子宮内膜腺や間充織が子宮筋層に侵入したものを子宮腺筋症といいます。 以前は内在性子宮内膜症と考えられていましたが.現在では別の病気と考えられています。 子宮腺筋症は.その高い有病率から一般的な婦人科疾患となっており.そのため多くの注目を浴びています。 正常な子宮内膜とは対照的に.子宮筋層内の子宮内膜はプロゲステロンに反応しない基底内膜に類似しており.増殖期にあることが多いのです。 この病気は.約20％～50％に子宮内膜症.約30％に子宮筋腫を合併し.骨盤内癒着もよく見られます。
診断と治療
I. 診断
子宮腺筋症の主な症状は月経困難症や月経痛で.不妊症の患者さんも少なからずいらっしゃいます。 検査では.子宮は肥大し.ほとんどが均質で硬く.通常12週を超えない大きさですが.そうでない場合は子宮筋腫と合併していることがあります。 腺筋腫の場合.肥大が左右非対称になることもあります。 MRIは国内外で子宮腺筋症の診断に最も信頼できる非侵襲的方法として認知されていますが.費用が高いため.他の非侵襲的診断法がまだ使えない場合にのみ行われ.外科的治療の判断に影響を及ぼしているのが現状です。 子宮腺筋症の診断のゴールドスタンダードは.依然として病理診断である。
子宮腺筋症の診断には.超音波検査が最もよく用いられます。 腟内超音波検査は腹部超音波検査よりも正確で.子宮筋層内の小さな嚢胞性エコーが最も特異な診断指標となり.筋腫と併用しない場合は.子宮腺筋症の診断において磁気共鳴画像（MRI）と同等とさえ言われています。 経膣カラードプラ超音波検査（TVCDS）では.子宮壁の間の異所性病変は星形の色の血流信号を示し.低流速が検出され.病変周辺の通常の血流は最小であることがわかります。 経膣3-DCPAでは.子宮病変は肥厚して無秩序であり.壁は滑らかで透明.高速・高抵抗の動脈スペクトルが認められるが.子宮筋腫の灌流は球状で網目状.高速・低抵抗の動脈スペクトルが認められる。 超音波診断は.簡便で非侵襲的であるが.診断を確定することはできない。 膣式超音波検査の感度と特異度はそれぞれ82.7%と67.1%であり.穿刺生検の感度と特異度はそれぞれ44.8%と95.9%.両法とも陽性予測率は50%と81.2%であった。
MRIは子宮腺筋症の診断において.膣式超音波検査よりも特異度が高いが.400cm3以上の大きな子宮（妊娠12週以上）の診断には効果が低いこともわかっている。 子宮鏡検査では.子宮腔の拡大.時に異常な腺管の開口部が認められ.子宮内膜病変を除外することができます。 腹腔鏡検査では.子宮が一様に大きくなり.前後径が顕著になり.子宮が硬くなり.灰色や暗紫色に見え.時に漿膜から紫色の結節が突出することがあります。 診断を確定するために.可能であれば多点粗針吸引生検を行うことができます。 CA125値は.子宮筋腫患者の20％に対し.腺筋症患者では80％と有意に高く.腺筋症患者のCA125値と子宮の大きさには正の相関があることが分かっています。
治療法
(a) 外科的治療
1.子宮摘出
月経困難症や過多月経の撲滅に有効であることが証明されている唯一のエビデンスに基づく主要な治療法であり.生殖能力を必要としない高齢の患者さんに適応されます。 近年.子宮陰性摘出術が増加していますが.単純子宮腺筋症の場合.子宮は通常妊娠12週未満であり.子宮陰性摘出術は困難ではありません。 子宮腺筋症の子宮の10％強が子宮頸部に浸潤している可能性があるという研究もありますが.子宮腺筋症は主に子宮体部に見られ.子宮頸部にはほとんど見られないこと.子宮下部をすべて切除すれば.子宮亜全摘術もまだ検討可能であることなどが示されています。
2.保存的手術
主な術式は.腺筋病変の切除.子宮内膜のアブレーション.インターベンションです。 腹腔鏡下子宮動脈閉塞術や局所焼灼術（電気.高周波.超音波のエネルギーを使用）もあります。 近年.報告件数は増加していますが.エビデンスに基づく医学的な研究により.その有効性が確認されるには至っていません。
(1) 子宮腺筋症性病変の摘出 生殖機能の温存を必要とする若年者向け。 子宮腺筋腫は通常.切除することができ.症状を大幅に改善し.妊娠の可能性を高めることができます。 限局性子宮腺筋症では.病変の大部分を切除することで症状を緩和することができます。 びまん性子宮腺筋症では妊娠率は低いのですが.病変の大部分を切除することに治療的な価値があります。 GnRH-a療法は.病巣を小さくして手術をしやすくするために.手術の3ヶ月前から使用することができます。 切除前に希釈した下垂体後葉生理食塩水（50mlの生理食塩水に12u）を手術部位に注入すると.出血が大幅に減少し.手術の難易度が低くなります。 一般的にはモノポーラ電気鉤を使用し.周辺筋組織の温存に注意しながら病変の最も目立つ部分を横杭状に切開し.その後2層縫合で創部を閉鎖します。 病巣の切除は.子宮神経除去や子宮動脈ブロックを併用して行い.効果を高めるように工夫しています。 近年では.すでに出産しているが子宮の温存が必要な患者を中心に.病変の重さが15～120gの30例の経験がある。術後の月経困難症は全例で軽減し.1年後の追跡調査では再発率は約10％だったが.術前よりも痛みが少なく.長期成績はまだ観察中である。 最近の腹腔鏡手術の経験は.日本人学者の竹内らによって報告されている。手術部位に下垂体後葉の希釈生理食塩水を注入し.その後病変部の横H字切開を行い.病変部の大部分を掘削でき.子宮腔に容易に侵入しないようにして.病変部を包んでいる筋層を折りたたんで縫合していくものである。
(2) 子宮内膜剥離術
近年.子宮腺筋症の治療として子宮鏡下の子宮内膜切除術が行われ.その後.月経量が著しく減少.あるいは無月経が緩和し.月経困難症が改善.消失することが報告されています。 成功率は92.86％で.月経が改善し貧血も治り.術前の月経困難症18例の77.8％が消失.22.2％が術後緩和された。 海外でも同様の報告がなされています。 しかし.子宮筋層への浸潤が深い重症の腺筋症では.術後に子宮出血を伴う子宮摘出術が報告されています。 TCRE後.術後すぐにレボノルゲストレルを放出する子宮内留置器（LNG-IUS.Mannedol）を子宮腔内に設置すると.術後1年の無月経率が有意に上昇し.再介入率も減少すると報告した著者もいる。 また.子宮腺筋症患者において.ホットバルブによる子宮内膜除去後.月経の減少や月経困難症の消失が報告されています。 この方法は簡単で安全であるため.さらに研究を進める必要があります。
(3) インターベンション治療
近年.子宮腺筋症の治療に動脈塞栓療法（TAE）が用いられることが多数報告されています。 Seldinger法により両子宮動脈または両内腸骨動脈前幹を超選択的にカニュレーションした後.抗生物質を含んだ新鮮なゼラチンスポンジのペレット（直径1～3mm）を用いた塞栓を画像で確認する。 子宮と病巣の容積は著しく減少した。 ゼラチンスポンジを塞栓剤として用いたTAEを行った子宮腺筋症患者では.TAE7日後に正常子宮筋層の血流がまばらで病変部の血流もまばらか全くなく.治療後7〜30日で子宮筋層の血流が徐々に回復したが.病変部の血流はほとんど回復しなかった。 しかし.TAE治療にはまだ解決されていない合併症があること.長期的な有効性が確認されていないこと.将来の生殖機能への影響が不明であることなどから.臨床応用はまだ普及しておらず.さらなる経験値の蓄積が求められています。
(4) 腹腔鏡下子宮動脈遮断術
台湾の Wang CJ らは.症候性子宮腺筋症患者 20 名に対して腹腔鏡下子宮動脈閉塞術を施行し.術後 6 ヶ月で 0.4% から 74.0% に子宮が縮小したことを報告した。 しかし.9人の患者は術後に非周期的な腹痛を起こし.そのうちの3人はその後子宮摘出術を受けた。 ほとんどの患者さんが.痛みを完全に取り除くことができず.手術の結果に満足していないようでした。
(ii) 薬物療法
子宮腺筋症に対する薬物療法の効果は一時的なものであり.生殖能力を必要とする若い患者や閉経間近の患者.手術を受けない患者に対しては.ダナゾール.子宮内膜.プロゲステロン.ゴナドトロピン放出ホルモン類似薬またはアゴニスト（GnRH-a）を試すことが可能である。 偽閉経薬の服用中は月経困難症が消失するが.服用を中止するとすぐに再発することが多い。 ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRH-a）による治療でも.子宮が縮小し.無月経や月経困難症が消失することがあります。
近年.中国において.閉経前後の子宮腺筋症の治療にミフェプリストンを使用した例が報告されている。 月経1日から3日間.ミフェプリストン（10mg/日）を経口投与したところ.月経が停止し.月経困難症が消失し.子宮も有意に縮小した。 私たちは動物実験を行い.ミフェプリストンがマウスで子宮腺筋症の発症を有意に阻止するだけでなく.子宮や腺筋症の病巣を小さくし.病巣の範囲を縮小させることを見出し.これはヒトにおける腺筋症の薬物治療の結果と一致するものである。
更年期腺筋症に対するレボノルゲストレルによる治療では.子宮と腺筋症は小さくなりますが.月経困難症の緩和は100％です。 レボノルゲストレル配合のIUD（LNG-IUS）の使用は.子宮腺筋症における月経困難症や月経痛の治療に有効であると報告されています。 私たちの個人例では.装置装着後3年以上経過していますが.予備的には.過多月経や軽度から中等度の月経困難症には効果が高いようですが.重度の月経困難症には効果が低く.副作用もあるようです。
腺筋症の保存的治療は.特に若い患者さんでは今後も臨床医の課題であり.近年.新しい保存的治療法が提案されていますが.エビデンスに基づく医学的データによる検証はまだなされていません。
複合不妊症の治療
不妊症と併発した子宮腺筋症の管理は困難な場合が多く.明確で効果的な管理方法はありません。 また.子宮内膜症がある場合は.子宮内膜症として治療し.経過観察することも可能です。 単純性びまん性腺筋症では.GnRH-aによる3〜6ヶ月間の治療が報告されており.投与中止後の妊娠率もあるようです。 また.限局性腺筋症では病巣の外科的切除（完全でない場合もある）が検討されることがあり.術後の妊娠率もある程度示されています。 薬物療法や手術に反応しなかった人や高齢の人には.子宮内人工授精や体外受精-ETなどの妊娠補助技術を迅速に使用して妊娠を促進する必要があります。 体外受精-ETの前にGnRH-aによる前処置を行うことができる。