（前十字靭帯は膝関節を安定させる重要な構造であり.膝の靭帯の中で最も脆弱である。ACLの断裂は膝関節の不安定性につながり.日常生活や動作に影響を与えるだけでなく.関節内構造にもさらなる損傷を与える。 そのため.膝関節の構造と機能を回復させるためには.損傷したACLを再建することが必要であるというのがコンセンサスになっています。 ACLの始点は大腿骨上顆の顆間凹部の後方内側に位置し.終点は脛骨の顆間隆起とその前方斜面.内側半月板と外側半月板の間に位置しています。 前角の間 ACLは起始部.終末部.コースが明確に異なる繊維で構成されているため.一般に異なるバンドルに分けることが提唱されています。 3束に分けることを支持する少数の著者を除いて.ほとんどの著者は.脛骨付着部での相対的位置により.前内側（AM）と後外側（PL）の2束に分け.AMとPLは膝屈曲度により位置と張力が異なることを支持しています。 実際.ACLは中節で比較的よく分かれ.次いで大腿骨付着部.そして脛骨付着部で最もよく分かれています。 ACL中盤でも断面は不規則で.丸みを帯びた1本の縞や丸みを帯びた2本の縞で構成されているわけではありません。 ACL中段の断面積は.女性で約35mm2.男性で約44mm2です。 (ii) 適応と禁忌 ACL再建の目的は.膝関節の安定性を回復し.日常生活やスポーツの基盤を提供し.半月板や関節軟骨の損傷がこれ以上進まないようにすることです。 したがって.患者さんの年齢に関係なく.運動機能の回復を希望し.靭帯再建が適応となるすべての患者さんに対して再建が可能です。 ACL損傷後の再建は.膝の不安定さの程度だけでなく.患者さんのライフスタイルや運動レベルによっても判断されます。 年齢も指標になりますが.総合的な運動量の方がより重要な要素です。 また.若年層は動作レベルが高く.膝関節の正常な機能に依存していると思われがちです。 しかし.現在では.長時間.高スポーツのレクリエーション活動に参加する高齢者が増えており.年齢がACL再建の禁忌になることはないはずです。 (病歴 ACL損傷の正確な診断のためには.詳細な病歴と身体検査が不可欠である。 スポーツや交通事故が原因で起こることが多く.外傷が起こると大きな破裂音が聞こえ.その後.激しい膝の痛み.運動制限.大きな腫れが起こります。 急性期を過ぎると.患者さんの症状はかなり軽減されますが.時折「足がだるい」と感じる患者さんもいます。 しかし.通常.ランニングなどの運動機能は著しく低下するため.膝関節にブレーキをかけ.激しい運動は避けるなどの注意が必要です。 2.身体検査 ACL損傷の臨床検査は.前方引き出しテスト.Lachmanテスト.軸方向移動テストの3つの具体的なテストからなり.それぞれ健常膝との比較で行われる。 このうち.前方引き出しテストは.ほとんどの整形外科医が行っていますが.感度が低く.急性期の損傷では膝を90°まで曲げられない患者もいるため.ACLの身体検査方法として好ましいものではありません。 ACL損傷については.かなりの過小診断が行われています。 (前方引き出しテストは.患者を寝かせ.膝を90°に屈曲させ.助手が患者の足を固定し.一人で検査する場合は検査者が患者の足の甲に座り.両手の親指をふくらはぎ近位部に前方に.他の4指をふくらはぎ近位部に後方に置き.膝を前方向に力を入れながら検査するもの。 内旋前引テストはACLと外側靭帯構造を.中立前引テストはACLを.外旋前引テストはACLと内側靭帯構造を検査するものである。 前方引き出しテストはACL損傷を調べる古典的な方法ですが.急性期の損傷者では関節内血腫により膝を曲げることができない.大腿顆の後方に半月板後角がブロックされて偽陰性になりやすい.ブロック構造の数が多く軟部終端と硬部終端の区別がつかないなど多くの欠点が指摘されています。 (2) Lachmanテスト：患者を平臥位とし.検者は自分の膝を15°～30°屈曲した状態で患側の膝をパッドにし.左手で大腿遠位部を押し.右手でふくらはぎ近位部を持ち.前後方向に押したり引いたりして検査する。 また.患側の膝が細い場合は.左手で大腿遠位部を直接持ち.右手でふくらはぎ近位部を持ち.患側の膝を15°～30°屈曲して前後方向に押し引きすることもある（図4-7-8）。 脛骨顆部の異常な前方移動.または顆部のインピンジメント感が顕著な場合は.健常側と比較して（＋）となります。 この検査は.急性のACL損傷でも検査できること.半月板の干渉がないため感度が著しく高いこと.靭帯の終端点を検査できることなどの利点がある。 (3) Pivot shift test：ACL損傷により膝関節が不安定になることがあり.その不安定さを操作で再現する検査方法です（図4-7-9）。 ピボットシフトテストは.仰臥位で股関節を45°に屈曲させ.膝を伸ばし.下肢を外転させた状態で実施します。 軸移動試験には.（1）レベル1：膝のバルガスストレスを伴う下腿の内旋.伸展位からの膝の漸次屈曲.脛骨上顆の20°および40°付近の回転前バウンス.（2）レベル2：膝バルガスストレスを伴う下腿のニュートラル.伸展位からの膝の漸次屈曲.脛骨上顆の20°および40°付近の回転前バウンス.（3）レベル3：膝バルガスストレスを伴う下腿の外旋.脛骨上顆の20°および40°付近の回転前バウンス.（4）レベル3：膝バルガスストレスを伴う下腿の外旋.伸展位から脛骨上顆を前転させる.の3段階があります。 脛骨顆部の20°と40°のプレローテーションバウンスで.伸展位から徐々に膝を屈曲させる。 3.画像診断 膝の画像診断には.骨折の除外.既存の退行性変化の評価.下肢の全体的な力線を記録するためのルーチンX線撮影が含まれます。 また.脛骨前方変位の程度を明らかにするために.膝のストレスX線写真を撮影することもある。 MRIはACL損傷の診断に最も有用で.感度が高く.他の併発症や病的変化を示すことができるため.外科医が手術が必要かどうかを判断するのに役立ちます。 しかし.MRIでも見逃しや誤診があり.身体検査やKT-1000検査と併用して.ACL損傷の見落としを判断する必要があります。第一に.ACLの配列が守られていない場合.あるいはACLが正常かどうかにかかわらず間隔が広すぎて視覚化できない場合.第二に.古いACL損傷の患者でACL線維が吸収している場合.です。 もう一つは.ACL損傷の古い患者さんで.ACL線維が吸収され.MRIでは正常な画像と損傷した画像が可視化できないため.診断がつかない場合です。 骨シンチによる画像診断もACL損傷の管理には有用ですが.その目的はACL損傷の診断ではなく.膝関節の内部環境の乱れの程度.ACL損傷が関節の健全性に与える影響.ACL再建の効果などを把握することにあります。 ACL再建後.膝の安定性が回復すれば.一般的に骨代謝は徐々に正常化しますが.正常化の速度は患者さんによって一定ではありません。より重度の複合障害や.膝の安定性の回復が不十分な場合は.骨代謝異常が持続し.患者さんの痛みも強くなっていきます。 4.その他の検査 X線やMRIなどの画像検査により.ACLの解剖学的形態に関する情報を得ることができますが.ACLの生体力学的機能によっては.治療法を決定するために.膝の安定性における役割に関する臨床情報も必要になります。 膝靭帯チェッカー（KT-1000.KT-2000）は.基準荷重下での脛骨顆部の前後変位を測定する装置で.膝関節の前後安定性.すなわち膝関節の前後弛緩を定量化することが可能です。 一般に.健常側と比較して患側の前方弛緩が2～5mm以上異なる場合は.ACL損傷であることを示唆する。 なお.KT-2000の測定精度が高いとはいえ.膝の安定性を測定する際には.その測定原理を熟知し.臨床経験に基づいて測定に影響を与える要因を除外しなければ.真の意味で検査の向上は望めません。 (iv) 手術方法 1.ACLの自家N腱（HT）再建術は現在最も普及している方法であるが.ACLのN腱再建術の特殊な適応として.既に自家BTBによるACL再建を行ったが失敗した方.膝蓋大腿関節疾患を有し症状の悪化が望まれる方.術後の美容的要求度が高い方.前膝痛や膝をつく作業が多いことによる膝痛の方（例えば大工.工員など）などがある。 膝前部痛や膝関節痛のある方.膝蓋腱が短い方.損傷や病気のある方は.ACLのBTB再建には適さず.ACLのHT再建に適しています。 HTを除去した患者を除き.ACLのHT再建の絶対禁忌症はありません。 全身的な靭帯の弛緩がある患者は.ACL再建のためのHTの使用の相対的禁忌であり.これらの患者は.より大きな究極の剛性を持つ自家または同種移植のBTBがより適しているかもしれない。また.膝後方内側靭帯に複合構造損傷がある患者は（単純な内側側副靭帯損傷を除く）.膝後方内側安定性にさらなる損傷を与える可能性もあるのでACL再建のためのHTに適さないと思われる。 術前のMRIで腱の径が小さすぎることが判明した場合.あるいは術中にHTを採取した場合.4ストランドHTでは強度保証も難しく.他の材料に置き換える必要があります。 骨-膝蓋腱-骨によるACL再建 かつて.BTBグラフトを用いたACL再建は.ACL再建のゴールドスタンダードと言われていた。 この技術の利点は.移植片が十分な強度と剛性を持つことで.幅14mm～15mmのBTB移植片の平均強度は.通常のACLの168%に相当するという研究結果もあります。 また.移植片の端に骨ブロックがあるため.BTB移植片を骨トンネルに早期かつ確実に治癒させることができます。 ACL再建にBTBを使用する主な欠点は.ドナーの合併症を除けば.ACLの解剖学的再建が不可能なことである。 BTBによるACLの「真の」「ゴールドスタンダード」再建では.グラフトの両端はインターフェイススクリューで固定されます。 この固定方法は.まず大腿骨端では.インターフェイススクリューを使用するため.大腿骨トンネルがオーバーセット点に限りなく近く.注意してもトンネル壁が破断する危険性があり.さらにトンネル壁の骨粗しょう症の程度.トンネルと骨釘のマッチングの程度.押出時の骨釘との平行度の違いによりスクリュー固定の信頼性は保証できない.という欠点もある。 スクリュー固定の信頼性は保証されていない。 一方.ボーンペグと骨のトンネルの治癒期間は6週間程度と短く.治癒しない可能性も少ないため.強いネジによる圧迫の必要性には疑問があります。 ACLのBTB再建の場合.吊り下げ固定に変更することで.インターフェイススクリューのデメリットのいくつかを回避することができます。 ACL再建の目的は.膝の安定性を回復し.傷害の再発や半月板や関節軟骨の損傷を避けることである。 BTBは.運動機能の回復を希望し.膝蓋腱を移植片として用いることに禁忌のない.あらゆる年齢の患者さんの靭帯再建に使用することができます。 ACL再建にBTBを使用する場合.いくつかの特別な適応がある。HTは.全般的に靭帯が弛緩している患者には比較的禁忌であるが.BTBはより硬く.自家移植による再建が必要な場合には最良の選択肢である。 膝後内側靭帯を複合損傷した患者では.N cordは膝後内側の動的安定化構造であるため.HTをACL再建に用いるべきではなく.BTBでACL再建を行うことができる。 膝をつくことが多い患者さん（カーペット職人.大工さんなど）には.この方法による膝前面の痛みや膝立ちの痛みが仕事に直接影響するため.ACLのBTB再建は禁忌です。膝蓋腱が短い.損傷.疾患のある患者さんは.膝蓋腱自体が使用できないため.ACLのBTB再建は禁忌です。膝蓋大腿関節疾患の患者さんも症状の悪化のためACLのBTB再建は禁忌とされています。 3.ACLの同種腱再建術同種腱再建術の利点は.腱を体内から採取する必要がないことです。 デメリットは.不合格になる可能性があることと.コストが高いことです。 財務状況が良好な場合にお勧めします。 4.人工靭帯 人工靭帯は10年以上前から存在している。 かつて.人工靭帯は同じデザインで.ほとんどがカーボンファイバーやナイロン製のシンプルな構造で.登場した当初は一時期流行しましたが.さまざまな合併症（滑膜炎.靭帯の伸びやゆるみなど）が生じるため.次第に臨床の場から排除されるようになりました。 現在では.国際的にもLARS靭帯はより一般的に使用されており.HTの適応はすべてACLのLARS靭帯再建にも有効で.特にスポーツを楽しみ.プロスポーツ選手として競技復帰を切望する患者さんには有効です。 LARS靭帯がしっかり固定されているため.術後のリハビリも比較的積極的に行うことができ.回復も比較的早いのが特徴です。 ただし.寿命があるのが欠点です。