子宮内膜が複数の高視力で子宮筋層に侵入しているものを腺筋症といいます。 以前は内在性子宮内膜症と考えられていましたが.現在では別の病気と考えられています。 子宮腺筋症は.その発症率の高さから婦人科疾患の代表的な疾患となっており.そのため注目されています。 子宮腺筋症の病態は.子宮内膜や腺が子宮筋層に浸潤していることが特徴である。 正常な子宮内膜とは対照的に.子宮筋層はプロゲステロンに反応しない基底内膜に類似しており.増殖期にあることが多いのです。 約20％～50％に子宮内膜症.約30％に子宮筋腫を合併し.骨盤の癒着もよく見られます。 子宮腺筋症の主な症状は.月経困難症や月経困難症で.少数の患者さんでは不妊症もみられます。 検査では.子宮は肥大し.ほとんどが均質で硬く.通常12週を超えない大きさですが.そうでない場合は子宮筋腫と合併していることがあります。 腺筋腫の場合.肥大が左右非対称になることもあります。 MRIは腺筋症の診断に最も信頼できる非侵襲的方法として国内外で認知されていますが.高価なため.他の非侵襲的診断法がまだ利用できず.手術療法の決定に影響する場合にのみ行われます。 子宮腺筋症の診断のゴールドスタンダードは.依然として病理診断である。 子宮腺筋症の診断には.超音波検査が最もよく用いられます。 膣式超音波検査は腹部超音波検査よりも正確で.子宮筋層内の小さな嚢胞性エコーが最も特異な診断指標となり.筋腫と併用しなければ.膣式超音波検査はMRIと同等の診断さえ可能となります。 経膣カラードップラー超音波検査では.子宮筋層の間にある異所性病変が星形の色の血流信号として認められ.流速は低く検出され.病変周辺の規則的な血流は非常に少ないです。 経膣的3次元エネルギーマッピングでは.子宮病変部では肥厚した無秩序な血管が平滑な壁を持ち.高速・高抵抗の動脈スペクトルを示すのに対し.子宮筋腫の灌流は球状で網目状.高速・低抵抗の動脈スペクトルを示すことが明らかになった。 超音波診断は.簡便で非侵襲的であるが.診断を確定することはできない。 膣式超音波検査の感度と特異度はそれぞれ82.7%と67.1%であり.穿刺生検の感度と特異度はそれぞれ44.8%と95.9%.両手法の陽性予測率は50%と81.2%であった。 MRIは子宮腺筋症の診断において.膣式超音波検査よりも特異度が高いが.400cm3以上の大きな子宮の診断には効果が低いことも事実である。 子宮鏡検査では.子宮腔の拡大.時に異常な腺管の開口部を認め.子宮内膜病変を除外することができます。 腹腔鏡検査では.子宮が一様に大きくなり.前後径が顕著になり.子宮が硬くなり.灰色や暗紫色に見え.時に漿膜から紫色の結節が突出することもあります。 可能な場合は.多点粗針生検を行って診断を確定します。 子宮腺筋症患者のCA125値は80％と有意に高く.子宮筋腫患者のCA125率は20％に過ぎない。 治療法 ①手術療法 ①子宮摘出術：月経困難症や過多月経を治すための主な治療法であり.エビデンスに基づく医学で効果が証明されている唯一の方法であり.高齢で不妊治療を必要としない人には適している。 近年.子宮陰核摘出術が増加していますが.単純性子宮腺筋症の場合.子宮は通常妊娠12週未満であり.子宮陰核摘出術は困難ではありません。 子宮腺筋症の子宮の10％強が子宮頸部に浸潤している可能性があるという研究もありますが.子宮腺筋症は主に子宮体部に見られ.子宮頸部にはほとんど見られないこと.子宮下部をすべて切除すれば.子宮亜全摘術もまだ検討可能であることなどが示されています。 保存的手術：腺筋病変の切除.子宮内膜のデブリードマン.インターベンションが主な処置となる。 また.腹腔鏡下子宮動脈ブロックや病巣のアブレーションもあります。 近年.報告件数は増加していますが.いずれもエビデンスに基づく医学的な研究により.その有効性が確認されたわけではありません。 3.子宮腺筋症の切除：生殖機能の温存が必要な若い患者さんが対象です。 腺筋腫は通常.症状を改善し.妊娠の可能性を高めるために切除することができます。 限局性子宮腺筋症では.病変の大部分を切除することで症状を緩和することができます。 びまん性子宮腺筋症では妊娠率は低いのですが.病変の大部分を切除することに治療的な価値があります。 GnRH-a療法は.病巣を小さくして手術をしやすくするために.手術の3ヶ月前から使用することができます。 切除前に下垂体後葉の希釈生理食塩水を手術部位に注入することで.出血を大幅に減らし.手術の難易度を下げることができます。 一般的にはモノポーラ電気鉤を使用し.病変の最も目立つ部分を周辺筋組織の温存に注意しながら横杭状に切開し.その後2層に分けて閉創します。 病巣の切除は.子宮神経除去や子宮動脈ブロックを併用して.効果を高めようとするものです。 近年では.すでに出産しているが子宮の温存が必要な患者を中心に.病変の重さが15～120gの30例の経験がある。術後の月経困難症は全例で軽減し.1年後の追跡調査では再発率は約10％だったが.術前よりも痛みが少なく.長期成績はまだ観察中である。 最近.日本の学者である竹内らが腹腔鏡手術の経験を報告しているが.まず手術部位に下垂体後葉の希釈生理食塩水を注入し.次に病変部の横H字切開を行い.病変部の大部分を掘り出し.子宮口には容易に入り込まないようにして.病変部を包んでいる筋層を折り畳んで縫合していく方法であった。 4.子宮内膜除去：近年.子宮腺筋症の治療として子宮内膜除去を行い.その後.月経量が著しく減少し.無月経にまでなり.月経困難症が改善または消失することが報告されています。 成功率は92.86％で.月経が改善し貧血も治り.術前の月経困難症18例の77.8％が消失.22.2％が術後緩和された。 海外でも同様の報告がなされています。 しかし.子宮筋層への浸潤が深い重症の腺筋症では.術後に子宮出血を伴う子宮摘出術が報告されています。 TCRE後.術後すぐにレボノルゲストレルを放出するIUDを子宮腔内に設置すると.術後1年の無月経率が有意に上昇し.再介入率も減少したと報告した著者もいる。 また.子宮腺筋症患者において.ホットバルブによる子宮内膜除去後.月経の減少や月経困難症の消失が報告されています。 この方法は簡単で安全であるため.さらなる研究が必要である。 5.インターベンション治療：近年.子宮腺筋症の治療に動脈塞栓療法が用いられることが多数報告されています。 Seldingers法により両子宮動脈または両内腸骨動脈前幹を超選択的にカニュレーションした後.抗生物質を含んだ新鮮なゼラチンスポンジのペレットによる塞栓を画像により確認する。 ゼラチンスポンジを塞栓剤として用いたTAEを行った子宮腺筋症患者では.TAE後7日目に正常子宮筋層の血流がまばらで.病変部の血流はまばらか全くなく.治療後7〜30日で子宮筋層の血流は徐々に回復したが.病変部の血流はほとんど回復していない。 しかし.TAE治療にはまだ解決されていない合併症があること.長期的な有効性が確認されていないこと.将来の生殖機能への影響が不明であることなどから.臨床応用はまだ普及しておらず.さらなる経験の蓄積が必要であるとしています。 6.腹腔鏡下子宮動脈ブロック：台湾のWang CJらは.症候性子宮腺筋症の患者20名に腹腔鏡下子宮動脈ブロックを施行し.術後6ヶ月で子宮体積が0.4～74.0％減少したと報告した。 16例中12例で月経困難症が緩和され.6例で更なる鎮痛剤が不要になった。 しかし.9人の患者は術後に非周期的な腹痛を起こし.そのうちの3人はその後子宮摘出術を受けた。 ほとんどの患者さんは.痛みが完全に取れなかったため.手術の結果に満足していないようです。 子宮腺筋症の治療における薬物療法の効果は一時的なものです。 生殖能力を必要とする若い人や閉経間近の人.手術を受けない人には.ダナゾール.子宮内膜.プロゲステロン.ゴナドトロピン放出ホルモン類似薬や作動薬を.内膜症と同じ用量と注意で試してみることができます。 偽閉経薬の服用中は月経困難症は消失するが.服用を中止するとすぐに再発することが多い。 ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬による治療は.子宮の縮小.無月経.月経困難症の消失をもたらすこともあります。 近年.中国において.閉経前後の子宮腺筋症に対するミフェプリストンによる治療が報告されている。 月経1-3d期に3ヶ月間ミフェプリストンを経口投与し.治療後.月経停止.月経困難症が消失し.子宮が著しく縮小したが.副作用は少なかったと報告されている。 私たちは動物実験を行い.ミフェプリストンがマウスで子宮腺筋症の発症を有意に阻止するだけでなく.子宮や腺筋症の病巣を小さくし.病巣の範囲を縮小させることを見出し.これはヒトにおける腺筋症の薬物治療の結果と一致するものである。 更年期腺筋症に対するレボノルゲストレルによる治療では.子宮と腺筋症を小さくすることができますが.月経困難症の緩和は100％です。 レボノルゲストレル入りのIUDの使用は.腺筋症における月経困難症や過多月経に有効であることが国内外で報告されています。 私たちの個々の症例は.装置装着後3年以上経過していますが.予備的には.Mannorrheaは過多月経や軽度・中等度の月経困難症には効果が高く.重度の月経困難症には効果が低く.副作用もあるように思われます。