骨粗鬆症はサイレントキラーと呼ばれ.特に中高年の女性において骨の健康を著しく損なう慢性疾患です。 中国では高齢化が加速しており.中国の骨粗鬆症に悩む人の数はすでに世界一です。2018年10月19日.国家衛生福利委員会は.中国における骨粗鬆症に関する初の疫学調査結果を発表し.中国では骨粗鬆症が50歳以上の人にとって重要な健康問題になっており.特に中高年女性にとって骨粗鬆症は深刻な問題であることを明らかにしました。 調査によると.中国では現在.50歳以上の女性の3分の1以上が骨粗鬆症の患者であるという。
I. 定義と分類
骨粗鬆症は最も一般的な骨疾患であり.骨量の低下と骨組織の微細構造の損傷を特徴とする全身性の骨疾患であり.骨の脆弱性が増大し.骨折しやすくなる。
原発性骨粗鬆症には.閉経後骨粗鬆症（I型）.高齢者骨粗鬆症（II型）.特発性骨粗鬆症（若年性含む）などがあります。 閉経後骨粗鬆症は一般的に女性の閉経後5～10年以内に発症するもので.高齢者骨粗鬆症は一般的に70歳以降に発症するものを指し.特発性骨粗鬆症は主に思春期に発症し原因はまだ分かっていません。 二次性骨粗鬆症とは.骨代謝に影響を及ぼす疾患や薬剤.その他の明確な原因によって引き起こされる骨粗鬆症のことです。
II.疫学
骨粗鬆症は.加齢に伴って増加する骨の病気です。 現在.中国の60歳以上の人口は2億1000万人以上（総人口の約15.5%）.65歳以上の人口は1億4000万人近く（総人口の約10.1%）で.世界で最も高齢者の絶対数が多い国となっています。 高齢化が進む中国では.骨粗鬆症が公衆衛生上の重要な問題になっています。 初期の疫学調査によると.中国における50歳以上の骨粗鬆症の有病率は女性20.7％.男性14.4％であり.60歳以上の骨粗鬆症の有病率は特に女性で著しく高いことが分かっています。
骨粗鬆症性骨折（または脆弱性骨折）は.軽微な外傷や日常生活動作で発生する骨折で.骨粗鬆症の重大な後遺症とされています。 骨粗鬆症性骨折の好発部位は.椎骨.股関節.前腕遠位部.上腕骨近位部.骨盤で.椎骨骨折が最も多く見られます。
骨粗鬆症性骨折は非常に危険であり.高齢者の障害や死亡の主な原因の一つである。 股関節骨折後1年以内に.20％の患者さんがさまざまな合併症で亡くなり.約50％の患者さんが障害を負ってQOLが著しく低下すると言われています。 また.骨粗鬆症や骨折の治療やケアには.多くの人的・物的・経済的資源を必要とし.家族的・社会的負担が大きいのが現状です。
III.骨粗鬆症の発症機序
骨は.外力を受け止め骨折しないように.骨の強度を保つために十分な剛性と靭性が必要である。 そのためには.I型コラーゲンの3本らせん構造.非コラーゲン性タンパク質.その中に沈着したハイドロキシアパタイトなど.骨の階層構造がそのままであることが必要です。 骨の完全性は.骨吸収と骨形成が空間的・時間的に結合したプロセス.すなわち「骨再構築」と呼ばれるプロセスを繰り返すことによって維持されています。 骨の再構築は.骨芽細胞.破骨細胞.骨細胞からなる骨格の基本的な多細胞ユニットによって行われる。 骨形成と骨吸収の正のバランスにより骨量が増加し.骨量のピークを迎える。成人期には骨再構築がバランスし.骨量が維持される。その後.加齢とともに骨形成と骨吸収が負のバランスとなり.骨再構築のバランスが崩れることにより.骨量が減少してしまうのだ。
閉経後の骨粗鬆症は.閉経後にエストロゲン濃度が低下し.エストロゲンによる破骨細胞の抑制作用が弱まり.破骨細胞の数の増加.アポトーシスの減少.寿命の延長により.骨吸収が促進されることが主因とされています。 骨芽細胞を介した骨形成も増加するが.過剰な骨吸収を補うには不十分であり.活発でバランスの悪い骨再建は.海綿骨の菲薄化や破砕.皮質骨の多孔性の増加を招き.骨強度を低下させることになる。 エストロゲンの減少により.力学的刺激に対する骨の感受性が低下し.廃用性骨量減少と同様の病的変化が起こる。
加齢性骨粗鬆症は.加齢による骨再構築のアンバランスと骨吸収/骨形成比の上昇により.骨量の減少が進行します。一方.加齢とエストロゲン不足により.免疫系は活性化されず.炎症反応促進状態に保たれます。 炎症反応メディエーターである腫瘍壊死因子α（TNF-α）.インターロイキン（IL）-1.IL-6.IL-7.IL-17.プロスタグランジンE2（PGE2）はいずれもM-CSFやRANKLの発現を誘導して破骨細胞を刺激し.骨芽細胞を抑制して骨量を低下させる。 エストロゲン.アンドロゲンはともに体内の酸化ストレスに対抗する作用を持ち.高齢者では性ホルモン結合グロブリンの持続的な増加によりテストステロン.エストラジオールのバイオアベイラビリティが低下し.体内の活性酸素の蓄積により間葉系幹細胞.骨芽細胞.骨細胞がアポトーシスし骨形成を低下させることに寄与していると考えられています。 高齢者では.ビタミンD不足と慢性的なカルシウムのマイナスバランスにより.二次性副甲状腺機能亢進症になることが多い。 加齢に伴う副腎由来アンドロゲン産生の低下.成長ホルモン-インスリン様成長因子軸の機能低下.サルコペニア.身体活動の低下による骨格負荷の減少も骨吸収を増加させます。 また.加齢や生活習慣病に伴う酸化ストレスや糖化の進行により.骨基質中のコラーゲン分子が非酵素的に架橋され.骨強度が低下することもある。
骨粗鬆症とその骨折は.遺伝的要因と非遺伝的要因の相互作用の結果.発生します。 遺伝的要因は主に.骨の大きさ.骨量.構造.微細構造.内部特性に影響を与える。 非遺伝的要因とは.主に環境要因.生活習慣.疾患.薬物.転倒関連要因などを指します。 骨粗鬆症は.複数の遺伝的・環境的要因の積み重ねと.その他の微小な影響によってもたらされる共同体である。
IV.骨粗鬆症の臨床症状
骨粗鬆症の初期には明らかな自覚症状がなく.検査を受けて初めて骨密度の減少がわかる患者さんもいます。 閉経後に筋肉痛.関節の異常.体力の低下.歯の痛み.イライラ.過度の発汗などを感じる女性がいますが.これらはすべてエストロゲン濃度の低下に関連しています。
(一）痛み
初期の段階で何も手を打たないと.病気の進行とともに腰や下肢を中心に徐々に骨の痛みが出てくることがあります。
(脊椎の変形
重度の骨粗鬆症の患者さんでは.椎体圧迫骨折の結果.身長が低くなったり.猫背になるなどの脊柱変形を起こすことがあります。 胸椎の多発性圧迫骨折は胸椎の変形を引き起こし.心肺機能にまで影響を及ぼすことがあります。腰椎の重度の圧迫骨折は腹部臓器の機能異常を引き起こし.便秘.腹痛.腹部膨満.食欲低下などの不快な症状を引き起こす可能性があります。
(iii) 骨折
骨粗鬆症性骨折とは.日常生活の中で小さな外力を受けて起こる骨折のことで.立っている時の下肢の骨折.咳やトイレで力を入れた時の胸椎や腰椎.肋骨の骨折.肋骨の曲がり.患者によっては寝たきりでも骨折するほど重度の肋骨骨折を指します。 一般的に骨折する部位は.椎骨（胸椎.腰椎）.股関節（大腿骨近位部）.前腕遠位部.上腕骨近位部で.その他.肋骨.中足骨.腓骨.骨盤なども骨折することがあります。 骨粗鬆症性骨折が発生すると.再骨折の危険性が著しく高まります。
(iv) 心理状態およびQOLに与える影響
骨粗鬆症とそれに伴う骨折が患者の心理状態に与える影響は見落とされがちです。 主な心理的異常としては.恐怖.不安.抑うつ.自信喪失などが挙げられます。 骨折後の高齢者の自立した生活能力の低下や.外部との接触・コミュニケーションの欠如は.大きな心理的負担となります。 骨粗鬆症の患者さんにおける心理的な異常は.真剣に受け止め.必要な治療を行う必要があります。
V. 骨粗鬆症の診断
骨粗鬆症の診断は.病歴.身体所見.骨密度測定.画像診断.必要な生化学的測定に基づいて行われます。 原発性骨粗鬆症の臨床診断は.骨粗鬆症かどうかの判断と.続発性骨粗鬆症の除外という2つの側面から行う必要があります。
(i) 骨密度測定法
骨密度とは.単位体積あたり（かさ密度）または単位面積あたり（面積密度）に含まれる骨の量のことです。 骨密度や骨の測定方法には様々なものがあり.骨粗鬆症の診断.転帰のモニタリング.骨折リスクの評価において.それぞれの方法が果たす役割は様々である。 骨密度測定の臨床的手法としては.二重エネルギーX線吸収法（DXA）.定量的コンピュータ断層法（QCT）.末梢型QCT（pQCT）.定量的超音波法（QUS）がよく用いられている。 現在.骨粗鬆症の診断基準として認められているのは.DXAによる測定結果に基づいています。 中国では40歳以上の定期健診に骨密度検査プログラムが組み込まれています。
(ii）胸椎.腰椎の側面X線画像とその骨折判定
椎体骨折は.明らかな臨床症状がないため見逃されることが多い。 骨粗鬆症性骨折のリスクを有する人々に対して.椎体骨折のスクリーニングを実施する必要がある。 胸腰椎の側面X線画像は.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折を判定するのに適した方法です。 通常の胸腰部側面X線写真では.胸椎4番から腰椎1番まで.胸椎12番から腰椎5番までをそれぞれカバーする必要があります。
(iii) 骨代謝マーカーの測定
骨組織自体の異化・同化産物である骨代謝マーカー（BTM）を骨マーカーと呼びます。 BTMは.骨芽細胞の活性や骨形成を反映する骨形成マーカーと.破骨細胞の活性や骨吸収レベルを表す骨吸収マーカーに分けられる。 血液循環や尿中の骨代謝マーカーの濃度は.健常者の年齢や病態によってさまざまに変化し.全身の骨代謝の動的な状態を表している。 これらのマーカーの測定は.原発性および続発性骨粗鬆症の特定.骨代謝のタイプの決定.骨量減少率の予測.骨折リスクの評価.疾患進行の理解.介入の選択.薬効および服薬状況のモニタリングに有用である。
(iv) 骨粗鬆症の診断基準
骨粗鬆症の診断は.主にDXAによる骨密度測定と脆弱性骨折に基づく。 DXAによる骨密度測定は.現在.骨粗鬆症の一般的な診断指標である。 閉経後の女性および50歳以上の男性には.WHOが推奨する診断基準が適用されます。 DXA測定結果に基づき.BMD値が同性・同人種の健康成人のピーク骨量より1標準偏差以下は正常.1～2.5標準偏差は低骨量.同2.5標準偏差以上は骨粗鬆症.骨粗鬆症の診断基準を満たす骨密度減少に加え.脆弱性骨折1件以上あれば高度骨粗鬆症と判定されます。
VI. 骨粗鬆症の予防と治療
骨粗鬆症による骨折は.障害や死亡の発生率を高めるため.骨粗鬆症の治療と同様に予防と治療が重要である。 骨粗鬆症の予防と治療の主な目標は.骨の成長と発達の改善.成人期の最適なピーク骨量の促進.骨量と骨質の維持.加齢による骨量減少の予防.転倒と骨折の回避などです。
骨粗鬆症の一次予防：まだ骨粗鬆症になっていないが.骨粗鬆症の危険因子があり.骨粗鬆症になるのを予防したり遅らせたりして最初の骨折を避けるべき人を指し.骨粗鬆症の二次予防と治療：すでに骨粗鬆症になっているか脆弱骨折を起こしている人で骨折や次の骨折を避けるための予防と治療を目的とする人を指します。
骨粗鬆症の予防と治療には.主に基本的な対策.薬物療法による介入.リハビリテーションが含まれます。
(i) 基本的な処理
これには.生活習慣の改善や基本的な骨の健康補助食品などが含まれます。
1.ライフスタイルの調整
(1) 栄養強化とバランスの良い食事：カルシウムが豊富で塩分が少なく.タンパク質が適度なバランスの良い食事を摂ることが推奨され.1日のタンパク質摂取量は0.8～1.0g/kg体重.牛乳または同量の乳製品を毎日300ml摂取すると良いとされています。
(2) 十分な日光浴：体内でのビタミンDの合成を促進するため.週2回.午前11時から午後3時の間に15〜30分間.できるだけ多くの皮膚を日光に当て.日光浴の効果に影響を与えないよう.できるだけ日焼け止めを使用しないことが推奨されます。 ただし.皮膚の火傷を防ぐため.強い日差しを避けるように注意が必要です。
(3) 定期的な運動：骨の健康に寄与する運動やリハビリを推奨します。 運動は敏捷性.体力.姿勢.バランスを向上させ.転倒のリスクを減らすことができます。 また.運動は骨密度を高めるのに役立ちます。 骨粗鬆症の方に適した運動には.体重をかける運動と抵抗運動があります。 転倒や骨折のリスクを減らすために.体重をかける運動と筋力を高める運動を定期的に行うことが推奨されます。 筋力トレーニングには.ウェイトトレーニングやその他のレジスタンス運動.ウォーキング.ジョギング.太極拳.ヨガ.ダンス.卓球などがあります。 運動は徐々に.そして一貫して行う必要があります。 骨粗鬆症の患者さんは.新しい運動トレーニングを始める前に.臨床医に相談し.評価を受けてください。
(4) その他：禁煙.アルコール制限.コーヒーの飲みすぎ.炭酸飲料の飲みすぎを避ける.骨代謝に影響を与える薬の使用を控える.または最小限にする。
2.骨の健康維持のための基本的なサプリメント
(1）カルシウム：十分なカルシウムの摂取は.最適な骨峰の達成.骨損失の減速.骨ミネラル化の改善.骨の健康維持に有益です。 2013年版の中国の食事摂取基準では.成人の1日のカルシウム摂取量は800mg（元素状カルシウム）.50歳以上の人は1000～1200mgが推奨されています。 食事でのカルシウム摂取が不十分な場合は.カルシウムのサプリメントを与えることもあります。 栄養調査によると.中国における1日の食事からの元素状カルシウム摂取量は約400mgであり.約500〜600mg/日の元素状カルシウムを補う必要性が残されています。
(2) ビタミンD：十分なビタミンDは.腸のカルシウム吸収を高め.骨のミネラル化を促進し.筋力を維持し.バランスを改善し.転倒のリスクを低減することができます。 ビタミンDが不足すると.二次性副甲状腺機能亢進症になり.骨吸収が進み.骨粗鬆症の原因や悪化の原因となることがあります。 カルシウムとビタミンDの同時補給は.骨粗鬆症性骨折のリスクを減少させる可能性がある。 2013年版の中国栄養基準では.成人の推奨摂取量は400IU（10μg）/d.日光不足や摂取・吸収障害によりビタミンDが不足しがちな65歳以上の高齢者では.推奨摂取量は 日光浴が不十分な人や高齢者など.ビタミンD欠乏症のリスクが高い人には.患者の栄養状態を把握し.ビタミンD補給の指針とするために.血清25-ヒドロキシビタミンD値が適宜推奨されています。 転倒や骨折のリスクを減らすために.高齢者の血清25-ヒドロキシビタミンD濃度は75nmol/L（30μg/L）以上であるべきだとする研究もあります。
抗骨粗鬆症薬
(ii) 抗骨粗鬆症薬
有効な抗骨粗鬆症薬は.骨密度を高め.骨質を改善し.骨折のリスクを大幅に低減させることができます。
抗骨粗鬆症薬は.その作用機序により.骨吸収抑制剤.骨形成促進剤.その他の機序の薬.漢方薬に分類される。 通常.幅広い抗骨折スペクトルを有する薬剤（アレンドロネート.ゾレドロン酸.リセドロネート.デノスマブなど）が好まれます。 骨折のリスクが低いか中程度の人（例えば.BMD値が低いが骨折の既往がない若い閉経後女性）には.経口投与が望ましいです。 経口投与に耐えられない人.禁忌の人.コンプライアンスが悪い人.骨折のリスクが高い人（例えば.複数の椎体骨折や股関節骨折のある高齢者.BMDが非常に低い患者）には.注射剤（ゾレドロン酸.テリパラチド.デノスマブなど）を考慮することがあります。 椎体骨折のリスクのみが高く.股関節および非椎体骨折のリスクが高くない患者には.エストロゲンまたは選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）が考慮される場合があります。 痛みを伴う新しい骨折の患者には.カルシトニンの短期的な使用を考慮することができる。 漢方薬は臨床症状の改善などの効果が認められていますが.骨粗鬆症性骨折の減少に関するエビデンスは十分ではありません。
(iii) 漢方薬による治療
漢方の文献には骨粗鬆症という名称はなく.骨粗鬆症の主な臨床症状から.漢方の類似疾患として.骨粗鬆症の患者さんで明らかな臨床症状がない.あるいは腰の痛みや脱力感だけがある場合に見られる骨無力症というものがあるそうです。 漢方の理論では.「腎は骨を主る」「脾は筋を主る」「痛みは気血の巡りが悪いから起こる」とされており.骨粗鬆症の治療の基本は.腎を補い精を益し.脾を強くして気を益し.血を元気にして瘀血を除くことです。 漢方薬は主に骨粗鬆症の症状を改善するために使用され.臨床的に効果が証明されている漢方薬を症状に合わせて使用することができます。
(iv) リハビリテーション治療
骨粗鬆症のリハビリテーション療法には.主に運動療法.理学療法.作業療法.リハビリテーション工学などがあります。
1.運動療法：運動療法は簡単で実用的であり.筋力や筋持久力を高め.バランス.協調性.歩行能力を改善するだけでなく.骨密度の改善.骨構造の維持.転倒や脆弱性骨折などのリスクを低減することができる。 運動療法は.個人に合わせて.徐々に.長期的に行う必要があります。 治療的エクササイズには.有酸素運動（例：ジョギング.水泳）.抵抗運動（例：体重負荷運動）.衝撃運動（例：体操.縄跳び）.振動運動（例：全身振動トレーニング）などが含まれます。 太極拳は.股関節と腰椎の骨密度を高め.筋力を強化し.靭帯や筋肉.腱の柔軟性を高め.プロプリオセプションを向上させ.バランスを強化し.転倒のリスクを低減することができます。 運動は.体幹の屈曲と回旋を抑えて行う必要があります。 骨粗鬆症性骨折の初期には.肺感染.関節拘縮.筋萎縮.廃用性骨粗鬆症を防ぐために.骨折に隣接する関節の受動運動（関節屈曲・伸展など）と骨折周囲の筋の等尺性収縮訓練を強化し.後期には能動運動.段階的抵抗運動.バランス調整とコア筋訓練を中心とすることが必要である。
2.物理的要因による治療
パルス電磁場.体外衝撃波.全身振動.紫外線などの理学療法は骨量の増加を.超短波.マイクロ波.経皮電気神経刺激.中周波パルスは痛みの軽減を.骨粗鬆症骨折や骨折治癒遅延には低強度パルス超音波.体外衝撃波を選択して骨折治癒を促進することができる。 神経筋電気刺激と鍼治療により.筋力増強.神経修復の促進.四肢機能の向上が期待できます。 併用療法や治療量は.患者さんの状態や耐性レベルに応じて決定されます。
結論として.骨粗鬆症は骨や筋肉など様々な組織や臓器に関わる慢性疾患であり.総合的な予防と治療が必要であることがわかりました。 従来の薬物療法や手術に加えて.積極的かつ標準化された包括的なリハビリテーションを行うことで.骨強度の向上や骨折の発生率の低下.患者さんの生活・労働能力の回復を促進することができます。