変位を伴わない新鮮な舟状骨骨折の多くは.石膏による制動で治癒しますが.長時間の制動は関節の硬直を招き.手や手首の機能的リハビリテーションに支障をきたすことがあります。 また.仕事でギプスを装着できない患者さんや.スポーツを楽しむ若い患者さんの中には.長時間のギプスブレーキングが困難なケースも少なくありません。 そのため.近年.欧米の整形外科医は.新鮮な舟状骨無置換骨折や軽度の舟状骨変位に対する外科的治療を試み始めており.圧迫ネジによる経皮内固定術を用いた低侵襲な外科的アプローチが最も有利であるとされています。
舟状骨の経皮的内固定術には.2つのアクセス方法があります。 従来の方法は.舟状骨の遠位極から近位極までスクリューを入れる掌側アプローチである。 背側アプローチは.2002年にSladeらによって初めて報告されたもので.舟状骨関節の近位側から遠位側に向かってスクリューを設置するものです。 この方法がより効果的であるという臨床研究はありませんが.背側からのアプローチの方が舟状骨の中心軸にスクリューを正確に配置できるという実験的研究があります。 さらに.舟状骨の近位3番目や近位極の骨折では.背側からのアプローチが生体力学的に有利で.近位極からのスクリューの設置が可能です。
私たちは2008年から2009年にかけて.中国で初めて特定のタイプの舟状骨骨折に対して背側からのアプローチで経皮的圧迫ネジ固定を行い.最近のフォローアップでは満足のいく結果が得られています。 しかし.掌側アプローチに比べ.経皮的スクリュー留置による背側アプローチは比較的新しい治療法であり.技術的な難しさもあり.中国ではこの治療法を中国人に適用した臨床経験はない。 さらに.現在中国で販売されている舟状骨スクリューのサイズや長さは.中国人の舟状骨の3次元形態に特化して設計されていないため.経験が浅いと合併症を引き起こし.手術の効果に影響を与える可能性があることも.今回の申請でわかりました。 そこで本稿では.この治療法について詳しく解説し.臨床応用する上で考慮すべき事項を考察・分析した。
インスツルメントと内固定
骨折ブロック間の圧迫内固定は.舟状骨骨折の治療において本質的な要件であり.関節の摩耗を避けるために軟骨下に完全に埋没できる非ネジ式の圧迫中空ネジを用いることが.舟状骨骨折の内固定法の標準とされています。 低侵襲の経皮手術では.挿入したガイドピンやスクリューの位置をミニ画像透視装置でモニターする必要があります。 手首の術中関節鏡検査は.骨折と形態をさらに明確にし.靭帯の損傷と再ポジショニングを評価するために同時に使用することができます。
サージカルステップ
(1) 体位・麻酔 手術台に患側上肢を外転させた仰臥位とし.腕神経叢麻酔下に行う。
(2) 針の挿入
手術の前には透視検査で舟状骨の骨折線の形や.骨折がどの角度から見てもずれていないかなどを確認します。 軽度の舟状骨変位骨折の多くは.舟状骨結節を掌側から背側へ押すことで整復することができます。 骨折がずれたり.位置が変わったりしていないことを透視で確認した後.患者の手首を約45度に屈曲させ.手首背面のLister結節のやや遠位で舟状骨近位極を触知する。 針の先端を舟状骨近位極に当て.掌舟状結節よりやや遠位を指すように皮膚から挿入し.正面からの透視で針の方向を舟状骨の中心軸上で確認する。 また.針が皮膚に入ったところを0.5cmほど小さく切開し.針が伸筋腱を越えていないことを確認することもできる。
針を掌側に進め.舟状骨結節のやや遠位または大転子を過ぎて皮膚を貫通させ.針の尾部が舟状骨近位軟骨の下に埋没するまで電気ドリルで掌側に引き戻し.橈骨手首の動きに制限を与えないようにします。
手首を0度の屈曲・伸展位とし.直交位.外側位.舟状骨位.回転前.回転後の斜位で透視を行い.各位でガイドピンが舟状骨の中心軸にあることを確認する。 ガイドピンが舟状骨の中心軸にない場合.満足のいく位置が得られるまで別のガイドピンを配置する。 何度も針に糸を通すと.針路がゆるみ.正しい針位置の維持が困難になることがありますので.避けてください。
針が舟状骨の中心軸上にあることを確認した後.手首を約45度に屈曲させ.電気ドリルで針を掌側.遠位から近位.背側方向に逆行させ.背側から皮膚を貫通させます。 透視下で針を背側からドリルで引き抜き.針の先端が舟状骨の遠位皮質にちょうど埋まるようにします。
(3) ネジの深さの測定
デプスゲージをガイドピンに挿入して深さを測定し.必要に応じて透視を行い.ゲージが舟状骨近位軟骨面に到達していることを確認します。 ガイドピンが曲がらないように.手首の関節を曲げたままにしてください。 スクリューの長さは.水深計の長さから4mmを引いたもので.近位極と遠位極の両方で関節面より2mm下に配置されるように設定されています。 (経皮的スクリュー固定の最も一般的な合併症は.スクリューを入れすぎた結果.スクリューの先端または尾部が骨表面から突出することです)。
(4) スクリューを入れて髄質を拡張する前に.拡張後に中空ドリルで運ばれないように.ガイドピンを皮膚を通して遠位と掌側に少し前進させる。 リーミングの前に小さな背側切開を行い.舟状骨の近位極まで鈍く切り離すか.リーミング時に周囲の腱や軟部組織を傷つけないようスリーブを使用することもできます。 セルフタッピングスクリューを使用する場合は.スクリューを設置した後に圧縮スクリューとして機能するように.破断線までリーミングする必要があります。 過度の拡張が対側皮質を貫通し.骨折の圧迫を妨げることを防ぐため.透視下で行う必要があります。
ガイドピンに沿って適切な長さのスクリューをねじ込み.透視下で遠位皮質下2mmにスクリューを配置する。 この位置を超えて対側皮質にネジを締め込みすぎると.連続的な推進力が骨折片の剥離を引き起こす力に変換されることがあります。
不安定な骨折や軽度のずれのある骨折では.リーミングやねじ込みの前に回転防止用ガイドピンやファインカーフピンを追加で設置し.ねじ込み後に回転防止用ピンを取り外すことも可能です。 骨折が非常に不安定な場合.特に近位骨折の場合.遠位骨折ブロックは近位骨ブロックに対して大きなフォースアームを持つため.手首の動きで骨折端に大きなモーメントがかかり.スクリューの緩みや圧力分散.固定不全につながる可能性があるため.注意が必要です。 このような場合.中手骨関節の動きを一時的に制御するために.遠位舟状骨から頭骨に1.5mmのカーフピンやネジのないものを入れて.骨折端へのストレスを軽減することが必要になることがあります。 その後.術後CTで骨折の治癒を確認した後.経内側手根固定を除去する。
術後のリハビリテーション
すべての患者さんは.手術後すぐに指関節.肩.肘の運動を開始します。 腰椎骨折の患者さんには.ガイド付き能動手首運動や漸進的指挟み運動を術後から開始することができます。 4～6週間ごとにレントゲン写真を確認し.必要に応じてCTを撮影する。 画像上.治癒の明確な証拠が得られた後.より激しい運動や肉体労働への復帰を徐々に開始することができる。 近位部骨折の場合.術後4週間のギプス固定後.ガイド付き能動的手首運動を開始し.CTで骨折端の治癒が確認されてから徐々に身体活動や労働に復帰していく必要があります。
結果
平均手術時間は30分でした。 画像診断の結果，スクリューは全例舟状骨の長軸上に位置し，術中透視と術後CTによりスクリューの長さが適切で，軟骨下骨より近位と遠位に位置していることが確認された．
フォローアップ期間は4カ月から6カ月で.平均は5カ月だった。 骨折は腰椎骨折で8週間.近位極骨折で12週間の平均治癒期間で治癒した。 腰椎の骨折は固定されず.術後2週間で仕事に復帰しました。 機能的活動時に手首の痛みを感じた患者はおらず.全員が対側の90％以上の手首の可動性を有していた。
ディスカッション
I. 手術適応の選択
経皮的内固定術は主に新鮮な舟状骨骨折に適応されますが.3週間より後に受診し.骨折端の硬化などの骨の不連続性を認めない非脱臼骨折にも使用できます。 絶対的な手術適応は.舟状骨近位極骨折.不安定な舟状骨近位3極骨折で.軽度のずれはあるが閉鎖して再置換が可能なものなどです。 相対的な適応症は.安定した舟状骨無置換骨折で.ギプスによる制動が困難な患者や.早期の活動やスポーツの必要性が高い患者などです。 手術の禁忌には.閉鎖して体位を変えることができない患者.画像上で骨の不連続性が著しく認められる患者.近位骨折片の虚血性壊死が含まれることに注意する必要があります。
II.経皮的内固定術の特徴
切開よりも経皮的内固定術の利点は.舟状骨血流のさらなる障害や手関節の安定性に重要な役割を果たす靭帯構造の損傷を避けることができることです。 また.骨折片の間を圧迫して固定するため.術後早期の機能的活動が可能になります。 最近のエビデンスに基づく研究により.経皮的内固定術の使用は安定した新鮮舟状骨骨折の治癒期間を短縮し.オッセオインテグレーションの発生率を低下させること.また仕事やスポーツ活動への早期復帰を可能にし.石膏制動よりも患者の満足度が高いことが示されています。
III.臨床応用における留意点
現在販売されている国産の舟状骨スクリューのサイズや長さは.中国人の舟状骨の3次元的な形態に特化して設計されているわけではありません（図3）。 これまでの我々の解剖学的研究により.中国の舟状骨は比較的小さなサイズと形状をしており.特に女性患者では舟状骨の近位極が遠位極に比べて直径が狭いことが分かっています。 現在販売されている舟状骨用ネジの一部は.尾径が中国人の舟状骨近位極の平均幅より大きいため.現在販売されているネジ製品のすべてが中国人の舟状骨近位極からのネジの設置に適しているわけではありません。 臨床例では.不適切なスクリューの選択により尾側端が関節面から突出し.関節面が摩耗した症例が見られます。 したがって.合併症の発生を抑えるために.適切な尾径のスクリューを選択するように術前に注意する必要があります。
スクリューを正確に配置することは.手術の質を高めるために非常に重要です。 舟状骨骨折では骨性非結合の発生率が高いため.配置するスクリューの位置や長さが求められます。 機械的安定性の要件として.スクリューを舟状骨の中心長軸に配置することが求められ.生体力学的研究により.比較的長いスクリューの配置は短いスクリューよりも機械的に安定であることが示されています。 しかし.スクリューが関節面より長くなりすぎると.軟骨の摩耗という重大な結果を招くことがあります。 そのため.現在では.舟状骨の中心長軸に沿って.近位極と遠位極の両方で関節面より2mm下にスクリューを配置することが最適な位置と長さとされている[7,8]。 しかし.中国人は舟状骨の長軸の長さが比較的短く.実際にはスクリューメーカーがすべての長さを揃えているわけではないので.適切でない長さのスクリューを選んでしまい.治療成績が悪くなるケースも見受けられるのです。 そのため.中国人の舟状骨の長軸の平均的な長さを把握し.必要と思われるスクリューをあらかじめ揃えておくことが重要である。
背側アプローチによるスクリューの設置は.掌側アプローチに比べて比較的新しい治療法であり.特に低侵襲な経皮的あるいは小切開によるスクリューの設置は.要求が高く.困難で.学習曲線も長いです。 文献や我々の経験によると.たとえ経験豊富な専門医であっても.術中に中空スクリューガイドの比較的満足のいく位置を得るためには.数回の試行と繰り返しのX線撮影が必要になることが多いようです。 スクリューの位置や長さが悪いと.合併症や治療失敗の原因になります。 そのため.この術式は切開手術の経験がある程度ある専門医が行う必要があります。