肺塞栓症は.外れた血栓などが肺動脈やその分枝を閉塞する病態で.多くは併発し.血管の閉塞に続いて肺組織の壊死が起こる場合は肺梗塞と呼ばれます。 臨床症状としては.息苦しさ.激しい胸痛.喀血.発熱などがあります。
概要
急性肺塞栓症は.内因性または外因性の塞栓が肺動脈の主幹または分枝を閉塞し.肺循環が阻害されることによって起こる臨床的および病態生理学的症候群である。 血流の停滞.静脈の傷害.高凝固性血液などの要因が重なると.血栓症や血栓の転位が起こり.肺塞栓症につながる。 塞栓の転位は.長期の手術後の寝たきり患者の急変や強制排便など.血流の急変に伴うことが多い。
病因
APE 患者の大多数は.下肢または骨盤静脈血栓症.長期のベッドレストまたは運動不足.遅発性肺塞栓症X線撮影心肺疾患.手術.外傷.悪性腫瘍.妊娠.経口避妊薬などの医学的原因を有している。 徴候・症状としては.呼吸困難.激しい胸痛.喀血.発熱などがあります。
肺塞栓症の分類
肺血管床は予備能力が大きく.肺機能の役割のひとつに血液のろ過機能があり.小さな血栓が体循環に流れ込むのを防いでいます。 急性肺塞栓症検体の肺組織は.血栓に対する自己溶解性が高く.小さな血栓に対しては溶解効果がある。 そのため.小さな血栓が肺血管床を塞いでも.肺組織の自己融解により臨床症状が持続しない患者さんもおり.これは臨床的非顕性肺塞栓症とも呼ばれ.臨床診断が困難な場合もあります。
(1) 臨床的潜伏性肺塞栓症：臨床的に診断できない。
(2) 一過性の臨床症状を伴う肺塞栓症：臨床的な診断が困難である。
(3) 臨床的に明らかな肺塞栓症：臨床的に診断可能なもの.含む。
(1) 急性広範囲肺塞栓症：2本以上の肺葉動脈または同等の範囲の肺血管床の血栓による閉塞をいう。
(ii) 急性亜拡大性肺塞栓症：血栓が1肺節以上.2葉動脈以下.または同範囲の肺血管床を閉塞している場合。
(iii) 肺高血圧を伴う慢性肺塞栓症。
(1) 巨大な血栓による肺塞栓症：血栓が肺動脈局所分岐部より上の動脈を閉塞している。
(2）微小血栓による肺塞栓症：腸間膜動脈（外径100μm以上1000μm以下の小動脈）がびまん性に塞栓する疾患である。
1) 急性肺塞栓症：新鮮な血栓が肺動脈を閉塞し.通常14日以内の短期間で発症するものを指します。 発症が14日以上.3ヶ月以内であれば亜急性肺塞栓症です。
(2) 慢性肺塞栓症：発症から3ヶ月以上経過し.肺動脈血栓が機械化されたもの。
(1) 肺梗塞型：急性肺塞栓症に肺組織の壊死を併発したものを肺梗塞といい.その病態は出血性壊死と呼ばれる。 血栓が肺動脈の末端を塞ぐと肺梗塞を起こしやすくなります。
(2) 非梗塞型：肺動脈幹の粗径が閉塞している場合.肺梗塞は起こりにくい。
急性肺梗塞の重症度は.閉塞した肺動脈の範囲によって決まり.閉塞した血管床の範囲が広いほど重症である。 肺梗塞は起こりにくく.肺塞栓症に肺梗塞を併発した患者さんは全体の10～15％程度と考えられています。
つまり.さまざまな疾患の臨界期が肺塞栓症を併発しており.その臨床症状や程度は疾患によって異なる。 これは.特定の疾患が末期の肺塞栓症になりやすいことと関係していると考えられ.臨床臨界期の肺塞栓症の可能性は無視できないのだ。
診断名
日本の学者によって提唱された診断基準は.臨床の場で広く使われている。 スコアで判断する方が簡単です。 急性肺塞栓症レントゲン写真 肺塞栓症診断スコア表
項目スコア 項目スコア
原疾患とその要因 ①WBC>80001
悪性新生物1 ②プレート1
血栓性静脈炎1 ③ビリルビン>1.2mg/dl1
心臓病1 ④GOT>40u1
手術1 ⑤GPT>35u1
妊娠・産科・婦人科疾患1 ⑥乳酸脱水素酵素>450u1
静かなベッド上安静1 ⑦CO拡散＜80％1< p=""> ・・・・・・。
呼吸困難2 ⑨ フィブリノゲン150mg/dl2未満
胸痛2⑩フィブリノゲン350mg/dl以上2
血液喀痰211 フィブリン分解物 >5ng/ml3
アンチトロンビンⅡ＜28mg/dl1
発熱2(5)心電図
動悸1 ①右室肥大3
(7) むくみ1 ②肺動脈性P波3
(8) 発汗1 ③電気軸の右ずれ3
意識消失1 ④SIQIIITIII2
体温37.8℃以上1(6)胸部X線検査
呼吸回数16回以上2 ①浸潤性陰影2
脈拍数 100 回以上2 ②胸水1
血圧＜100mmhg1 ③顆粒状.網目状陰影3< p=""> ・・・・・・・・・。
肺2 ④肺門部肺動脈肥大2
(6) 肝臓が大きい2 (5) 横隔膜が隆起している2
(4) 検査所見
(7) 肺換気-灌流スキャンによるイメージング
(i) 肺灌流検査では.局所的な血流不足が認められる。
(ii)肺換気検査は正常である。
(iii) 上記の両方について検討した。
(6)肝腫大2 (5)横隔膜の隆起2
(4) 検査所見
(7) 肺換気-灌流スキャンによるイメージング
(i) 肺灌流検査で局所的な血流不足を確認。
(ii)肺換気検査は正常である。
(iii) 上記の両方を検討する。
(8) 肺動脈像
(1) 妨害船標識。
充填不良を示す血管。
ジャッジメント
一般に22点以上で診断が確定する。
(ii)20以上の場合は.非常に疑わしい。
17～19点が疑わしい。
(7).(8)は 15～16 点で行うこと。
ラボラトリーテスト
臨床検査は非特異的なものもあるが.適切に使用すれば一次診療病院にとって大きな価値を持つ。 APEにおける心電図変化の顕微鏡観察の病態生理的基盤は急性右室拡張であり.一過性で変動することが多く.動的な観察が必要である。 肺塞栓症の患者さんは.胸部X線が正常でも.肺血流の局所的な減少や不均一な分布.患部横隔膜の隆起.横隔膜上の末梢楔状密影（hump sign）.肺陰影や胸水.右下肺動脈の拡大.動脈血流が認められる場合があります。 PaCO2の減少.pHの上昇.PaO2の減少の有無があれば.APEの可能性が助長される。
1.血液検査.血中乳酸脱水素酵素.血液ガス分析.凝固検査。
2.心房細動.右脚ブロックなどの心拍不整脈を伴う心電図；電気軸の右ずれ.明らかなcis-clockwise転位.SⅠQⅢT波逆転.肺P波が見られる。
3.胸部レントゲン写真で.多発性浸潤.胸水.横隔膜の上昇を認めることがある。
4.肺換気から放射性元素133Xe吸入スキャンと肺灌流スキャンを同時に行い.前者は正常.後者は欠損を示し.そのほとんどは肺塞栓症である。
5.肺動脈造影検査で診断が確定します。 選択的肺動脈造影が最も有効であり.拡大法（幾何学的拡大法.斜め法）を加えれば.直径0.5mmの小動脈の閉塞を見分けることができる。 可能であれば.より鮮明な画像を得るためにデジタルサブトラクション血管造影を行うことができます。 肺動脈圧が10,6kPa（80mmHg）を超えるものは禁忌である。
クリニカルタイプ
突然の死。
急性肺性心疾患。
(iii) 原因不明の呼吸困難。
肺梗塞。
慢性塞栓性肺高血圧症。
臨床経験では.既存の心肺症状の突然の増悪や.適切な心臓治療.利尿剤治療.血管拡張剤治療を行っても明らかでない呼吸困難が突然発生した場合.特に長期寝たきり.心房細動や重症心不全.多量の利尿剤使用.脱水症状や下肢のむくみが明らかに見られる場合.肺塞栓症の併用を検討すべきとされています。
鑑別診断
広範な肺塞栓症は.臨床的に急性かつ重症で危険な疾患であり.冠動脈疾患や急性心筋梗塞とは治療法が異なるため.急性肺塞栓症の早期診断が必要である。 肺塞栓症による胸痛は.胸膜への浸潤を伴い.冠動脈疾患や心筋梗塞に比べ.鈍い痛みと呼吸困難が特徴であるとされています。 胸痛がある場合は.まず心電図検査を行う必要があります。 心電図検査は早期鑑別診断のための指標のひとつです。 心筋梗塞発症後.II.III.aVFのSTセグメントが上昇し.V1～V5のSTセグメントが低下して下壁心筋梗塞のパターンを示し.3時間後にSTセグメントの上昇が顕著になる。24時間後にII.III.aVFに病的Q波が現れ.肺塞栓II.III.aVFは上昇（肺P波）.I.II.aVF.V1～V5のSTセグメント低下し.その後に 徐々に回復しています。 右室肥大.肺P波.右脚ブロックは.肺高血圧が持続する慢性肺塞栓症で多くみられ.急性肺塞栓症では少ないです。
胸痛はすべての疾患で見られるが.肺炎は発熱.咳.錆色の痰.血中白血球の著しい増加.胸部X線での肺の炎症性浸潤陰影などで臨床的に明らかである。 肺炎は.寝汗.微熱.胸水.胸膜の癒着.ツベルクリン反応陽性を特徴とする。 気胸では.X線検査で肺の圧迫や患側の呼吸音の減衰など.胸部に特異的な徴候が見られることがあります。
胸部大動脈縮瘤は胸痛を伴う場合や突然発症する場合がありますが.高血圧の既往がある場合が多く.X線検査で上縦隔影の拡大や大動脈の拡大・延長により鑑別が可能です。
急性肺塞栓症の治療は.救命と病状の安定化.肺血流の再疎通.慢性肺塞栓症への移行防止を目的としています。 急性期には.右心不全や低血圧の改善を主軸に.低酸素症.鎮痛.抗不整脈とともに.抗凝固療法や血栓溶解療法が行われます。 内科的治療がうまくいかない場合.インターベンション治療や外科的治療が選択肢となります。
治療方法
急性肺塞栓症の治療は.救命と病状の安定化を図り.肺血流を再循環させるとともに.慢性肺塞栓症への移行を防ぐことを目的としています。 急性期には.抗凝固療法や血栓溶解療法を行い.右心不全や低血圧の改善を主軸に.低酸素血症の改善.鎮痛.抗不整脈を行います。 内科的治療がうまくいかない場合は.インターベンション治療や外科的治療が選択されます。 急性肺塞栓症 （Ⅰ）緊急治療
1.一般的な治療法
肺塞栓症は発症後1～3日が最も危険であり.監視病棟に入院して血圧.心拍数.呼吸数.心電図.動脈血ガスなどを継続的に監視する必要がある。
2.対症療法
(1) 鎮静・鎮痛：患者を静かにさせ.保温.酸素吸入を行い.必要に応じてモルヒネ.ダルコラックス.コデイン等を投与し.鎮痛を図る。
(2) 急性右心不全の治療：ジギタリスは効果が少なく中毒しやすいので.必要に応じて.急速ジギタリス製剤（セチランなど）を慎重に使用することができる.現在一般的にドブタミンまたはドブタミン20-40mgを5％ブドウ糖250m1に溶解してゆっくりと点滴し.心拍量を増やすために使用します。
(3) 抗ショック治療：まず.水分を補給するが.肺水腫の発生に注意する。水分補給が効かない場合は.ドブタミン.アラミンなどを静脈内注射することができる。 循環収縮期血圧を90mmHg以上に維持する。
(4) 呼吸の改善：気管支痙攣を伴う場合は.アミノフィリン.アストジン等の気管支拡張剤.粘液溶解剤を塗布する。
(ii) 抗凝固療法
その狙いは.以下の通りです。
(1)肺動脈血栓周辺の血栓伸展を防ぐ。
(2) 血栓に起因する神経性因子や液性因子の分泌を抑制すること。
(3) 静脈血栓症の進行を阻止すること。
抗凝固療法には.まずヘパリンを使用し.その後ワルファリン（Warhdn）で維持療法を行います。 ヘパリンは作用発現が早く.これら3つの作用を併せ持つが.ワーリンは作用発現が比較的長く.神経体液性因子の分泌抑制作用がない。 ヘパリンは肺塞栓症の治療において重要な役割を担っており.生存率はヘパリン使用群で92％.非使用群で42％と.両群で有意差がありました。 肺再塞栓率もヘパリン使用の有無で差があり.ヘパリン使用群16％.非使用群55％となりました。 この結果は.ヘパリン使用の価値を示すものですが.疾患によってはヘパリン使用が制限される場合もあります。
絶対禁忌：脳出血.消化管出血の急性期.悪性腫瘍.動静脈奇形。
相対的禁忌：出血性疾患の既往.未治療の重症高血圧症.産後.2週間以内の大手術.生検。 ヘパリンは肝臓で代謝され.尿中に排泄されるので.重度の肝疾患や腎疾患との併用は減量する必要があります。
急性肺塞栓症が疑われる段階では.まずヘパリン5,000単位を静脈内投与し.診断がつけばヘパリン500～1,000単位/時の持続静注で.コントロール値に対してAPTTが1.5～2.0倍延長される。 新たな血栓や血栓拡大を防ぐため.ヘパリンを7～10日間投与する。 ヘパリンの最大の副作用は出血であり.間欠静注で10％～12％.持続静注で1％～5％の出血発生率があります。 出血発生率は.長期飲酒.女性.抗血小板薬との併用による血小板減少に関連しており.投与後3日目までに累積効果が現れることが多いようです。
低分子ヘパリンは.通常のヘパリンと比較して半減期が長く.出血傾向も少ないことから.臨床現場で広く使用されています。 低分子ヘパリンの副作用は.血小板減少が通常のヘパリンより少ない以外は基本的に通常のヘパリンと同じであり.急性肺塞栓症に対する投与量は通常4000～8000単位/12h皮下注射である。
ヘパリン治療後にワーファリンを追加する目的は.肺塞栓症の再発防止と静脈血栓症の拡大防止である。 静脈血栓症の再発率はワーファリン群2％.非使用群17％.1年後の再発率はワーファリン群4％.非使用群32％と有意差を示した。 ワルファリンの作用発現は2～3日後なので.ヘパリン中止の3～4日前に投与を開始する。 ワルファリンの投与により.PT値はコントロール値に比べて1.5～2.5倍に延長し.国際標準化比率は2.0～2.5となる。 また.ワーファリンの副作用として出血があり.2.4～10％の割合で発生します。 出血のリスクを高める要因としては.60歳以上.拡張期高血圧.消化性潰瘍.肝臓・腎臓疾患.代謝に影響を与えワーファリンの効果を高める薬剤との併用が挙げられます。 ワルファリンは胎盤を通じて妊娠初期の胎児の発育に影響を与えるため.妊娠中はワルファリンよりもヘパリンの方が望ましいとされています。
(iii) 血栓溶解療法
急性肺塞栓症の治療の最終目標は血栓を除去することであり.近年は血栓溶解療法が行われている。 肺動脈造影所見では.ヘパリン単独群の9％に対し.ウロキナーゼ群では53％と血流不全率が改善し.確実な血栓溶解効果を示した。 血栓溶解療法は深部静脈弁機能を改善し.肺毛細血管拡散能を向上させ.肺毛細血管容積を増加させ.急性肺塞栓症の治療を確立しました。
米国医薬品食品局（FDA）により承認された血栓溶解薬とレジメン。
(1) ストレプトキナーゼ：ローディング用量として25万単位を30分かけて静脈内投与し.その後10万単位/hを24時間かけて静脈内投与する。
(2) ウロキナーゼ：ローディング用量として4400単位/kgを10分間静脈内投与した後.4400単位/kg/hを12～24時間静脈内投与。
(3) t-PA：100mg.2時間以上持続点滴静注.1990年に承認された。 中国で一般的に使用されている血栓溶解療法レジメン。
(1)英国：20,000 IU/kgを2時間かけて静脈内投与する。
(2) rt-PA：50～100mg.2時間点滴静注。
(3) SK：ローディング用量 500,000 IU.その後 10,000 IU/h.持続点滴静注。
本試験の結果.3種類の血栓溶解剤の有効性と安全性は同等であり.2時間以上のrt-PA点滴は.12-24時間以上のUKおよびSK点滴よりも速やかに血栓を溶解し血行動態の不安定さを改善することが示されました。
UPET（urokinasePulmonaryembolismtrial） の使用法は.まず UK 4400 units/kg を 10 分間かけて静脈内投与し.その後 1 時間ごとに同じ量を 12 時間投与する。1997 年に中国の福泰循環器病院が行った急性肺塞栓症の全国臨床観察調査では.100 万～150 万 units（2 万 units/kg） の使用が推奨されている。 (20,000単位/kg）を2時間かけて静脈内投与し.その後1週間低分子ヘパリンによる抗凝固療法を実施した。
血栓溶解療法の適応。
(1)広範な急性肺塞栓症。
(2) 抗凝固療法が奏功せず.重症心肺疾患を合併した非広範囲急性肺塞栓症。
(3)深部静脈血栓症。
禁忌事項
(1)出血を伴う消化性潰瘍。
(2) 最近の脳血管疾患または脳脊髄液の術後。
(3) 頭蓋内腫瘍など
血栓溶解療法の主な合併症は出血で.米国では5％から7％の発生率が報告されています。 その出血を抑えるために.少量（25万～50万単位）のウロキナーゼをカテーテルで直接肺動脈血栓に注入すると.より良い血栓溶解効果が期待できます。 急性肺塞栓症の再発例では.抗凝固剤としてヘパリンを用いながら.ウロキナーゼの大量投与（150万単位）を1回（2時間以内）.その後.小～中量（25万～50万単位）を毎日（3日間）持続点滴静注し.合計250～400万単位も使用すれば望ましい治療効果を得ることが可能です。 血栓溶解療法は.疾患の程度や肺塞栓症の臨床型に応じて個別化する必要があります。
予防対策
肺塞栓症は.適切な予防措置を講じることにより.発症率および死亡率を低下させることができます。
(i) 薬理学的アプローチ：深部静脈血栓症の予防を目的とすること。
(ii) 手術法：致死性巨大肺塞栓症や非致死性肺塞栓症の再発を防ぐために.主に下大静脈遮断術が行われます。 主に以下のような場合に適応されます。
(i) 抗凝固療法が禁忌の場合：例えば.大手術や重度の外傷後に急速に発生する大規模な深部静脈血栓症.ヘパリンアレルギー.出血の資質など。
(ii) 抗凝固療法中の肺塞栓症の再発。
(先天性の凝固機構異常による深部静脈血栓症.肺塞栓症などの再発。
重症心肺疾患患者における肺塞栓症の再発。
大手術が必要であるが.急性腸骨・大腿静脈血栓症がある場合。
1.下大静脈結紮（けっさつ）術
手術のリスク.大静脈遮断後の静脈還流の減少が心拍出量に影響する.術後に下肢の腫脹.打撲.皮膚潰瘍などの合併症を起こすリスクがあるなど.デメリットの方が大きいです。 そのため.現在ではこの方法はほとんど使われていません。
2.下大静脈留置術または特殊アンブレラフィルターの留置術
最も広く使われている方法です。 適応症は
下肢静脈の近位部血栓症で.抗凝固療法が禁忌である場合.または合併症がある場合。
(ii) 肺塞栓症の再発で.抗凝固療法が十分であること。
(iii) 血行動態の変化を伴う大きな肺塞栓症。 静脈フィルターを設置する利点は.静脈還流に大きな影響を与えることなく.大きな塞栓が外れて致死的な肺塞栓症を防ぐことができ.合併症も少ないということである。 下大静脈メッシュの挿入は麻酔下で行われ.より大きなリスクを伴います。 下大静脈へのアンブレラフィルタの設置は.カテーテルを用いて比較的容易に行うことができます。 適切に設置されれば.98％以上の患者さんが下大静脈の血流を長期間維持でき.肺塞栓症の再発率も低くなります。 デメリットは.下肢静脈瘤が残ることと.フィルターの脱落.移動.静脈穿孔の危険性があることです。