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悪性黒色腫は白人に多く見られる。 オーストラリアのQueenS-Landは.悪性黒色腫の発生率が高い地域であることが世界的に知られています。 中国における悪性黒色腫の発生率は決して高くはありませんが.医師や患者の間でその深刻さが認識されていないため.診断された時には手遅れで.治療成績も非常に満足のいくものではありません。 30～60歳代に発症する。 まれな若年性悪性黒色腫Spityは.1.5歳から12歳の13例を報告した。 一般に若年層は悪性度が低く.外科的切除後の予後も良好です。 患者の性別による差はほとんどありませんが.病変の位置は性別と関係があり.男性は体幹に.女性は四肢に多くみられます。
治療対策
(i) 外科的治療
1.生検手術：悪性黒色腫の疑いがある場合.病変部とその周囲の0.5cm～lcmの正常皮膚および皮下脂肪を切除して病理検査を行い.悪性黒色腫と確認されれば.その浸潤深さによってさらに広範囲な切除が必要かどうかを判断します。 病変がすでに潰瘍化している場合や.一度の切除で外観が損なわれたり障害が残るような大きな病変でない限り.切除生検や鉗子生検は通常行われず.まず病理学的に確認されなければならない。 WHO悪性黒色腫治療評価共同センターは.プロスペクティブな解析の結果.切除生検は予後に悪影響を及ぼさないだけでなく.病巣の深さや浸潤の程度を把握でき.より合理的で適切な手術計画の立案を容易にすると結論付けています。
2.原発巣の切除範囲：従来の「正常な皮膚を5cm切除しなければならない」という考え方は捨て去られ.「正常な皮膚を5cm切除しなければならない」という考え方に変わりました。 大多数の腫瘍外科医は.厚さ1mm以下の薄い病変では腫瘍縁から1cm.1mm以上の厚い病変では腫瘍縁から2cm～3cmの範囲でしか正常皮膚を切除していません。 四肢に発生した悪性黒色腫の場合.指（足指）の切断が必要になることが多いです。
3.所属リンパ節郭清
効能・効果：センチネルリンパ陽性またはステージIIIの患者において.原発巣の拡大切除を前提とした局所リンパ節郭清。 原則：1.所属リンパ節は十分に郭清する 2.所属リンパ節の基部は完全に郭清する 3.切除・検査リンパ節数は.鼠径部10個以上.腋窩部15個以上.頚部15個以上 4.鼠径部では臨床的に表在大腿リンパ節転移が3個以上確認できれば選択的腸骨洞・閉鎖リンパ節郭清する 5.骨盤画像で陽性が確認できれば選択的大腿節郭清する 6.骨盤内転移があれば選択的大腿節郭清する 7. リンパ節またはクロケツリンパ節が陽性であれば.腸骨窩と卵円孔の局所リンパ節クリアランスが必要である。
所属リンパ節郭清の範囲：頭頸部悪性黒色腫の頸部リンパ節郭清では，原発病巣が顔面にある場合は耳下腺部，顎下三角部，後頭部にある場合は後頸部三角部を中心に郭清する。 上肢に発生した悪性黒色腫は腋窩リンパ節郭清.下肢に発生したものは鼠径部または腸骨鼠径部リンパ節郭清が必要である。 胸部および腹部に発生した悪性黒色腫は.それぞれ同側の腋窩リンパ節または鼠径リンパ節を郭清する必要があります。
4.緩和的切除：病変が大きく.遠隔転移があり.根治手術に適さない場合.解剖学的条件が許す限り.潰瘍性出血や疼痛を緩和するために縮小手術や緩和的切除が検討されることがある。
放射線治療が有効な一部のごく初期のそばかす状悪性黒色腫を除いて.その他の原発巣の治療は一般的に効果がありません。 そのため.一般的に放射線治療は原発巣には行わず.転移巣に対して行われます。 現在.一般的に使用されている放射線量は.胸部.腹部.骨盤内の表在リンパ節.軟部組織.転移巣に対して.1回500cCy以上.週2回.合計2000～4000cCy.骨転移巣に対して1回200～400cCy.合計3000cCy以上である。
(iii) 化学療法
1.単剤
ニトロソウレア系：メラノーマに一定の効果がある。 包括的な文献では.BCNUが122例のメラノーマを18％の効率で治療し.MeCCNUが108例を17％の効率で治療し.CCNUが133例を13％の効率で治療したことが報告されています。
GaiIanlは.DTICの最も優れた効果を報告し.28例のメラノーマに350mg/m2を6日間投与し.28日間のコースで治療し.有効率は35％であったという。
2.薬の組み合わせ：悪性黒色腫は化学療法に非常に敏感ではありませんが.薬の組み合わせは.効率を改善し.毒性反応を減らすことができ.次のように化学療法プログラムの一般的に使用される組み合わせ。
プログラム（DTIc.ACNu.VCR）は.メラノーマの化学療法プログラムとして推奨されています。 投与量：DTIcloo ～ 200mg, iv d1 ～ 5ACNUl00mg iv d1VCR 2mg iv d1.21日毎に繰り返す。
レジメン（DTIC.DDP.BCNU.TAM） 使用法：DTIC 220mg/m2, IV d1-3/3w, DDP 25mg/m2, IV d1-3w, BCNUl 50mg/m2, IV d1/6w, TAM 10mgPO, 2/d. 有効率 52.5％.
プロトコル（CCNU.BLM.DDP） 使用法：CCNU 80mg/m2.経口.d1/6w.BLMl5u/m2.鎮静.d3-7/6w.DDP 40mg/m2.鎮静.d8/6w有効率48％。
(免疫療法 悪性黒色腫の自己修復は.生体の免疫機能が関与していることを示しています。 BCGは.皮膚スクラッチ.腫瘍内注射.経口投与が可能です。 小さな局所病変には.BCGを腫瘍内に注射することで.75％から90％の効率で治療することができます。 近年.インターフェロン.ILA-2.リンパ球活性化キラー細胞（LAK細胞）などの生体応答修飾剤が試みられ.一定の効果が得られている。
病因]・・・。
悪性黒色腫の正確な病因は不明ですが.近年.一般的な日焼けよりも第2度の日焼け（水疱形成を伴う）の方が発症に大きく関与していることが指摘されています。 白人は感受性が高い。 黒人や肌の黒い人にはほとんど見られず.発症しても皮膚の白い足の裏や手のひらに多く見られます。 多くの学者は.悪性黒色腫の約半数は既存の母斑の上に発生すると考えています。 本疾患は常染色体遺伝子疾患であり.身体は大きく.平坦で.不規則な形.薄く.様々な色の母斑で覆われ.ほとんどの患者さんでは.そのうちの一つ以上が悪性黒色腫につながる可能性があります。 また.遺伝的素因がなくても.この症候群を持つ人の中には.悪性黒色腫の発生を注意深く観察する必要がある人もいます。 (6)2cm以上の大きな先天性母斑は悪性腫瘍のリスクが高くなります。
病理学的変化]。
(a) 病理学的分類
1.表在拡大型。 約70％を占め.体表のどこにでも発生する可能性があります。 まず体表の表層に沿って外側に広がり.次に縦方向に広がり.皮膚の深層部にも深く入り込んでいく.これを「垂直進展期」と呼びます。
2.結節型 約15％を占め.体表のどこにでも見られる。 縦に進行し.皮下組織に浸潤するため.リンパ節転移が起こりやすく.致命的です。
3.辺縁系母斑（へんえんけいこう 約10％を占め.多くは手のひら.足の裏.爪床.粘膜に発生します。
4.そばかすのような母斑 このタイプの母斑は約5％を占め.長い間黒いそばかすがあった高齢者の顔に発生します。 このタイプは水平に成長し.2cmから3cm以上四方に広がることができます。
5.未分化な悪性黒色腫の放射線成長。
6.巨大な毛状母斑の悪性化を伴う悪性黒色腫。
口腔.膣.肛門粘膜由来の悪性黒色腫。
8, 原発部位不明の悪性黒色腫。
9.青色母斑由来の悪性黒色腫。
10.内臓由来の悪性黒色腫。
11.皮膚内母斑に由来する小児悪性黒色腫。
(ii) 成長パターン 腫瘍細胞の成長・進展の仕方によって.放射線成長期と垂直成長期に分けられる。 そばかす型.表在拡大型.辺縁悪性黒色腫の初期によく見られ.数年続くことがあります。 腫瘍が真皮や皮下組織に深く浸潤することを垂直増殖といいますが.結節性黒色腫は放射増殖期を経ずに直接垂直増殖期に入ることができます。
（悪性黒色腫の研究において.転移のリスクと予後は.病変の厚さと皮膚浸潤の程度に密接に関係していることが認識されたことは.画期的なことでした。 悪性黒色腫の病変の厚さは.ミリメートル単位で測定することで.より正確で病理医が比較できる基準となり.現在ではリンパ節転移のリスク推定や予後判定の基準となっています。 現在.世界有数の医療センターでは.1970年にBreslowが提唱した顕微鏡マイクロメータによる腫瘍の厚みを直接測定して予後を推定する方法に熱心で.腫瘍の厚みを0.75mm以下.0.75-1.5mm.1.5mm以上の3段階に分類しています。
クリニカルプレゼンテーション
皮膚病変を詳細に観察するためには.良好な照明と手持ちの拡大鏡が不可欠です。 色素性病変で次のような変化を示すものは.初期の悪性黒色腫の可能性を示唆することが多いです。 ①色：多くの悪性黒色腫は.茶.黒.赤.白.青が不均一に混在しており.皮膚母斑に色の変化が見られる場合は特に注意しなければいけません。 (2) 余白：腫瘍が四方八方に広がって拡大したり.自ら退化したりすることによって.凹凸やギザギザが生じることが多い。 表面：平滑でない。 荒れていることが多く.鱗状やカサカサした剥離を伴うこともあります。 時には滲出や出血があり.病変が皮膚表面より盛り上がっていることもあります。 病変の周囲の皮膚は.浮腫んで見えたり.本来の光沢を失ったり.白や灰色に変色することがあります。 異常感覚：局所的な痒み.灼熱感.圧迫痛がしばしば認められる。 上記のような変化が生じた場合.悪性黒色腫の疑いが強く.皮膚のほくろに何らかの変化が生じた時点で.切除生検を行い.悪性黒色腫を除去する必要があると言っても過言ではありません。
予防
特にリスクのある人は.できるだけ日光を避け.サンスクリーンを使用することが重要な一次予防策であり.一般市民や専門家への教育を強化し.早期発見.早期診断.早期治療の3つを向上させることがより重要です。
[予後】。］
(a) 腫瘍の浸潤深さ 腫瘍の厚さは予後と密接な関係がある。 Balchら（1982）は悪性黒色腫1442例の有効性を解析し.原発巣が0.75mm以下の357例の5年生存率は89％.4mm以上のものは25％に過ぎなかったと報告している。
(リンパ節転移 リンパ節転移がl～3個の場合の5年生存率は41～58％.4個以上の場合の5年生存率は8～26％。 病変の厚さとリンパ節転移はともに予後を左右する重要な因子だが.リンパ節転移の有無が予後に与える影響はより大きいようだ。
(iii) 病変部位 臨床解析によると.悪性黒色腫は発生部位によって予後が異なり.一般に体幹に発生すると予後が悪く.次いで頭頸部に発生し.四肢に発生すると予後が良いと言われています。
（切除範囲はMortonの基準で.病変の厚みが0.75mm以下の場合は腫瘍縁から2cm～3cm.0.75mm以上4mm以下の場合は3cm～4cm.4mm以上の場合は腫瘍縁から5cmとし.局所再発を抑制すること。 局所切除が不十分な場合.局所再発率は27％～57％となり.一度局所再発を起こすと.非常に徹底した広範囲な切除を行うことは難しく.所属リンパ節の管理も同様である。
(v) 年齢と性別 稀な若年性悪性黒色腫の予後は良好であり.45歳以下の悪性黒色腫患者は高齢者より予後が良好であるとされている。 性別では.女性患者の予後が男性より有意に良好である。