子宮腺筋症は.子宮内膜腺と間充織が子宮筋層に浸潤し.びまん性または限局性の病変を形成する一般的な婦人科疾患である。 この疾患に対する治療の選択肢は多数あり.患者の症状.年齢.妊孕性の必要性などを考慮して.臨床的に個別に決定する必要があり.多くの場合.薬物療法と手術が併用される。 ここでは.子宮腺筋症の臨床的特徴と治療法.特に手術アプローチと手術適応について.臨床管理の指針となるよう要約する
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原因
子宮腺筋症は.子宮筋層への基底部子宮内膜の浸潤による子宮内膜症の結果であり.多胎妊娠・分娩.流産.慢性子宮内膜炎の発生と密接な関係がある。 第二に.高エストロゲン血症と子宮腺筋症との関係は顕著である。
病理
異所性子宮内膜は子宮筋層内でびまん性に増殖し.そのほとんどが後壁に浸潤するため.子宮は均質に肥大し.前後径が著しく増大し.球状を呈し.通常は妊娠12週時の子宮の大きさを超えない。 周囲の子宮筋層との境界は明瞭ではなく.局所出血の再発により病変周囲に線維性組織が増殖するため.手術による除去は困難である。 顕微鏡検査では.子宮筋層内に異所性子宮内膜腺と間葉系間質が島状に存在することが特徴である。
臨床症状
主な症状は以下の通りです：
1.月経困難症：半数以上の患者に続発性月経困難症がみられます；
2.月経異常：過多月経.長期月経または不正出血；
3.不妊症；
4.子宮腫大：婦人科的検査で子宮は一様な腫大または限られた結節性隆起を示し.硬く.月経時に著しい圧迫痛を伴います。 子宮筋腫や子宮内膜症と合併することもある。
診断
症状.骨盤内診査.および以下の補助的検査に基づいて予備診断が可能である：
1.超音波検査では.子宮筋層が肥厚し.後壁でより顕著で.子宮内膜線が前方へ移動している子宮の腫大が認められる。 病変は等エコーまたはエコー的に強調され.その間に点状の低エコーが認められ.病変とその周囲との境界は明瞭ではない。
2.MRIでは.子宮内に低信号強度の境界明瞭でない病変が存在し.T2強調像では.高信号強度の病変と幅12mm以上の子宮内膜-子宮筋層結合域が広がることがあります。
3.血清CA125値はほとんどの症例で上昇し.陽性率は80％です。
4.病理学的検査が診断の「ゴールドスタンダード」です。
治療
一般原則：治療は脊髄症の重症度.患者の年齢.妊孕性の必要性に応じて個別に行う。
1.期待療法：無症状で妊孕性を必要としない場合。
2.薬物療法：子宮温存を希望する若い患者には.経口避妊薬またはLNG-IUSを使用する。子宮肥大が著しい患者や痛みが強い患者には.GnRH-aを3～6ヵ月間使用した後.経口避妊薬またはLNG-IUSを使用する。 治療初期には大量に出血することがあり.LNG-IUSが移動したり.脱落したりすることもあります。
3.手術療法：
(1)根治手術：子宮摘出術の適応と術式の選択：子宮腺筋症が出産に必要でない場合.病変が広範囲に及ぶ場合.保存的治療が無効な場合.子宮筋腫が合併している場合.家族歴.肥満.糖尿病.多嚢胞性卵巣症候群などの子宮内膜がんの危険因子がある場合には.子宮摘出術が推奨される。 子宮全摘術が望ましく.子宮部分切除術は一般的には勧められない。
その理由は以下の通りである：
(i) 子宮頸部腺筋症が残存すること.
(ii) 併存する子宮内膜症を効果的に除去できないこと。 子宮腺筋症の約半数は子宮内膜症を伴っており.子宮内膜症は子宮頸部の後方や子宮仙靱帯に存在することが多い。 子宮摘出術の中には.子宮内膜症の病変が残存し.子宮頸部が温存されるために術後の疼痛症状が持続するものもある。
(3) 子宮頸部病変の可能性。
(2) 保存的手術：
①子宮腺腫摘出術：若年で妊娠可能な患者を対象とする。 手術前にMRIまたは超音波検査を行い.病変とその範囲を確認する。 この手術では.可能な限り組織を切除する必要があり.症状を大幅に改善し.妊娠の可能性を高めることができる。 しかし.子宮腺筋症の多くはびまん性で境界がはっきりしないため.病変を完全に取り除くことは非常に困難です。 子宮腺筋症による痛みの軽減だけでは.あまり意味がない。 子宮体積が大きく貧血のある患者には.術前にGnRH-aを投与して子宮血流を減少させ.体積を減少させ.貧血を是正することで.手術に役立てることができる。 術前にGnRH-aを3ヶ月間投与することで.子宮体積を50.8％減少させることができるという研究報告がある。
子宮腺筋症病変の切除手術のポイントは.できるだけ多くの組織を切除することと.組織の外観.質感.血流などから病変がきれいかどうかを判断することです。 通常.切開創には大きな緊張がかかるため.切開創を閉じるのは容易ではない。 したがって.切開創が長く腹腔鏡での縫合が困難な場合は.開腹手術で完了することもある。 子宮腺筋症病変切除術のみでは.術後の疼痛緩和は低く.再発率も高い。 したがって.効果的な補助的手術法を模索しなければならない。 子宮血流を減らして病変を縮小させたり.子宮神経の通り道を遮断して痛みの神経伝達を抑えたりする手術が考えられる。
②子宮病変の電気凝固：子宮腺筋症病変に電気凝固を行うことで病変が壊死し.治療につながることがある。 しかし.電気凝固が完全かどうかの判断は難しい。 電気凝固後.病変部は瘢痕組織に置換され.術後妊娠中の子宮破裂の可能性が非常に高くなる。 40歳以上で広範な心筋内病変があり.効果的な摘出が不可能で.妊孕性を必要としないが子宮温存を希望する患者には.この選択肢を考慮してもよい。
子宮病変の電気凝固の手術ポイント：技術的に可能であれば.子宮動脈の上枝を電気凝固すべきである；子宮病変はモノポーラまたはバイポーラ電気凝固鉗子を用いて電気凝固すべきである。 理論的には.バイポーラ凝固の方が熱伝導が少ない。電流の強さと作用時間を小さくすることで.凝固の程度をコントロールできる。 将来的な癒着を避けるために.子宮表層組織の壊死に注意を払う必要がある。したがって.電気針の絶縁部分は.処置中に子宮漿膜の数ミリ下を貫通する必要があり.電気針の穿刺の深さと間隔.およびバイポーラ電極間の距離を適切に制御する必要がある。
③子宮内膜切除術：子宮内膜と子宮筋層の接合部の病変の切除や.子宮筋層より表層に浸潤した病変の管理に最適で.疼痛や過多月経などの症状を効果的に改善することができる。 手術後.患者の月経量は著しく減少し.無月経や月経困難症も改善または消失する。 この手術は軽症例には有効ですが.中等症や重症例には効果がありません。 子宮筋層まで浸潤している深い病変に対しては.子宮内膜切除術だけでは効果が少なく.腹腔鏡下子宮摘出術や子宮筋層病変の電気凝固術を同時に行うことができる。 子宮摘出術は出産の必要のない女性に勧められる。
子宮内膜切除術のポイント：子宮内膜は全体とその2-3mm下の子宮筋層で切除する。 子宮内膜の血管のほとんどは5mmより上の子宮筋層にあるため.子宮筋層を深く切除しすぎると出血の原因となり.無月経や骨盤内子宮内膜の着床につながる可能性がある。
④腹腔鏡下子宮神経焼灼術(UNA)と仙骨前神経切除術(PSN)：この術式は.特に子宮温存を強く希望する女性において.疼痛治療の最も効果的な手段のひとつと考えられている。 子宮の知覚神経には交感神経と副交感神経があり.これらの神経へのアクセスを遮断することで.痛みを感じる中枢への神経インパルス信号の伝達を遮断し.症状を軽減することができる。
腹腔鏡下子宮神経ブロックと仙骨前神経ブロックの手術のハイライト：LUNAはより簡単な手術であるのに対し.LPSNはより危険な手術であり.より多くの手術技術を必要とする。
⑤子宮動脈塞栓術（UAE）：子宮動脈塞栓術は月経困難症が強い場合に考慮される。 塞栓術は.月経困難症や月経量のような臨床症状の改善による治療の有効性を評価する主な基準である。 ある研究では.子宮腺筋症に対する血管インターベンションの中間および長期の臨床的有効性は82.39％であることが示されている。
子宮動脈塞栓術の手術ポイント：子宮腺筋症の標的血管は.子宮動脈の両側上枝である。 効果を高め.子宮腺筋症やその周囲の細い血管を完全に塞栓するために.小口径の塞栓剤を使用することができる。 しかし.小さな塞栓剤が子宮内膜.卵巣血管網.子宮動脈の尿管枝に入ると.子宮無月経.卵巣無月経.尿路傷害を引き起こす可能性があることに注意することが重要である。
高密度焦点式超音波（HIFU）：月経困難症が主体で.子宮壁の厚さが30mm以上の子宮腺筋症患者が対象です。 HIFUの原理は.超音波の組織への浸透性.エネルギー沈着性.集束性を利用し.外部からの超音波放射を標的組織に集め.音エネルギーを熱エネルギーに変換し.標的組織の温度を60～100℃まで急速に上昇させます。高熱効果.機械的効果.キャビテーション効果.免疫効果により.標的組織を凝固壊死させることで治療効果を得ます。
高密度焦点式超音波アブレーションのポイント：不妊治療が必要な女性に対しては.焦点位置が内皮から15mm離れるように内皮の保護に注意するか.内皮に近い病変の治療はあきらめることも必要である。
4.複合不妊症の治療
妊活を必要とする子宮腺筋症患者には.薬物療法（GnRH-a）か.保存的手術＋薬物療法に続いて積極的生殖補助医療を行うかの選択がある。 保存的手術後の妊娠における子宮破裂のリスクを念頭に置く必要がある。 妊孕性を必要としない場合は.長期的な症状コントロールのための薬物療法.保存的手術＋薬物療法.子宮摘出術が選択肢となる。
結論として
子宮腺筋症は月経困難症.過多月経.不妊症の重要な原因であり.病理学的診断がゴールドスタンダードである。 子宮腺筋症の発生率は徐々に増加しており.その治療はますます多様化している。 子宮腺筋症の保存的治療後の妊娠における子宮破裂のリスクは.子宮筋腫核出術後よりも高い。 子宮筋腫核出術後.正常子宮を縫合しても子宮筋層が大きく失われることはない。
一方.子宮腺筋症の病巣は正常な子宮筋層内に浸潤しており.病巣を切除すると正常な子宮筋層の一部もなくなるため.次のような影響がある：妊娠中の子宮筋層の容積が減少し.流産や早産につながる；術後に子宮壁が瘢痕化し.子宮筋層内に子宮腺筋症の病巣が残るため.子宮の緊張や強度に影響を与える；病巣周囲の子宮筋層がないため.術後に切開創の緊張が増し.閉鎖が困難になる。 その結果.切開部周囲の子宮壁が弱くなる。
したがって.妊孕性を必要とする子宮腺筋症患者に対して保存的病変除去術か電気凝固療法を選択する際には.患者の重症度を考慮し.さまざまな治療法の利点と欠点を天秤にかけることが重要である。 したがって.治療法の選択は.患者の年齢.妊孕性の必要性.臨床症状の重症度.病変の位置と範囲.患者の希望などを考慮して.個別に行うべきである。