マイクロフラクチャー療法は.膝の小さな軟骨欠損の臨床管理によく用いられ.骨折の隙間から軟骨下骨から多機能骨芽細胞を放出させ.軟骨欠損を修復するという理論に基づいています。 Adam B. Yankeらによる膝の小さな軟骨欠損に対する微小骨折治療の歴史と現在の傾向について.Orthopedics誌に掲載された最近のレビューを以下に紹介する。
期待大のスタートです。
関節内環境が複雑であるため.一度関節に損傷が生じると.軟骨は自己修復能力を欠くことが知られています。 関節の軟骨下表面には多能性間葉系幹細胞が存在し.壊れた表面の隙間から軟骨表面に入り込んで軟骨を再生することができ.その再生能力は軟骨細胞の這い上がり修復よりもはるかに有用であることがわかります。
これを踏まえ.1997年にSteadmanらが初めて導入したマイクロフラクチャー療法は.瞬く間に関節軟骨損傷の臨床治療の主流となり.Steadmanは術後17年の追跡調査でもマイクロフラクチャー手術後の良好な臨床成績を報告しています。 しかし.なぜ多くの臨床医が.症状のある軟骨欠損に対して.マイクロフラクチャーよりも効果的な治療法を探しているのか.不可解なことです。
照れながら前に進む。
マイクロフラクチャー技術が臨床で広く利用されるようになると.症候性軟骨欠損に対するマイクロフラクチャーに関するいくつかの後発研究が.マイクロフラクチャーの有効性を支持しないことが明らかになった。 Goyalらによって行われたある研究では.マイクロフラクチャーで治療した患者さんでは.初期には一過性の臨床的機能改善が得られるものの.2～5年の追跡調査では.軟骨欠損が非常に軽度であっても臨床結果が急激に悪化することが強調されています。
マイクロフラクチャーの技術を詳しく見てみると.治療成績の悪さは.標本が「技術的に単純」であることにも起因している可能性があることがわかります。 ほとんどの創傷に対する微小骨折治療の使用は.特殊な技術を必要とするものの.他の補助器具を使用せず.関節鏡技術のみを用い.詳細な術前計画を立てず.特別な術前教育も必要なく実現することが可能です。
このようなマイクロフラクチャー技術を行うための「容易な条件」が.臨床におけるこの技術の適応をある程度無制限に拡大させることになったのである。 そのため.膝の軸が弱い.半月板の損傷や欠損.靭帯の不安定性など.マイクロフラクチャー治療の結果に影響を与える可能性のある状態に対して.臨床医の注意が払われていませんでした。
ある治療法が選択される治療法であるかどうかを判断するための主な臨床原則の1つは.その治療法の選択に基づいて良好な結果が得られ.後の段階で結果が悪化した場合にさらなる管理の可能性を排除しないことである。 は機能的なフォローアップを行い.このグループの臨床的な機能予後が悪いことを明らかにした。
また.著者らの研究施設の中には.軟骨欠損が軽度で.マイクロフラクチャー療法を行った患者さんに臨床症状が出たところもあります。 これらの研究の事実を踏まえ.マイクロフラクチャー療法が長期的な治療選択肢や臨床予後に影響を与えないという従来の主張は.現段階ではさらに検討する必要があると思われます。
マイクロフラクチャー療法を臨床で使用するには.適応に適した患者層の選択に加え.石灰化軟骨層（CCL）の除去.連続CPM装置の使用.厳格に守られた体重負荷運動など.特定の技術と術後のリハビリテーション戦略が必要です。
カナダ整形外科学会による調査では.これらの管理方法は外科医によって大きく異なり.約45％の外科医が微小骨折治療中に石灰化した軟骨層を除去せず.59％が術後に患者の体重負担を制限せず.98％が術後のリハビリテーション運動にCPMマシンを使用していないことが判明しました。
今回の研究データでまとめられたマイクロフラクチャー治療の成果を上げるための条件として
40歳未満.軟骨欠損4cm2未満.肥満度30kg/m2未満.Tegnerスコア4以上.関節手術歴なし.石灰化軟骨層の除去.デブリードメント後の創縁部の軟骨構造が安定.治療前の関節軟骨摩耗期間が極めて短い.大腿骨顆部の軟骨欠損.術後に軟骨欠損が66％以上修復された場合。 術後の軟骨欠損は66％以上埋まり.術後のリハビリは厳しく.体重負荷も制限された。
Negrinらによって完成されたメタアナリシスでは.厳密な適応の選択と標準化された技術によって.マイクロフラクチャー治療で比較的満足できる機能予後が達成されることが明らかにされた。
寒さの中.ジグザグに進む。
軟骨欠損に対するマイクロフラクチャー治療の臨床報告は現在まちまちですが.他の新しい技術を評価する際の基準として残っています。 軟骨の細胞保存の問題を解決するために.多くの科学者が幹細胞研究に着手しています。 しかし.これらの研究は.実際には障害に遭遇しています。 1997年.米国FDAはヒトの細胞.組織.細胞・組織由来製品の研究プロセスを指導するTRG（Tissue Research Group）を結成しました。
このガイドラインでは.細胞や組織は器具や薬剤の投与を受けずに研究することができ.臨床試験とはみなされない場合があること.組織標本は基本構造を変えずに研究することができ.いずれもFDAの規制から免除されることが示唆されています。 しかし.多くの場合.試験は上記の要件を満たさず.FDAによって拒否されることが多い。
例えば.2011年には.脱灰した骨基質を軟骨細胞の貯蔵構造として検討した研究が.検討した骨基質が構造を変えており.本来の組織構造ではないとしてFDAに却下されたことがあります。
例えば.2013年には.骨髄由来MSCの生物学的製剤への展開が.FDAの複雑な臨床試験の規制・承認経路に含まれるため.TRGで定められた基準を満たしていないとして.FDAにより試験が中止されました。 FDAの厳しい規制は.本来.臨床試験の安全性を向上させるためのものでしたが.多くのバイオテクノロジー革新企業の前進するインセンティブを損ねた面もあります。
地平線から昇る太陽。
骨軟骨欠損の患者数は非常に多く.経済的負担も大きいため.有効な治療法が確立されるまで.さまざまな新しい治療法の基礎として.マイクロフラクチャー療法が再び脚光を浴びることになります。 その結果.臨床文献では.微小骨折療法の治療成績が向上したという報告が増えており.より画期的な進歩としては.内側よりも外側の方が骨髄へのアクセスが容易であることなどが挙げられます。
軟骨下を6mm刻む方が2mm刻むより軟骨充填ができること.大腿骨距骨の方が大腿骨顆部より軟骨形成が良いこと.電気ドリルの発熱による組織壊死の面積はグリッスルピンより少ないこと。 今後もマイクロフラクチャー治療技術の向上により.軟骨細胞数の増加や修復組織の完全性の向上.マイクロフラクチャー治療後も軟骨下骨を温存することが期待されます。
組織工学の核となる要素には.組織足場.成長因子.細胞成分があり.現在のマイクロフラクチャー治療の臨床研究は.治療対象者のこれらの核となる要素の産生を高めることに焦点を合わせており.現段階での目標は.体の血栓保存能力（軟骨細胞増殖用の組織足場）または細胞の露出環境（組織成長因子や細胞成分）を改善することである。 のコンポーネント)。