小児神経芽腫の放射線治療における位置誤差の研究のためのコーンビームCTの使用 神経芽腫は.小児に最も多く見られる悪性腫瘍の一つで.白血病.中枢神経系腫瘍.リンパ腫に次いで発生率が高く.小児悪性固形腫瘍の約8～10％を占めている。 小児では通常.手術.化学療法.腫瘍床への放射線療法を含む複合的な治療が必要です。 術後の小児には通常21Gyから26Gyの線量で放射線治療が行われるが.現在ではより高い線量を推奨する治療プロトコルもあり.腫瘍の標的への線量を増やすことで局所制御率を90％まで高めることができることが報告されている。 目標線量を上げると.放射線治療の精度がより求められるようになります。 放射線治療において位置の誤差は避けられない問題であり.誤差による線量的な影響を補うために.臨床標的領域の外側に一定の境界線を置いて計画標的領域を形成することが一般的である。CTVの外形は主に臨床試験に基づいており.ほぼ標準化されている。 外形の大きさは.放射線治療施設の経験や放射線治療装置により.施設によって異なる。 小児で腹部神経芽腫の治療を受ける最も一般的な部位は副腎と傍脊椎で.通常.腎臓は腫瘍床に近い場所にあります。 臨床目標領域CTVと計画目標領域PTVの境界を縮小することは.正常組織.特に腎臓を保護するために重要である。 本論文では.小児の腹部神経芽腫の放射線治療における位置誤差の大きさを.毎日のCBCTスキャンを用いて調査している。 2012年10月から2013年5月にかけて，平均年齢4歳（2.5~7歳）の後腹膜神経芽腫の小児10名を選び，各児は仰臥位で両手を頭の両側に上げ，1回の照射で25.2Gy，14回の治療を受けた。 CBCT画像の収集パラメータは，rack 走査角は反時計回りに200°（100°～260°）回転させた。電圧は100kV.S20コリメーター.F1用フィルタープレート.中解像度再構成.計414フレーム。 本論文では.週1回のフィルムの代わりに週1回のCBCTスキャンを用い.CBCTスキャンと局所CT画像の位置合わせを行い.位置合わせ範囲をPTVを含む椎体領域とし.グレースケール位置合わせ法を用いている。 CBCT画像の中心と治療前のポジショニングCTとの誤差を左右.頭足部.胸背部の3方向で記録し.アライメントに基づき技師がさらなる手動調整を必要とするかどうかを決定する。一方向に3mm以上の誤差がある場合は.患者さんの体位を調整します)。スキャン誤差が3mm以上の場合は.毎回の治療前にスキャンを調整します。2つ目の方法は.治療前にCBCTスキャンを行い.治療後に再度CBCTスキャンを行い.治療後のCBCT画像を取得して3方向それぞれの誤差を記録するデイリーCBCTスキャン検証方法です。 各CBCT画像は.ローカライゼーションCT画像と比較されるため.治療前のCBCTスキャンの誤差はフラクション間誤差.治療後のCBCTスキャンの誤差はフラクション内誤差と考えることができる。 Van Herkらの式：2.5Σ＋0.7σ（Σは系統誤差.σはランダム誤差）によれば.姿勢誤差は：毎週CBCTスキャンによる検証では.fraction内誤差とfraction間誤差の両方の寄与を考慮する必要があるが.毎日CBCTスキャンではfraction間誤差を0として.fraction内誤差の寄与のみを考慮すればよいことになる。 2.結果 治療前のCBCT検査10例.治療後のCBCT検査10例において.CTVの平均容積は155.2cc（範囲83.2cc～260.1cc）であった。 10名の患者の位置決め誤差を以下の表1に示す。 位置決め誤差は.左右方向で4.9mm.頭足方向で5.3mm.胸背部方向で4.8mm.位置決め内側の誤差は.左右方向で2.1mm.頭足方向で1.7mm.胸背部方向で1.4mmとなった。毎日のCBCT画像をガイダンスに使用した場合.フラクション間誤差はゼロとみなし.フラクション内誤差のみを考慮すると.位置誤差は左右方向で2.1mm.頭足方向で1.7mm.胸背方向で1.4mmと小さくなる。また.CTVからPTVへの外向き放射境界線もそれに応じて縮小することができます。 CBCT画像をグレースケールに合わせることで.治療時の位置誤差を求めることができます。小児神経芽腫では.週1回の画像検証で5mm～6mm程度の姿勢誤差が発生しますが.毎日画像検証することで2mm程度に抑えることができます。 本稿では.神経芽腫のCTVの平均体積を約155ccとし.球体と仮定すると.姿勢誤差5mmで対象部位の体積は235cc.姿勢誤差2mmで対象部位の体積は184ccとなり.姿勢誤差の低減はそのまま正常組織程度を照射できる範囲を縮小することになります。 小児では.イメージガイドを使用する場合.追加被曝量を慎重に考慮する必要があり.CBCTによる被曝量は.毎週の直交視野確認フィルムと同程度である。 呼吸運動により.治療中に腫瘍の標的領域と腎臓の両方に動きがあり.この動きに起因する誤差を内部境界を用いて評価する必要がある。これは.日常のCBCTスキャンにおける位置誤差の大きさに匹敵するものです。 小児の神経芽腫に対する放射線治療において.毎日CBCT画像ガイドを使用することにより.位置誤差を効果的に低減し.CTVからPTVの外延境界を狭め.正常組織の損傷を軽減することができる。そのため.放射線治療.特に強度変調放射線治療においては.CBCTによる毎日の画像誘導の使用が推奨される。