腫瘍様炎症性脱髄疾患の診断・鑑別診断レベルの向上 瘤样炎性柴油鞘病（腫瘍様炎症性脱髄疾患.TIDD）は.中枢神経系（CNS）の脱髄疾患の中でもより特殊なタイプの疾患です。 TIDDは.中枢神経系（CNS）のより特異的な脱髄疾患の一つであり.CNSにおける炎症性偽腫瘍の一種です。 近年.TIDDは注目されつつありますが.そのほとんどは個人単位.あるいは数例での報告です。 TIDDの臨床的.画像的特徴は.比較的表面的に観察.研究されてきました。 近年.画像診断技術の発達や脳生検の普及に伴い.特に脳腫瘍と臨床的・画像的に類似した部分が多く.臨床現場では両者が混同されやすく.誤診や誤操作が起こりやすいことから.この疾患の患者数は決して少なくないことがわかってきています。 神経学.脳神経外科.画像診断の上級専門医でさえ.TIDDと脳腫瘍を区別するのが困難な場合があります。 TIDDの患者さんの中には.腫瘍の誤診により外科的切除を受けた方や.誤診により放射線治療やガンマナイフで直接治療された方もおり.機能障害や放射線脳症まで残した患者さんもいらっしゃいます。 そのため.TIDDの診断や鑑別診断を.臨床現場のニーズに合わせて改善していく必要があります。 このため.50名以上のTIDD患者（うち26名は病理学的に確定）の臨床.画像.病理学的特徴を蓄積し.また.異なる脳腫瘍（病理学的に確定）の臨床経験を蓄積し.国内外の文献を参考にしながら.TIDDと脳腫瘍を詳細に比較分析し.それに対応する臨床.検査指標.画像の特徴を提供し.研究を行っています。 TIDDの診断と鑑別診断には.神経系疾患に関連する専門医が参照されます。 1.TIDDの概念と誤診の原因 CNS炎症性脱髄病変は.多発性硬化症（MS）.視神経脊髄炎（NMO）.播種性脳脊髄炎などの神経系における免疫介在性の疾患である。 中枢神経系脱髄疾患の1つは.画像上では占拠性があり.臨床的には脳腫瘍に似たほとんど症状のない大きな病変として現れ.腫瘍性脱髄病変（TDL）.または脱髄性偽腫瘍（TIDD）として知られています。 脱髄性偽腫瘍（DPT）。 この病気は.若年層から中年層にかけて発症することが多く.仕事や生活能力の低下を招き.患者さんやご家族.社会に大きな経済的・精神的負担をもたらします。 TIDDは脳腫瘍.特にグリオーマや原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）と混同されやすいため.一部の患者さんは誤診され.治癒可能な組織を切除する脳手術を受け.深刻な脳機能障害をもたらすことになります。 TIDDの患者さんの中には.開頭手術を受けずに腫瘍と間違えられてガンマナイフを受ける方.診断が間に合わず治療が遅れて予後に影響する方などがいます。 TIDDの誤診の主な原因は.TIDDの臨床的特徴と脳腫瘍の臨床的特徴の理解不足.第二にTIDDと脳腫瘍の画像的特徴の鑑別点の理解不足にあると考えられる。 CTとMRIの複数の機能画像技術を効果的に組み合わせて.総合的に判断することができないのです。 第三に.TIDDの病理組織学的変化には.腫瘍細胞と間違われやすい奇妙なアストロサイト（核が分裂したクロイツフォイト細胞など）があることです。 その他.初期病変が非典型的であったり.開頭や定位サンプリングができるほど深くない腫瘍は.病変の辺縁部にあり.グリア過形成やミエリン消失がわずかに見られる程度で.TIDDのグリア過形成との鑑別が難しく誤診されやすいとされています。 また.副腎皮質ステロイドの不規則な使用（ショック療法の期間が短い.ホルモン投与量の減量が急すぎる.ホルモン投与量が少ない）により.一部のTIDDは効果的にコントロールできず.疾患が再発したり.画像変化が腫瘍に似ているため鑑別診断の難度が上がったりします。 TIDDの平均発症年齢は34.3~36.6歳です。 神経膠腫とリンパ腫の平均発症年齢は比較的高く.特にリンパ腫では.胚細胞腫瘍の発症年齢は若くなります。 病気の経過をみると.TIDDの多くは亜急性に発症し.急性発症は1/4〜1/3程度に過ぎません。 一方.ほとんどの脳腫瘍は.陰湿な.あるいはゆっくりとした経過で発症します。 TIDDの臨床症状は.MSやNMOよりは軽いが.脳腫瘍よりは顕著であり.大脳皮質球脊髄路や皮質脊髄路が侵されると.中心顔面や舌の麻痺.対側四肢の運動障害などが見られるようになる。 一方.脳腫瘍は.腫瘍細胞が神経線維の間で増殖し.主に正常組織を破壊しないため.病変が運動伝導路に及んでも.特にグリオーマでは.臨床症状はTIDDより軽度で.運動障害は緩やかである。 腫瘍細胞が密に増殖し.ある程度の大きさの塊を形成して初めて.正常な神経組織を圧迫し.それに対応した症状が出るのです。 TIDDでは.精神遅滞が初期の臨床症状や主症状となることがありますが.脳腫瘍では通常.初期の精神遅滞は見られず.見られたとしても.大きな腫瘍やびまん性障害.多くはより進行した段階を示すことが多く.PCNSLでは腫瘍細胞の成長が早いため.グリオーマよりも障害が顕著となります。 TIDDでは通常.眼底乳頭腫は見られませんが.脳腫瘍では眼底乳頭腫が見られる場合があります。 特に脊髄や両半球に脱髄がある場合は.脳腫瘍よりもTIDDの方が排尿・排便障害が多くみられます。 一方.脳腫瘍では排尿・排便障害はまれであり.腫瘍が進行した場合にのみ発生することがあります。 脳脊髄液圧はTIDDの少数例で上昇するが.通常は軽度の上昇で.平均して250mmH2Oを超えることはほとんどない。脳腫瘍では腫瘍の成長に伴い脳脊髄液圧が著しく上昇することがあるが.正常な患者も少数ながら存在する。 脳脊髄液の蛋白質はともに軽度上昇または正常.細胞数はほぼ正常.糖と塩化物の値はほぼ正常です。 TIDD患者では.脳脊髄液ミエリン塩基性タンパク質（MBP）の含有量が著しく増加していることが多い。 2007年にWang QiらがTIDD患者14例の脳脊髄液MBP値を調べたところ.いずれも程度の差はあれ増加しており.平均値は正常値の約13倍であった。 TIDDと脳腫瘍は.occupancy effectやMRIによる強調など.画像上の類似点がありますが.注意深く観察することで多くの相違点が明らかになり.両者の鑑別に役立ちます。 1.CTスキャンと増強の観点から：TIDDはCTスキャンで境界明瞭かかすかな低輝度.増強スキャンで病変と周辺に顕著な増強がないか軽度な増強があります。 神経膠腫とPCNSLは高密度または等濃度を示すが.低密度または混合密度を示すこともある。 また.胚細胞腫瘍では.CTスキャンで高密度を確認することができます（図1）。 2007年に病理学的に脳内TIDDと確定した16例をまとめた際.DWIが一様にやや高信号で（図2）.CTも軽度の高密度であれば（図3）.基本的に脱髄疾患は除外して脳グリオーマを主に検討することに留意する必要があります。 グリオーマ[4].すなわちCT高信号は脳腫瘍の特徴と考えることができ.2008年に東京で開催された第1回アジア太平洋神経病理学会でCTとMRIによるTIDDとグリオーマの判定について報告し.2009年にキムDSらがTIDDとグリオーマとPCNSL患者の研究により我々と同じ結論に至っている。 2.MRI：神経膠腫は長いT1信号（図4）と長いT2信号（図5）を示す傾向があり.わずかにiso-T1信号を示すものもあります。 低悪性度神経膠腫では増強しないこともあるが.高悪性度神経膠芽腫（神経膠腫グレード3以上）では明らかな増強があり.通常は中心性または腫瘤様増強.円周性増強はTIDDより少ない。リンパ球腫腫瘤様増強は明らかで.時間の経過と共に増強する.3ヶ月後に脳または脊髄の増強病変がより明らかであれば神経膠腫または他の脳腫瘍は除外すべきと考えられる。 TIDDの具体的な早期診断には.MRIによる強調検査が重要である。 Masdeu JCらは.CNS MRIでring enhancementを認めた症例において.非閉鎖性ring enhancement（open-ring sign）の存在が動脈瘤性脱髄疾患の診断に極めて特異的であると報告しています。 TIDDの急性期または亜急性期では.DWIは通常高信号で.時間の経過とともに信号強度が減少する。 一方.脳腫瘍の初期のDWIは通常低信号または等信号であり.時間の経過とともに徐々に高信号となる可能性がある。 TIDD.神経膠腫.PCNSLはいずれも脳梁を侵しやすい病変ですが.TIDDの脳梁は急性期の数例を除き.通常肥厚していません。 神経膠腫（図9）やリンパ腫では脳梁の肥厚が顕著であるが.TIDDでは皮質下と皮質の病変が多く.多発することがある。 十数個の病変が互いに離れていて.つながっていない場合もあります。 PCNSLは基底核.視床.脳梁.脳幹.室傍腔などの正中線構造を侵し.病変は強直しやすく.病変周囲の水腫が顕著になる傾向があります（図10）。 また.病変部の代謝を反映する磁気共鳴分光法（MRS）などの機能的MRI技術は.脱髄疾患とグリオーマの鑑別に役立つ。MRSでNAAピークが有意に減少せず.CHOとLACピークが減少するのはTIDDの重要な特徴だが.グリオーマではCHOピークが主に増加する。 グルココルチコイド療法は.TIDDと腫瘍性病変を鑑別する上でも有用であり.ホルモン療法により病変が減少または消失する一方で.大きな病変が萎縮性病変として残り.症状の改善が継続し.通常は深刻な後遺症なしに済むことがある。 神経膠腫の病態はホルモン治療で変わることはありませんが.浮腫の軽減により臨床症状が少し改善されることもあります。 しかし.時間の経過とともに病変が再発したり.他の部位に新たな病変が現れたりすることがあります（図12）。 4.TIDDの診断・管理における問題点と対策 現在.臨床現場においてTIDDの診断・判断が困難になっている大きな理由のひとつに.臨床診断において頭蓋CTやMRI（DWI.MRSなど）の複数の技術を有効に組み合わせて総合的に画像評価を行っていないことや.対応する総合診断基準が存在しないことが挙げられる。 患者さんの様々な頭蓋画像データを詳細に解析することができれば.より明確な情報が得られるはずです。 第二に.TIDDが疑われる患者さんに対するグルココルチコイドの治療が不規則であるため.患者さんの病気のコントロールがうまくいかず.さらには再発することが多く.画像変化が腫瘍に似ているため.同定が難しくなっていることが挙げられます。 当院では.標準的な大量グルココルチコイド療法を行わなかった重症脱髄疾患患者を.外部病院で脱髄性偽腫瘍と診断し.良好な治療結果を得ています。 第三に.同定が困難なTIDD患者に対しては.手術.放射線治療.γ-ナイフなどの侵襲的な治療は避けるべきである。 脳生検は比較的安全な診断法であり.経済的で侵襲が少ないことが証明されています。 当院では7000例以上の脳生検を行い.術後の合併症はほとんどありません。 脳生検は適切な診断と治療のために必要な参考となり.一方でTIDDやグリオーマなどの異なる中枢神経疾患に対する理解のレベルを向上させることが出来ます。 したがって.画像診断と臨床を組み合わせて明確に診断できるTIDDの患者さんには.まず薬物治療を行い.効果や画像変化を観察し.判別が困難な患者さんには.脳定位生検を積極的に行うことが可能である。 結論として，TIDDは脳腫瘍と類似しているが，TIDDと神経膠腫やPCNSLとの間には臨床症状や画像所見の違いがあり，臨床と複数の画像診断，特に頭蓋CTの鑑別診断的役割を組み合わせて判断する必要があることがわかった． 必要であれば.脳生検を行い.診断を明確にすることで.患者さんの治療目標をより明確にする必要があります。