人工膝関節全置換術のリハビリテーション

人工膝関節全置換術のリハビリテーションにおける一般的な問題点
1.リハビリテーションの目的
(1)筋力強化運動により.人工膝関節周囲の屈筋・伸筋を強化し.全身の筋力と状態の回復を促す。
(2)関節の安定性を確保するために.歩行訓練やその他のコーディネーション訓練を通じて.膝関節周囲の筋力と軟部組織のバランスとコーディネーションを改善する。
(3) 関節可動域訓練により.膝関節が日常生活や一部の社会活動のニーズに応えられるようにする。
（4）能動的・受動的な膝関節運動により.術後の関節癒着を予防し.局所または下肢全体の血液循環を改善し.術後の合併症を予防する。
(5) 患者の精神的.心理的な見通しを改善し.人生に対する熱意を刺激する
2.リハビリテーションの原則
(1) 個別治療の原則：患者によって体格.状態.心理的な質.主観的な機能要件.手術方法が異なるため。人工膝関節置換術のリハビリテーションには画一的なルーチンはなく.個々に対応する必要がある。
（2）総合的なトレーニングの原則：膝は歩行のための体重を支える関節の一つに過ぎず.関節リウマチは複数の関節や臓器に関与しているため.膝だけを治療しても患者の機能改善には不十分である。
(3)漸進性の原則：人工膝関節置換術を受けた患者は.疼痛.変形.機能障害が長く続いており.膝関節周囲の軟部組織や骨が侵されているため.患者の機能レベルは漸進的にしか改善しない。
3.リハビリテーションの適応と禁忌
人工膝関節置換術はリハビリテーション活動の絶対的適応です。人工膝関節置換術を行わなくても.局所的な膝の痛み.変形.機能障害はリハビリテーションの絶対的適応である。
リハビリテーションの禁忌としては.
①高熱症
②安静時の心拍数が100拍/分以上
③収縮期血圧が13.33KPA未満で低血圧の症状がある
④拡張期血圧が16KPA以上で高血圧の症状がある
⑤心臓.肺.肝臓.腎臓.脳などの重要な臓器に重度の機能障害があり.治療上絶対的な沈黙が必要な場合。
上記の禁忌は絶対的なものではなく.受動的な運動や筋肉の固定は適切に行えますが.あくまで全身状態を考慮し.監督のもとで行う必要があります。また.痛みが強い患者であっても.鎮痛剤の持続投与や麻酔下で積極的にリハビリを行うことは可能であり.重症ではないが明らかに体力が落ちており.運動意欲がない場合は.心理的なサポートを受けながらリハビリを行うべきである。患者の現在の機能障害の程度をさまざまな方法で判定し.機能障害の原因と思われる要因を分析し.回復の程度と可能性を予測する。次に.患者の身体的・心理的状態に基づいて.その目標を達成するための個別のリハビリテーション計画を立てる。この計画に基づき.患者.家族.医療スタッフによってリハビリテーションプログラムが実施される。そして.リハビリテーションプログラムは.患者の反応や機能回復の程度に応じて定期的に評価・修正が繰り返され.患者の機能が徐々に回復していくようになり.その後.患者が自分の身の回りのことができるかどうか.適切なソーシャルワークに参加できるかどうか.改善された機能を維持・向上させるためのさらなるリハビリテーションプログラムなどが決定される。
リハビリテーション前評価の目的は.患者に関する情報を収集し.その重要性を項目ごとに分析し.リハビリテーション目標の設計やリハビリテーション計画の立案のための情報源とすることである。
評価に必要な情報は.原疾患に関する要因（原疾患の罹病期間や経過.これまでの治療や効果.診断など）.膝関節の局所的な状態.全身の状態や合併症.精神・知的状態.年齢.性別.経済力などの社会的背景情報
1.原疾患に関する要因の評価
この評価には.原疾患の罹病期間や経過.これまでの治療や効果.診断などが含まれる。この評価には.原疾患の期間と経過.これまでの治療とその効果.診断などが含まれる。例えば関節リウマチの場合.回復に特に関連する項目としては.現在の臨床症状.関節リウマチの臨床的およびX線的病期分類.関連する関節および筋肉群の機能.臨床検査（ESR.CRPなど）.以前のホルモン使用歴.長年の安静または活動性の著しい低下などがある。
関節リウマチの評価については.関節リウマチ患者質問票と日常生活動作（ADL）質問票を参照してください。
2.膝の局所状態の評価
患部膝の関節可動性（ROM）.大腿四頭筋とN索の筋力.膝スコア.膝のX線写真.術中の状態の5項目
(1)ROM：原則として伏臥位で測定するが.股関節に屈曲拘縮があり伏臥位にできない場合は仰臥位でも測定する。ゴニオメーターの2本のアームを大転子と大腿骨上顆を結ぶ線と腓骨結節から上顆を結ぶ線に結び.膝の屈曲と伸展を測定する。
(2)大腿四頭筋とN臍帯筋の筋力：一般的に使用される筋力測定法には.以下のようなものがあります。
(1)Lovett法：この方法は.信頼性.妥当性.器具を使用しない結果の受け入れやすさが特徴です。しかし.筋持久力や協調性には限界がある。
②機器筋力テスト：レベルⅢの筋力をさらに定量化するために.特殊な機器を使用することができる。機器には定量的な指標があるが.特定の部位にしか使用できず.個々の筋肉ではなく筋群しか測定できない。 (3) HSS膝機能スコアと運動スコアは.術後評価のため.またリハビリテーション計画の見直しや長期転帰の比較の基礎として.経験豊富な医師の指導のもとで術前に実施すべきである。
(4)膝のレントゲン写真：術前術後のレントゲン写真は.局所の骨の状態と人工関節の位置（後者は平面人工関節の傾き.膝蓋大腿関節と脛骨大腿関節のアライメントを含む）に焦点を当てるべきである。
（5）術中の状況：膝関節アプローチの選択.骨の除去量.軟部組織のバランス.人工関節の位置.人工関節の選択.骨セメントの使用の有無.関節のアライメント.術中の膝関節のROM.関節の安定性などに焦点を当てる。
3.全身の状態と合併症
関節リウマチは.原疾患や治療効果により.心臓.肺.肝臓.腎臓などの臓器障害を呈することがある。変形性関節症の患者は高齢者が多く.糖尿病や高血圧などの全身疾患を合併することがある。血友病患者は出血傾向がある。さらに.これらの患者は慢性疾患で活動性が低下しているため.体力が低下し.その結果.外科的打撃から生じる可能性のある多くの全身合併症が生じる。したがって.手術前後の全身状態や治療を厳密に評価することが.リハビリテーションの練習に役立つ。これらの要因によって.リハビリテーションの練習を開始する時期.練習の強度.リハビリテーションプログラムの調整が決定される。
人工関節置換術の合併症には.血栓症や塞栓症.創傷治癒不良.感染症.関節不安定症.骨折.膝蓋腱断裂.総腓骨神経損傷.膝蓋骨脱臼や亜脱臼.人工関節のゆるみ.人工関節の摩耗.人工関節の変形や骨折などがあります。リハビリテーション中は.これらの合併症のいくつかを避けるように注意しなければならない。また.これらの合併症が発生した場合は.リハビリテーションプログラムを適宜変更する必要があります。
4.精神的.心理的.チリ的状態
この検査によって.患者が心理的または精神的にリハビリテーションの練習に耐えられるかどうか.医療スタッフの指示を理解するのに協力できるかどうかを知ることができ.リハビリテーションを妨げる要因の一種の調査である。この調査は.必ずしも精神科医に直接相談する必要はなく.患者との簡単な会話ややりとり.必要であればIQテストやCMIテストで患者の知能や性格特性をチェックすることで判断できる。
最も一般的なタイプは.身体的にはリハビリの練習に耐えられ.精神的・知的障害はないが.長期にわたる病気のためにリハビリの意欲や需要がない患者である。
5.年齢.性別.経済力などの社会的背景情報
これらは病気とは関係なく.患者がすでに持っている要素であり.患者の回復に有利な要素.不利な要素を判断するのに利用できる。一般的に13歳から50歳までは.年齢による運動への影響はほとんどないと言われている。 50歳以上になると.体力やリハビリへの意欲が著しく低下し.特に術前疾患が重度であったり.高齢であったりすると.リハビリ運動の失敗率が高くなり.術後の機能が低下した状態に落ち着く傾向がある。女性は一般的に男性よりもリハビリへの意欲が低く.この傾向は特に高齢の女性で顕著である。
会話を通して.リハビリテーション従事者は.生活歴.学歴.職歴.家族構成や家族関係.住宅状況.経済状況.個人的嗜好.性格的特徴.世の中に対する考え方など.患者の社会的背景を詳しく調査する必要があります。特に重要なのは.患者の病気や人生に対する考え方で.これは患者の回復意欲や医療スタッフの協力姿勢に直接影響する。このような情報に基づいて.退院時に現実的で納得のいく仕事と生活の指示を患者に与えることができるのである。
膝関節の機能は主に関節の可動性と大腿四頭筋とN屈筋の筋力に反映されるため.リハビリテーションの主体はROM運動と大腿四頭筋とN屈筋の筋力強化運動である。また.歩行や体力の回復に協力するため.補助的に体力回復体操を行うこともある。
1.ROM運動と大腿四頭筋・N腱の筋力強化運動の一般的側面
(1)運動量：運動量は運動強度×時間で表される。実施する運動量を決める際には.いくつかの要素を考慮しなければなりません。第一に.最初の運動量は必要最低限にとどめ.無理に行うのではなく.少しずつ増やしていくのがよい。第二に.運動後や翌日の反応（全身状態.疲労感.局所の腫れ.痛みなど）に応じて運動量を増減する。患者を非常に疲れさせ.翌日の運動や回復への自信に影響を与えるよりも.徐々に量を増やしていく方が.患者も毎日の運動後の機能的進歩を実感でき.回復への自信を高めることができる。この場合も.運動量を均等に配分し.患者に短い休憩を与えてください。また.長時間の運動を交互に行うよりも.毎日短時間の運動を行う方が効果的です。最後に.運動の強度.時間.方法は.さまざまなリハビリテーション期間や機能回復の必要性に応じて調整する必要がある。
(2)リハビリ前後の管理：通常.事前にリハビリ運動の準備をする必要はないが.可能であれば.軽い全身回復運動の後に正式に開始した方がよい。また.膝関節が局所的に腫れて痛みがある場合には.赤外線.超短波.温湿布.寒冷療法などの温熱療法を行い.痛みによる局所の筋痙攣を和らげたり.マッサージなども同様の効果がある。屈曲拘縮や屈曲制限のために膝関節のストレッチを行う場合.ハイドロセラピーの温熱療法で痛みを和らげ.組織を柔らかくし.筋肉を緩めることができる。痛みが強い患者や痛みに敏感な患者には.モルヒネ.コカイン.非ステロイド性解熱鎮痛薬などの鎮痛薬を少量.運動に加えることができる。術後2週間.膝関節のROMが90°に達していない場合（または術後9～10日目.膝関節の屈曲が75°～90°.膝関節の伸展が-5°～-10°に達していない場合）は.硬膜外麻酔または全身麻酔下で膝関節を受動的に動かす。
（3）リハビリ運動の場所：運動する場所自体に特別な要件はなく.ほとんどの場所で運動することができますが.患者が集中しやすいように.静かな場所であるべきであり.特にリハビリに強い意欲のない人は.できれば監督の下で運動を行うべきです
（4）リハビリ運動前の準備：ゆったりとした服装が望ましいですが.活動の妨げにならないようにし.転倒を避けるために底が滑りにくい靴を履くようにします。特に高齢者の場合は.運動前に排尿・排便を済ませておくことが重要で.起床後30～60分以内や起床直後の運動は避ける。
(5)聴覚刺激：運動中.音で患者を刺激することで.特に筋力が弱く.動きの制限のある患者には.家族や医療スタッフが「頑張れ」.「もう一回」.「もっと頑張れ」などと声をかけることで.患者を励まし.筋力を最大限に引き出すことができます。 “.”もっと頑張れ “などの言葉をかけることは.特に疲労がある場合には非常に効果的である。特に疲労が蓄積している場合には.家族や医療スタッフの「がんばれ」「またがんばれ」「もっとがんばれ」などが効果的である。
(6)異なる運動形態の調整：膝の痛みは関節可動域の制限を引き起こし.ひどい場合には筋力の低下を招きます。反対に.運動時にはROMと筋力を同時に鍛えるべきであり.おろそかにしてはいけません。受動的膝関節ROMが得られても.筋力が低下していれば.せっかく得られたROMが部分的に失われてしまうことが証明されています。
(7) リハビリテーションの維持：人工膝関節置換術後.一定期間リハビリテーションを行うと.筋力やROMはほぼ正常になりますが.この時.リハビリテーションを長期間.あるいは生涯にわたって維持する必要があります。特に関節リウマチの患者さんでは.廃用性萎縮は運動によって改善しても.筋炎による萎縮が残っているため.獲得した機能を維持・向上させるためには運動を継続しなければならないからです。
(8)患者への説明：運動前に運動の目的や方法を患者や家族に説明し.共同で運動に取り組む。多くの場合.患者は運動の成果を認識し.回復への自信を深める。
（9）関連する関節機能の運動；膝関節は体重を支える歩行関節の一つに過ぎず.他の関節や筋群の運動も非常に重要である。特に.股関節のROMと筋力運動が重要である。
（10）術後運動中の創傷の保護：術後運動中.創傷が正確に治癒していない場合は.創傷が汚染されないように特別な注意を払う必要があり.創傷が露出したら.直ちに消毒し.ドレッシング材を交換する必要があります
2.ROM運動
手術後のROM運動を通じて.収縮した軟部組織を引っ張って癒着を回避し.適切なストレス刺激で周辺組織を維持できるようにし.変性を回避し.促進する。下肢の血液循環を促進し.深部静脈血栓症や塞栓症を予防する。また.人工関節置換術の前にROMエクササイズを行うことも効果的であり.術後2週間は特に重要である。
Kettelkampによると.日常生活に必要な膝の屈曲と伸展の範囲は.歩行で約67度.踏み台昇降で約83度.踏み台降下で約90度.椅子からの立ち上がりで約93度です。また.段差の昇り降りに必要な膝の屈曲範囲は.身長や段差の高さにも左右される。
(1) 方法
1) 持続的受動運動(CPM)：CPMは一般的に人工膝関節置換術後.2～3日膝を伸展させた後に行われる。2～3日の固定により.手術中に解放された軟部組織を伸展させることができ.術前の屈曲拘縮が強い症例では特に重要である。さらに2～3日の固定を行うことで.術後の出血を減らすことができる。術後にCPMを使用することで.関節を動かしやすくなり.線維性拘縮を防ぎ癒着を回避し.回復時間を短縮し.回復への自信を深めることができる。しかし.CPMは膝の伸展不足と屈曲制限を引き起こす可能性があるため.患者の大腿とふくらはぎの長さをCPMの各アームに合わせ.しっかりと固定することで回避できる。さらに.術後6～12ヶ月の時点では.CPMを使用しなくても.活動的な活動によって満足のいくROMを得ることができる。
2）膝関節の屈曲・伸展の活動：大腿四頭筋と棘上筋がある程度回復し.術後の疼痛が軽度の場合に使用し.CPMを使用した運動と同時に行う。患者には.CPMの活動が可能な範囲でROMと筋力の両方を運動させるようにする。具体的な方法としては.膝関節屈曲・伸展補助運動.膝関節屈曲・伸展ランダム運動.膝関節屈曲・伸展抵抗運動などがある。
3）伸展遅延と屈曲制限のためのROMエクササイズ：術後2週間.膝を完全に伸ばしたり90°まで屈曲させることができない場合.新しい癒着を剥がし.収縮した軟部組織を伸長させ.ROMを増加させることが目的です。良い結果を得るためには.一般的に術後9～10日目に患部の膝の伸展遅延が5°～10°以上.屈曲が75°～90°未満になったら.マニピュレーションによる矯正を開始します。時間がかかればかかるほど.結果は悪くなる。病室で麻酔をかけ.管理された条件下で.膝を90°以上の受動的伸展・屈曲に操作する。麻酔効果が切れた後.NSAIDsを内服し.元の運動を続ける。
（2）ROM運動の注意点：
1）状況に応じて患者が楽な姿勢をとり.精神的な緊張を取り除く。
2）マニピュレーション時の支持点や力点の固定は.ケガをしないように慎重に行う。
3) 急がず.暴力を使わず.ゆっくり.均等に.段階的に進める。
4）治療効果を維持するために.運動後も一定期間固定具を維持することが望ましい。一般的に人工膝関節置換術後でも長期屈曲拘縮のある膝では.N索筋の拘縮により軽度の膝屈曲変形が生じ.健常者でも安静位で膝が軽度屈曲する傾向があるため.膝伸展位での固定は睡眠中のROM維持に役立ち.一般的に術後6～8週間は継続する必要がある。 (5)ROM運動は人工膝関節と関係があります。人工膝関節には多くの種類があり.それぞれに屈曲限界があり.例えば完全顆型人工膝関節は100°～120°.PCA型は105°.YS型は140°と人工膝関節の設計時に決められているので.術後のROM運動はこの限界を超えてはいけません。また.脛骨プラトーは3°～7°後方に傾ける必要があり.水平や前方に傾いていると膝関節の屈曲に影響を与えるので.ROM運動の前にX線検査で脛骨平板人工関節の傾きを把握する必要がある
6)関連する関節機能も膝関節ROM運動に影響を与え.特に同側の股関節の機能に影響を与える。大腿直筋と縫工筋はそれぞれ前下腸骨棘と前上腸骨棘から始まり.脛骨結節と脛骨上部で終わるため.股関節と膝関節をまたぎ.収縮すると股関節の屈曲と膝関節の伸展の両方ができるため.股関節屈曲位では膝関節を屈曲しやすく.股関節伸展位では膝関節を伸展しやすい。したがって.膝関節のROMエクササイズを行う際には.股関節を適切な位置に置く必要があります。また.股関節と膝関節はともに体重を支える関節であり.一方の故障が他方の機能に影響を及ぼすことは避けられないため.膝関節のROM運動を行う際には.股関節のROMと筋力も同時に鍛える必要があります。人工膝関節置換術の術後運動を容易にするために.現在では人工股関節置換術を先に行うことが提唱されている
7）膝関節ROMを運動させる際には.手術状況や合併症に注意する必要がある。逆 “U “アプローチを用いる場合は.膝蓋腱が停止部から引きちぎられるのを防ぐため.術後のROM運動時に大腿四頭筋の過度の伸張を避けるように注意しなければならない。術前または術中に重度の骨粗鬆症が確認された場合.特に伸展障害や屈曲制限を矯正するための操作を行う際には.骨折を避けるために運動中に注意を払う必要がある。重度の屈曲変形では.脛骨の回旋が大きくなり.手術中に人工関節を正確に設置することが難しくなるため.術後の運動では.膝関節のROM全体を通して関節のアライメントを良好に保つように注意する必要がある。人工膝関節の術中ROMは.麻酔下で軟部組織が弛緩した状態でのROMであり.術後に総腓骨神経への負担が認められた場合は.術後の膝を伸ばす運動において.それ以上総腓骨神経に負担がかからないようにできるだけ配慮し.今後のリハビリテーションに影響が出ないようにする。術後感染が生じた場合は.再手術であるか否かにかかわらず.感染がコントロールされるまで膝を一時的に制動し.ROM運動を中止する
3. トレーニング方法は一般的にO～5段階の筋力で異なる。
（1）筋機能再教育：人工膝関節置換術に総腓骨神経麻痺を合併し.前脛骨筋群の筋収縮が全くできない場合（レベルO）.筋収縮はあるが足関節の背屈ができない場合の筋力強化訓練に用いる。
この方法は.受動的ROMエクササイズに似ていますが.無意識のうちに中心部に伝わる筋肉の動きの感覚を重視します。
方法は以下の通りです：施術者は外側前脛骨筋群を指で触り.患者にこう言います。これにより患者の意識を前脛骨筋群に集中させ.続いて受動的足関節背屈を行い.筋が動く感覚を体験させ.健側の足関節背屈を行わせ.筋収縮と足関節背屈の感覚を体験させる。施術者は.患者のために足関節を背屈させながら「足の甲を持ち上げて.また持ち上げて」と手で患者に促し.患者がこの動作をできるようにする。医師は足関節を手で固定し.いくつかのエクササイズを1～2セットずつ行い.セット間は1～2分間の休息で構成する。筋収縮が起こり始めたら.つまり筋力がレベル1に達したら.運動記憶を維持するために.できるだけ多くの受動的足関節背屈運動を行うべきである。
(2)補助的能動運動：大腿四頭筋と手根筋の筋力がレベルⅡに達したとき.つまり四肢の自重による抵抗を減らそうとするときには.補助的能動運動を行うべきである。筋力が低い状態から.わずかな抵抗を乗り越えて完全な関節屈曲・伸展ができるようになるまでは.常に補助運動の必要性があり.この回復過程は筋力回復の補助方法の程度によって継続的に変化させる必要があります。滑りやすい路面での側臥位での膝の屈曲・伸展を積極的に行い.手の届かない部分は徒手介助を行い.筋力の増加に合わせて動作面の傾斜を徐々に大きくしていく。浴槽内での側臥位は.浮力を利用して能動的な膝関節屈曲・伸展を補助するもので.温熱療法としても利用できるため.特に痛みのある患者に適している。筋力が弱いときは水平面で行う。筋力が少しついて抵抗に勝てるようになったら.フックを後ろにずらして運動面を傾斜させ.傾斜面で運動を行うか.手で抵抗を加える。大腿四頭筋は.やや力があるときは垂直面で運動させ.届かない部分は手で補助する。仰臥位では主に大腿直筋を鍛え.座位では主に大腿中殿筋と内側筋.外側筋を鍛える。
（3）積極的運動：筋力がレベルIIIまで回復し.自重に打ち勝てるようになったら.直立挙上運動.腹筋運動などの積極的運動を開始する。筋力レベルⅢ（主に大腿四頭筋）に達したら.体重支持や地面を歩くことで.大腿四頭筋やN索の筋力向上.筋協調性の改善.体調の改善.ベッド上安静による合併症の回避.リハビリテーションへの自信につながるが.転倒やせん断運動などの事故は避けなければならない。膝関節が不安定な場合は.膝装具を入れることもある。患肢だけで直立位をとり.全体重を支えることで.大腿四頭筋とN臍帯筋を.重りを介して縦方向に圧力をかけることで等尺性に収縮させ.筋力を向上させる。骨セメントを使用している患者は術後早期にダウンすることができるが.骨セメントを使用していない患者は.骨組織の成長と人工関節の生物学的固定を妨げないように.手術を5～6週間遅らせなければならない。大腿四頭筋の筋力不足のため.患者の歩行姿勢は.股関節を外旋させ.下肢を膝関節屈曲位で前方に振り出しながら.骨盤を屈曲後スイングさせ.腕を後傾させて前かがみで探るような姿勢になることがある。このような姿勢には筋力増強効果はなく.擬似的な代償運動である。正しい姿勢は.頭を上げて胸を張り.立った姿勢で膝を伸ばして腰を曲げ.一歩目を抜いて静止し.少し前傾してからもう片方の足を出す。
（4）抵抗運動：この筋力強化運動は.筋力がレベルIV～Vに達し.加えられた抵抗に打ち勝つことができる患者に適しています。具体的な方法は.補助運動や能動運動と同様である。運動はフリーハンド.滑車と重り.摩擦.浮力液の抵抗などを使って行われる。例えば.座位で膝を90°に屈曲させた状態で直脚を50回持ち上げられるようになった後.足首に1kgから始めて1kgずつ増やしながら4.5kgまで重りを追加したり.立位で股関節を伸ばした状態で膝を50回屈曲させられるようになった後.足首にo.5kgから始めて2.25kgまで重りを追加したり.さらに.膝を屈曲させた状態で座ったり.しゃがんだり.階段の上り下りや静的自転車などの運動もあります。
等尺性運動は足首に適している。
等尺性運動は筋力レベルⅡ～Ⅴに適しています。大腿四頭筋等尺性運動の方法は.足関節を背屈させ.膝をできるだけ伸ばし.大腿四頭筋を収縮させ.膝頭を近位端に引き寄せ.5回数えて力を抜く。これを1時間に50回行ってもよいし.大腿四頭筋や手根筋が同じ長さで収縮するように.関節を動かさずに膝の屈伸が活発にならないように抵抗を加えてもよい。さらに.膝を伸ばした姿勢で片足で立つことも等尺性運動であり.大腿四頭筋と手根筋を同時に等尺性収縮させることができる。
等速性運動は.筋力がⅢ～Ⅴ級の人に用いられます。
アイソキネティック運動は.筋力がⅢ～Ⅴ級の方に使用されます。アイソキネティック装置では.患者は選択した速度で運動し.アイソキネティックはこの速度を超える運動力を運動に対する抵抗に変換します。この抵抗は適応抵抗と呼ばれ.可動域のどのポイントでも患者が発揮する力の大きさに応じて自動的に調整され.運動は患者にベストを尽くすことを要求します。
（5）筋力強化運動の注意点：以下のようなものがあります。
1）方法の選択：患者にとって最も適切なトレーニング方法を選択するためには.多くの要素を考慮する必要があります。例えば.トレーニングの目的(筋力の維持か増強か.瞬発的な爆発力か筋持久力か).姿勢や体位.全身状態.体力.部位.既存の筋力.リハビリテーションの期間(術前.術後早期.中期.術後後期)などである。筋電図的には.下肢筋や体幹筋の主な機能は筋緊張を長時間維持することであるため.等尺性運動は筋力とROMを同時に鍛えることになる。したがって.運動法を選択する際には.いくつかの運動を組み合わせて行う必要がある。また.運動法にはさまざまなものがあるので.利用可能な条件に応じて選択または変更する必要がある。
2）抵抗の調整：患者の筋力やROMに応じて抵抗を増減し.姿勢や体位を適切に調整する。
3)固定：大腿四頭筋とN索の運動では.大腿部を固定する必要があり.固定が安定しないと筋肉が力を発揮しにくくなります。
4）運動の姿勢と体位：姿勢体位は.運動を容易にするだけでなく.過度の疲労や運動の目的を達成できないことを避けるために.擬似的な代償運動を防ぐ必要があります。大腿四頭筋の代償筋には.内旋筋と外旋筋（代償運動は.膝伸展を伴う股関節の内旋と外旋によって現れる）.大殿筋と腓腹筋（代償運動は.「矢状膝伸展」であるべき立位での足首の動きによって現れる）が含まれる。 N cord筋を強化する正しい運動は「矢状膝屈曲」である。
4.理学的リハビリ訓練
膝関節の機能的運動を補完し.患者の歩行や体重負荷機能を改善するためには.理学的リハビリ訓練を実施する必要があり.特に長期間寝たきりの患者.ホルモン使用歴のある患者.その他の全身合併症のある患者には注意が必要である。これらの患者は体力が弱く.筋力も乏しい。このトレーニングは.筋力の低下や関節可動域の制限といった障害を対象としたものではなく.全身の筋肉.関節.心肺機能すべてを鍛えることを目的としている。さらに.人工膝関節置換術後の歩行補助器や松葉杖の使用に適応するために.上肢.背中.腹部の筋肉も鍛えなければならない。
肉体的回復のための一連のエクササイズは.他のリハビリ本にも載っています。人工膝関節置換術の場合.エクササイズは「2.3.4.背中.腹筋」.つまり上腕二頭筋.上腕三頭筋.大腿四頭筋.背筋.腹筋に簡略化されている。簡単な方法としては.懸垂.腹筋.燕返し.五点支持.腹筋などがある。また.筋力強化トレーニングの原則に従って適切な方法を選択することもできます。
上記以外にも.術後のリハビリテーションには.作業療法.ADL訓練.総合基本動作訓練.理学療法などがあります。これらの方法は人工膝関節置換術の主体ではないため.詳しくは記載せず.関連書籍を参考にしてください。

1.術前期
この時期の運動の目的は.術後のリハビリテーションの一般的な手順を理解させ.筋力を回復させ.大腿四頭筋と手根筋の筋力をできるだけ増強させ.ROMを増加させることであるが.この時期の運動では.程度は様々であるが.痛みを伴うことが多いので注意が必要である。したがって.積極的な膝関節屈曲・伸展（抵抗または無抵抗）.軽度の筋電気刺激などにより.術後のリハビリテーションの信頼性に影響を与えないよう.あまり厳しいことをする必要はない。
2.術後早期
すなわち手術当日から術後3日目まで。この時期の痛みはより強く.膝は伸展位で固定される。人工膝関節置換術後は患者の状態を注意深く観察し.特に心肺機能の異常.ショック.過度の出血.その他の症状に注意する必要がある。重度の合併症を持つ高齢患者では.術後数時間は集中治療室で観察し.安定後に病棟に戻すこともある
患肢を挙上し.足首を能動的または受動的に動かし（屈曲と伸展で1時間に10回）.静脈内ポンプを使用して下肢の血液循環を促進する。総腓骨神経の麻痺が見つかった場合は.原因を特定する必要がある。例えば.ビタミンB1.ビタミンB12などである。術後3日目にドレナージチューブを抜去し.ドレナージチューブの上部と管内の血栓を細菌培養と感受性薬剤の検査.膝前面・側面と膝蓋骨45°軸方向のレントゲン写真を撮影する
3.術後中期
術後3日目から術後2週目まで.この期間の運動の主な目的はROMであり.少なくとも90°～0°である。 0°.次いで筋力回復トレーニングを行う。膝関節の機能は主に関節可動域と大腿四頭筋とN索筋に反映されるため.人工膝関節全置換術後のリハビリテーションの主な内容は関節可動域運動と大腿四頭筋とN索筋の筋力増強運動である。 CPMは早期膝機能回復のための主要な手段である。 CPMは一般的に術直後から開始するとされているが.術前の屈曲拘縮が強い人には.屈曲拘縮や術後の出血を抑えるために.術後2～3日は膝をまっすぐな姿勢でギプス固定することを勧めている。 CPMは関節を動かしやすくし.術後の癒着を防ぎ.術後の回復時間を短縮し.患者の回復への自信を高める。術後6～12ヶ月までには.CPMを行わなくても.膝の屈曲・伸展を積極的に行うことで.同じ膝の可動性を得ることができます。
セメント固定の場合は.通常.術後4日目には.医療スタッフや家族の助けを借りて.あるいは関節が不安定な場合は膝装具を使用して.地上歩行を練習することができます。術前の屈曲変形がより強い患者に対しては.この期間も夜間は石膏装具で膝を伸展位で固定する必要があり.その期間は通常4～6週間である
4.術後後期
すなわち術後14日から6週間以内である。この期間の目的は.筋力を強化し.得られたROMを維持することである。術後中期にROMが90°～0°以上の屈曲・伸展に達しない場合は.この期間にマニピュレーションで矯正する必要がある。その他.ADL訓練.作業療法.理学療法などのリハビリテーションがある。