目的】強直性脊椎炎の臨床診断基準について検討し.診断率および早期診断率を向上させる。
方法：2005年10月から2009年6月にかけて，原因不明の腰痛と骨格痛を有する患者410人を選び，2つの診断基準で診断し，改訂された診断基準の感度と特異性を統計的に分析した． 診断基準改訂版の感度と特異度はそれぞれ94.29%と83.33%であり，4文字検査と仙腸関節打撲痛は早期患者でより典型的であった． 結論：改訂された診断基準は，シンプルで使いやすく，感度・特異性も良好であり，早期の強直性脊椎炎患者を検出するためにより適している．
強直性脊椎炎は.主に内側と両側の仙腸関節を侵す慢性の非特異的結合組織疾患で.10～40歳の若年成人に多く.リハビリテーション医学において最も治療が難しい疾患の一つである[1-3]。 ASには有効な治療法はありませんが.早期の診断と治療により.症状を抑え.予後を改善することができます。 したがって.ASの早期診断と早期介入は.予後を改善するために不可欠です[6-7]。 現在.ASの診断は通常.1984年に改訂されたニューヨーク基準に基づいて行われ.仙腸関節炎を示す明確なX線の存在が必要とされています。 しかし.この基準を満たす患者は.ほとんどが中期から後期で.治療の機会を失っており.脊椎強直や関節変形など不可逆的な変化を残していることが多い[8-9]。 このため.ASの診断基準は.特に早期診断においては感度・特異度の点で満足できるものではありません[5]。加えて.ASの発症がinsidiousであることから.ASの早期診断が困難であるとされています。 そこで.過去の文献報告や臨床・研究を通じて[l0].ASの臨床診断基準の改善と診断の感度・特異度を検討し.早期から100％関与する仙腸関節の病的特徴を捉え.仙腸関節を対象とした身体検査を行うことでASの診断根拠とすることを目的としました。
1.材料と方法
1.l クリニカルデータ
2005年10月から2009年6月までに.南方病院整形外科と東莞市志功病院整形外科から.原因不明の腰痛や骨格痛を訴える患者410名が受診し.そのうち264名が男性.146名が女性で.12歳から45歳であった。 平均年齢は.男性が（21.5 – 3.5）歳.女性が（24.5 – 5.0）歳.平均発症期間は.男性が（10.09 – 14.26）ヶ月.女性が（721 – 12.66）ヶ月である。 全サンプルについて.「4」テスト.仙腸関節（仙骨）打撃痛テスト.朝のこわばり.活動後の緩和など.AS問診票に従って検査・登録し.改訂版臨床診断基準で感度・特異性をもって診断した。 全例に仙腸関節の画像診断を行い.仙腸関節の変化がグレードOでX線プレーンフィルムで部分的なワークアップが行われたものにはCTを実施した。 1.2 診断基準
1.2.1 1984年に改訂されたニューヨーク基準：(i)3ヶ月以上の腰痛と硬直があり.活動時には改善するが安静時には改善しない.(ii)腰椎の前額面及び矢状面の動きが制限されている.(iii) 胸部の運動性が該当年齢と性別の正常値より低いこと。 放射線学的基準：レベル11以上の両側仙腸関節炎.またはレベル111 I Wの片側仙腸関節炎。 ASの診断は.放射線学的基準と1つ以上の臨床的基準を満たした場合に確定されます[11]。
1.2.2 診断基準の改訂：①40 歳以前に発症した原因不明の腰痛・不快感 ②罹病期間が 1 週間以上 ③朝のこわばり.安静時または夜間の痛みで活動により消失 ④「4」テスト陽性.仙腸関節・骨格の打診痛 ⑥仙腸関節の画像診断で炎症性の変化が認められる。 AS の診断は，①～④の臨床基準のうち，⑤を基準として 1 つを満たし，⑥を基準として 1 つを満たした場合に確定した。
1.3 インクルード基準
腰痛や骨格痛.または踵の痛み.朝のこわばり.夜間の痛み.安静時の痛みなどの訴えがあることが望ましいです。 活動によって痛みが緩和される.1週間以上続いている.屈伸運動で制限される.虹彩炎.尿道炎.下痢を伴う.などです。 1.4 除外基準
関節リウマチ.腰背部筋膜炎.腰部脊柱管狭窄症.腰椎椎間板ヘルニア.骨・関節の退行性変化.外傷.悪性腫瘍.精神疾患と明確に診断された患者.および診察前にASと診断された患者を除外しました。
2.実績
2.1 臨床的特徴
410名の患者のうち.表1に示すように.330名が改訂New York基準を用いて強直性脊椎炎と診断された。AS患者330名のうち318名が慢性発症.12名が急性発症であった。 AS患者330名のうち.318名が慢性発症.12名が急性発症で.31名が発症1週間未満.全員がgrade11以下の仙腸関節変化.86名が発症1週間以上.3ヶ月未満であった。 発症は3ヶ月以上が213例で.仙腸関節の変化が最も多く107例（32.42％）であった。最も多かったのはグレードIの変化で107例（32.42％）.グレードIIIとIVの変化は179例（57.58％）であった。最も多かったのはグレードIの107例（32.42％）.グレードIIIとIVの179例（57.58％）であった。 早期（グレード0CII）の患者は107人（32.42％）.後期の患者は179人（57.58％）であった。42％）.後期（グレードIIIおよびII／グレード）223名（6.58％）でした。 朝のこわばりや痛み（活動により緩和）は313名（94.85％）.安静時や夜間の痛みは268名（81.21％）.4文字テストや仙腸関節打撲痛は265名（80.30%）が陽性であった。 ASが確認された330名の患者の骨盤X線写真または仙腸関節CTの陽性率は100％であり.AS以外の患者はすべて仙腸関節の画像診断が陰性であった。
表1 強直性脊椎炎患者330名（症例）の病歴と画像分類
病気の経過
グレーディング
0
I
II
II
点滴
3ヶ月
0
18
16
107
72
2.2 改訂診断基準の感度・特異度 410名のうち.改訂診断基準を用いてASと診断されたのは330名であり.感度（Sn）＝screen（a＋c）.すなわち330／（330＋20）＝94.29％.特異度（Sp）＝d（b＋d）.すなわち50／（10＋50）＝83.33％であった（表2）。 早期患者107名のうち.全員が臨床基準⑤と①-④の1つを満たし.⑤は86名（80.37％）で強陽性であった。 これらの早期患者のうち.48人がグレードOとIの仙腸関節X線変化を示し.早期AS患者全体の44.86％を占めた。 CTスキャンでは.いずれの患者もOレベルの変化はなかったが.すべてグレードIと11であった。
3.ディスカッション
ASは.主に仙腸関節と脊椎関節を侵す.原因不明の脊椎関節の炎症性疾患です。 関節のこわばりや労働力の低下が特徴で.障害者率が高いのが特徴です。 しかし.病変の早期発見と迅速な治療により.変形や障害の発生を防いだり遅らせたりすることができ[l2 l3].障害軽減のためには早期発見・診断・治療が重要である。
表2 改訂AS診断基準の結果と改訂New York基準の結果との関係（症例）
診断基準の改訂
改訂版ニューヨーク基準 1984
合計
エーエス
非AS
ASポジティブ
a (330)
b (10)
340
AS ネガティブ
e (20)
d (50)
70
合計
350
60
410
ASは発症がinsidiousであること.発症期間が長いこと.病態が多様であることから診断が難しく.患者によっては様々な臨床科に紹介されて他の疾患と誤診されやすく.誤診率は65％～76％と文献で報告されています[l4]。 また.画像診断への過度の依存や厳しすぎる基準は.誤診の重要な原因の一つとなっています。 1984年に改訂されたニューヨーク基準など.これまで一般的だったASの診断基準は.放射線所見と3つの臨床指標のうち1つが重視されている。 両側の仙腸関節炎がII度以上.または片側の仙腸関節炎がIII～IV度であり.症状のみではASと診断できない場合.X線検査で仙腸関節炎があることが必要である[ll]。 3ヶ月以上の腰痛と朝のこわばりがあり.活動すると改善するが安静にしていると改善しない.腰の前後・左右の動きが制限されている.胸部の可動性が低下している.など。 実際.これらの条件を満たす患者さんのほとんどはASの中期から後期で.治療の機会を失い.脊椎強直や関節変形を残していることが多く.これ以上治療しても元に戻らないことが多いのです。 ASの初発から確定診断まで4～10年かかることが多く[l5].X線写真の変化があるものは長年患っており.中期から後期であることが文献で報告されている[l5]。
しかし.ASの初期症状.特に仙腸関節炎を発見するための仙腸関節の身体検査がおろそかになっているのです。 初期のASは.仙腸関節のX線検査で異常が認められない場合.腰痛.可動性の制限.腰の100％侵襲が特徴です。 本研究では，早期ASの全例が改訂版基準の⑤と①～④の1つを満たし，⑤の強陽性率は80.37%であった． これは.ASの早期診断とさらなる画像検査の重要な手がかりとなるものです。 これらの初期症例では.44.86％の患者がグレードOとIの仙腸関節のX線変化を有していた。 CTスキャンはいずれもグレード0の変化を示さず.すべてグレードIとIIであった。 改訂されたニューヨーク基準に従って診断すれば.これらの患者はいずれもASと診断されることはなく.「正常」とみなされ.誤診や誤操作を受ける可能性があった。 従来のASの臨床的スクリーニング基準は.(i)40歳以前に発生した腰部不快感.(ii)insidious onset.(iii)3ヶ月以上持続.(iv)朝の凝り.(v)活動によって改善すること.でした。 ASの臨床診断は.上記の5つの基準のうち4つ以上を満たせば.感度が95％.特異度が85％である[l6]。 我々のグループでは.117名（35.46％）が病歴3ヶ月未満であった。このうち.1週間未満は31例（9.39％）であった。そのうち.1週間未満は31名（9.39％）でした。 症状や徴候が陰湿なため.多くの患者さんはこうした非典型的な臨床症状を自覚せず.症状が顕在化して初めて医療機関を受診するため.病気の期間が短い理由の一つになっています。 したがって.ASの診断基準を3ヶ月以上とすることは不適切である。 軟部組織の歪みや痛みを伴う損傷の多くは1週間未満であるのに対し.結合組織疾患は1週間以上であるため.本研究では1週間以上の既往を診断基準としている。 そのため.4文字テストや仙腸関節の打診痛など.仙腸関節炎を発見できる検査は.胸部可動域検査よりも早く.早期に発見することができるのです。 そのため.胸椎の可動性検査の代わりに.これらの仙腸関節の検査が行われる。
このことから.1984年に改訂されたニューヨーク基準.ヨーロッパ基準など.従来からよく使われているASの診断基準の使用範囲や診断方法を正しく理解し.評価することが必要であると考えられます。 したがって.早期AS患者を発見するための.感度が高く.簡便で.実用的かつ安価なスクリーニング方法または診断基準が臨床的に必要とされているのである。 改訂された臨床スクリーニング基準は.使いやすく.感度が高く.ASの早期診断とスクリーニングに有用であることがわかった。 改訂された診断基準を満たす患者.特に⑤と①-④の臨床基準のいずれかを満たし.X線検査で有意な変化を認めない患者は.CTで診断することが望ましい。