吻合瘻は食道循環器疾患の術後合併症の中で最も重篤なものの一つである。 中・高度の瘻孔に対しては保存療法を提唱する学者が多く.絶食.閉胸.空腸瘻.栄養補給.抗感染などの積極的な併用療法にもかかわらず.ほとんどの患者は予後不良で.長期保存療法や2期手術で治癒する患者はごく少数である。 そのため.食道胃吻合術は胸部外科において非常に難しい問題でした。 食道気管瘻を伴う悪性狭窄の治療にシリコン封入型ステントが成功したことにより.食道内ステントの臨床応用の基礎が築かれました。 このグループのすべての患者は.再手術の必要なく.完全にコーティングされた回収可能な食道内ステントで治療され.ほとんどの患者が治療に耐えた。 治療時期の選択：再手術が不可能な吻合部瘻孔の患者に対しては.胃液による胸腔内の汚染をなくし.瘻孔の局所および胸腔内の感染制御を容易にするために.条件の許す限り.ステント治療を積極的に行い.できれば術後1週間.まさに吻合部治癒に必要な時間を確保する。 ステントタイプの選択：食道と胃の吻合部のため.両者の内腔径には大きな差があり.位置や大きさも異なる。 ステントの安定性と遮断効果を高めるために.フレアワイドスカートタイプのステント6-8を選択するほか.胃カメラで測定した直径より大きい直径を使用する。 ステントの長さは吻合部の位置に応じて選択し.一般的には吻合部瘻孔の上下端を30～40mmずつ超え.位置が高い場合は患者の不快感が増さないよう.できるだけ短くする必要があります。 特殊な形状や部位に合わせた特別な設計が可能で.例えば頸部吻合瘻は.口と直径をフレア状にした小型のステントでカスタマイズすることが可能です。 効果的な閉鎖式胸腔ドレナージ.抗感染症.支持療法：フラッシング液の選択と1日のフラッシング回数はケースバイケースで決定する。 胸部感染症の重症患者には.通常のフラッシング液に加えて.1％ヨードファーと1.5％過酸化水素によるフラッシング.次いで生理食塩水を使用することが可能である。 胸腔ドレナージ液の細菌培養は.静注用抗菌薬の選択の基礎となるものである。 魚や鶏のスープなどの水分を十二指腸栄養チューブから点滴し.栄養や電解質.水分補給を行うとともに.患者さんの経済的負担を軽減しています。 もちろん.治療をサポートする新鮮な血漿やヒトアルブミンは重要です。 瘻孔閉塞の成功に影響する要因：患者の一般的な栄養状態.ステントの種類の選択.抗感染療法および支持療法に加えて.ステントが瘻孔をどの程度封鎖できるかは.瘻孔の位置とサイズによる。瘻孔が食道側にある場合.ステントは瘻孔をよく封鎖するが.胃側にある場合.ステントは非常に限られた封鎖効果になる。 しかし.瘻孔の両端に設置されたステントは.粘膜組織が這い上がって成長するための「橋渡し」の役割を果たし.瘻孔の治癒を促進し.さらに胃ろうを減圧して胸腔内の残胃を緊張から解放することでプラグの効果を高めることができるのである。 胃切開瘻を併用した我々の2例では，第1ステントで吻合部を閉鎖し，第2ステントの上端を第1ステントの20mm内側に，下端を人工食道横隔膜裂に交差させて残胃を開放し，胸腔内陰圧により胸胃を緊張させず，吻合部の治癒を促進させることができた． ここで.人工食道横隔膜裂の直径は.できるだけ元のサイズに近い方が良いとされています。 酸抑制剤の使用：ステント留置後.胃酸分泌を抑え.逆流性食道炎や胃粘膜びらん・潰瘍の発生を抑制し.瘻孔の治癒を促進するためにプロトンポンプ酸抑制剤をルーチンに適用している。 授乳のタイミングと性質：授乳のタイミングは具体的な状況によって異なり.授乳前にコトリモキサゾール食道造影を行い.閉塞の成否を判断してから授乳を行うべきである。 私たちのグループでは.一般的に術後5～10日で食事ができるようにしています（ステントと食道粘膜が十分に接着できることを考慮しています）。 ペースト食.半液体軟菜食の順で行うが.ステント脱落の発生を抑えるため.ゆっくり噛んで飲み込む。 合併症の管理：術後の胸骨後方の不快感や痛みは吻合位置の高い患者にしばしば発生するが.通常3～7日間の対症療法で緩和される。 出血した患者はすべて食後.医師の指示に背いた後.許可なく食べられないものを食べた後に発症した。 再ベッドサイド胃カメラでは.残存胃粘膜に程度の差こそあれ.出血斑が散在していたが.輸血と止血剤治療により治癒した。 下方へのステント留置はすべて食後に発生したが.いずれも不適切な食事が原因であり.胃カメラ下で直ちに元の位置に調整された。 ステントを外す時期：瘻孔の大きさ.感染の程度.体調などによって.その都度判断されます。 私たちの経験では.通常4～6ヶ月後にステントを除去する方が安全です。 結論として，食道胃吻合部瘻孔に対する回収型エンドプロテーゼステント留置術は，簡便かつ安価で有効な治療法であり，臨床応用の価値がある．