る可能性があるので.24時間の総投与量を60Uに制限する必要があります。
(2) カルベトシン：帝王切開術後の産褥出血の予防に使用する。
(3) カルボプロスト・アミノトリオール：プロスタグランジンF2αの誘導体（15-メチルPGF2α）で.子宮全体に協調的で強力な収縮を起こす。 250μgを筋肉内又は子宮筋層深部に注射し.3分で作用が発現し.30分で効果がピークに達し.2時間維持されるが.必要に応じて繰り返し.合計2 000μgまで投与される。
喘息.心臓病.緑内障.高血圧の患者さんにはお勧めしません。
(4) ミソプロストール：プロスタグランジンEの誘導体で.子宮全体を強力に収縮させることができ.子宮収縮ホルモンがない場合の産後出血の第一選択薬として使用することができる。 しかし.ミソプロストールは副作用が強く.吐き気.嘔吐.下痢.悪寒.体温上昇がよく見られます。高血圧症.心臓.肝臓.腎臓の活動性疾患.副腎皮質機能不全では慎重に使用し.緑内障.喘息.アレルギーでは禁忌とされています。
(5)その他：産褥出血の収縮剤としては.カルボプロスト坐剤（直腸又は経膣投与.時に一過性の胃腸反応や顔面紅潮を伴うが.すぐに消失する）.エルゴメトリンなどがある。
3.止血剤：収縮しても出血が止まらない場合.または外傷による出血の可能性がある場合は.止血剤の使用を検討します。 抗線溶作用を有するトラネキサム酸は.1.00g点滴または0.75～2.00g ldの静脈内投与が推奨されます。
4.外科的治療：上記の治療が有効でない場合.患者の状態や医師の習熟度に応じて.以下のような外科的方法を用いることができる。凝固機能に異常がある場合は.手術に加え.凝固因子の補充が必要です。
(1）子宮腔タンポナーデ：腔タンポナーデと腔ガーゼタンポナーデの2つの方法があり.腔タンポナーデは経膣分娩後に好まれ.腔タンポナーデまたはガーゼタンポナーデは帝王切開時に使用することができます。 帝王切開後は出血量.子宮底の高さ.バイタルサインの変化をよく観察し.ヘモグロビンや凝固をダイナミックにモニターし.腔内に血液がたまらないようにする必要があります。
(2) 子宮圧迫縫合：最もよく使われる縫合はB-Lynch縫合で.子宮収縮力が弱い.胎盤因子.凝固異常による産後出血で.子宮マッサージや収縮が無効で子宮切開が可能な患者に使用される。 B-Lynch縫合後の合併症はまれであると報告されていますが.感染症や組織壊死のリスクがあり.その適応を理解する必要があります。 また.子宮の縫合方法には角型縫合など様々な改良が加えられています。
(3) 骨盤内血管結紮術：子宮動脈結紮術と内腸骨動脈結紮術を含む。 子宮血管結紮術は難治性産後出血.特に帝王切開時に子宮収縮や胎盤因子が無効で.子宮収縮やマッサージがうまくいかない場合.子宮切開部が裂けて局所止血が困難な場合に適応される。
子宮動脈上枝の両側結紮.子宮動脈下枝の両側結紮.卵巣子宮血管の吻合枝の両側結紮という3段階の血管結紮法が推奨されています。
1.内腸骨動脈結紮術は手術が難しく.骨盤底手術に熟練した産婦人科医が必要です。 子宮頸部や骨盤底部からの出血.子宮頸部や広頚筋からの出血.後腹膜血腫.保存的治療が無効な産後の出血に適応されます。 結紮前後に外腸骨動脈と大腿動脈を正確に確認し.内腸骨静脈を損傷しないよう注意しなければ.重度の骨盤底出血につながる可能性があるからです。
(4）経カテーテル的動脈塞栓術（TAE）：この方法は.利用できる病院があれば適している。 効能・効果：保存的治療に反応しない種々の難治性産後出血（子宮収縮力不足.産道損傷.胎盤因子など）および母体のバイタルサインが安定している場合。 禁忌：バイタルサインが不安定で移動してはいけない患者.他臓器からの出血を伴うDIC.重度の心・肝・腎・凝固機能障害.造影剤に対するアレルギーなど。
(5) 子宮摘出術：種々の保存的治療が無効となった患者さんに対して行う。 通常は子宮亜全摘術.胎盤の一部が子宮頸部に着床している場合は子宮全摘術になります。 操作上の注意：子宮摘出術中はまだ出血が活発なため.クランプが子宮動脈レベル以下になるまで「クランプ.切断.下降」をできるだけ早く行い.尿管を傷つけないように注意しながら縫合.結紮する必要があります。 子宮摘出後の骨盤内出血が広範囲に及ぶ場合は.大きなガーゼを使用して出血を圧迫し.凝固機能障害を積極的に是正することができます。
(ii) 産科的傷害の管理
十分な照明のもとで術野を十分に露出し.損傷部位を確認し.多発性の損傷があれば注意し.縫合の際には解剖学的構造の復元に注意し.必要に応じて椎体内麻酔をかけながら裂傷の頂部から0.5cmのところから縫合を開始する。 血腫はできるだけ早く処置する必要があり.切開して溜まった血液を取り除くか.縫合して止血するか.血腫にヨードガーゼを詰めて止血します（24～48時間後に除去）。
1.子宮が裏返しになっており.女性が重度のショックや出血がなく.頸管輪がまだ締まっていない場合.不育症の子宮体をすぐに引っ込めることができ.引っ込みが困難な場合は麻酔をした後に引っ込めることができます。 回収後.収縮が良好になるまでインドシンを静脈内投与し.手を引き抜く。 経膣的採卵が失敗した場合は.経腹的子宮収縮術に変更し.血圧が不安定な場合は.抗ショックと同時に採卵を行うことも可能である。
2.子宮破裂：直ちに開腹手術で修復するか.子宮摘出術を行う。
両側子宮動脈上枝の結紮.両側子宮動脈下枝の結紮.両側卵巣子宮血管の吻合枝の結紮
(iii) 胎盤因子の管理
胎児の娩出後は.胎盤が自然に娩出されるのを待つようにしましょう。
1.出血を伴う胎盤残留：出血が活発な胎盤を娩出していない人には.直ちに徒手焼灼を行い.強力公定収縮剤を追加する。 経膣分娩の場合.手術前に鎮静剤を使用することができます。 手技は.胎盤の滞留.子宮の損傷.子宮体収縮を防ぐために.無理に引き裂いたり引っ張ったりせず.正しくやさしく行う必要があります。
2.胎盤残留物：胎盤と胎児の膜残留物のために.手や楽器できれいにする必要があります.穏やかな動きは.子宮の穿孔を避けるために行われるべきです。
3.胎盤着床：胎盤が着床して出血が活発な場合.帝王切開での出産であれば.まず骨盤血管結紮.子宮局部楔状切除.インターベンション治療などの保存的治療法を用い.経膣出産であれば.輸液・輸血を前提にインターベンション治療やその他の保存的外科的治療が行われる必要があります。 保存的治療で止血効果がない場合は.時間をおいて子宮摘出術を検討する必要があります。
4.悪性胎盤：帝王切開跡の子宮下部分に付着した胎盤で.胎盤の着床や大量出血を伴うことが多い。 ここでは.別途掲載していますので.ご注意ください。 局所縫合や楔状切除.血管結紮.圧迫縫合.子宮動脈塞栓術などの保存的治療手段が止血に有効でない場合は.女性の生命を脅かす出血性ショックや多臓器不全の発症を避けるため.早期に子宮摘出の決断をする必要があります。 それが可能な病院では.予防的に内腸骨動脈バルーンブロックを行うことで.術中出血を抑えることもできます。
(iv) 凝固障害の管理
凝固機能障害と診断されたら.特にDICでは.適切な凝固因子を速やかに補充する必要があります。
1.血小板数：産後の出血がまだコントロールされていない場合.血小板数が（50~75）×l09/L以下の場合。
または血小板数が減少し.制御不能な出血が生じた場合には.血小板輸血を検討し.血小板数を50×l09/L以上に維持することを治療目標とする。
2.新鮮凍結血漿：新鮮な抗凝固処理した全血を6～8時間以内に分離して急速凍結し.血液中の凝固因子.血漿蛋白.フィブリノゲンをほぼすべて保存したものです。 塗布量は10~15ml/kgです。
3.寒冷降下法：寒冷降下法輸液の主目的はフィブリノゲン不足の是正であり.フィブリノゲン値が1.5g/L以上であれば寒冷降下法は不要である。 通常.寒冷前線の投与量は0.10-0.15U/kgである。
4.フィブリノゲン：フィブリノゲンlgを輸液すると.血中フィブリノゲンが0.25g/L上昇する。
g（患者の状況に応じて投与量を決定することも可能である）。
要約すると.凝固因子補充法の主な目標は.プロトロンビン時間および活性化プロトロンビン時間を平均値の1.5倍未満に維持すること.フィブリノゲン値を1g/L以上に維持することである。
III.産後出血の輸血療法
成分輸血は.産後出血.特に重症の産後出血の治療において非常に重要な役割を担っています。 産後出血に対する輸血の目的は.血液の酸素運搬能力を高め.失われた凝固因子を補うことである。 輸血の適応は.実際の臨床状況と合わせて習得することで.適時・適切な輸血を実現するとともに.不必要な輸血とそれに伴う弊害を最小限に抑える必要があります。
1.赤血球輸血：産後出血に対する赤血球輸血のタイミングは統一されておらず.母体の出血量.ショックに関わるバイタルサインの変化などの臨床症状.止血.出血継続のリスク.ヘモグロビン値などから輸血を判断することが多いようです。
一般に.ヘモグロビン値が100g/Lを超えると輸血を考慮しないことがありますが.ヘモグロビン値が60g/L未満ではほとんど輸血が必要となり.ヘモグロビン値が7010=”” 200=””>80g/Lの場合は輸血が必要となります。
また.帝王切開時に1500mlを超える出血があった場合.自己血液があればろ過して輸血することが可能です。
2.凝固因子：凝固因子は.上記と同様に新鮮凍結血漿.血小板.寒剤沈殿.フィブリノゲンなどを補充する。 また.薬物療法や外科的治療では効果的に止血できず.出血量が多く凝固機能障害がある場合には.病院内で使用できる場合には補助療法として遺伝子組換え活性化第VII因子製剤（rFⅦa）が検討されますが.臨床試験のエビデンスが十分ではないため.日常的には推奨されておらず.90μg/kgを適用し.15～30分以内に繰り返し投与されます。
3. 止血蘇生法と産科大量輸血：止血蘇生法は.赤血球大量輸血中の凝固異常を修正するために.血漿と血小板を早期かつ積極的に輸血することを重視し（凝固検査結果を待たずに）.体積膨張のための過剰な輸液を早期に制限し（結晶性液体は2000ml以下.コロイド液体は1500ml以下）.以下の条件で蘇生させることです。 制御された低圧条件下での蘇生。
大量の輸液を早期に行うと.血液中の凝固因子や血小板の濃度が低下し.「希釈性凝固障害」.さらにはDICや制御不能な出血を引き起こしやすくなります。過剰な晶質液は第3区画に溜まりやすく.脳.心臓.肺の水腫や腹部区画症候群といった合併症を引き起こす可能性があります。
産後の重症出血の管理における産科大量輸血の役割はますます認識され使用されているが，統一された産科大量輸血プロトコル（MTP）はない。 国内外で一般的に推奨されているプロトコルによると，赤血球：血漿：血小板を1：1：1（例：10U赤血球浮遊液＋1000ml新鮮凍結血漿＋1U機械的に採取した血小板）で輸血することが推奨される． また.状況が許せば.rFⅦaの早期投与も検討する。
分娩後出血の管理
産後出血の管理は.早期警戒期.管理期.臨界期に分けられ.それぞれ一次.二次.三次の救急プロトコルが作動する。出産後2時間で出血量が400mlに達し.まだ出血が収まっていない場合は.早期警戒ラインである。 2本の開放型静脈路の確立.酸素.バイタルサインと尿量の監視.高次医療従事者の助けを求める.血液のクロスマッチング.出血の原因を積極的に探して対処するなどの第1レベルの緊急処置を迅速に発動し.出血が続く場合は.対応する第2.第3レベルの緊急措置を発動する。 産後出血の治療は.抗ショック治療と並んで病因治療が最も重要であり.麻酔科医.ICU.血液内科医による蘇生への協力が必要である。 産後出血の蘇生には.グループワークが重要です。
産後の重症出血の蘇生に必要な条件が欠けている場合は.早期に合理的な紹介を行う必要がある。 紹介する条件は以下の通りです。
(1) 女性のバイタルサインが安定しており.紹介に耐えられること。
(2) 紹介前の受入部門との十分なコミュニケーションと調整。
(3) 受け入れ側のユニットが.該当する蘇生条件を備えていること。 しかし.重度の産後出血が発生し.紹介が適切でない場合は.地元で蘇生を行い.高次病院への受診を依頼することもあります。