[要旨】 目的 肋骨骨折を合併した肺挫傷に対する手術麻酔における肺隔離術の有用性を検討する。 方法 内固定術を行った多発性肋骨骨折を合併した片側肺挫傷患者98名を無作為に2群に分け，それぞれダブルルーメン気管支チューブ挿管（D群），気管チューブ挿管（E群）を用いた． 術中のSPO2およびPpeak値の変化を2つのグループで記録した。 D群のSPO2はE群に比べ安定しており（98.71±1.76% vs 92.50±8.95%,P＜0.01, ），E群のPpeak値はD群に比べ高かった（26.42±1.80cmH2O vs 20.52±6.54cmH2O,P＜0.01 ）． 結論 多発性肋骨骨折を合併した肺挫傷の手術では，肋骨内固定術を行う最適な時期は受傷後72時間以降であり，ダブルルーメン気管支カテーテル挿管による肺隔離は術中の換気不良と健常肺の気道閉塞を有効に防止することができる． [キーワード】 肺隔離.肺挫傷.肋骨骨折 肺挫傷は胸部外傷後の重篤な合併症であり.しばしば多発性肋骨骨折に伴うものである。 多発性肋骨骨折の治療には.現在.形状記憶合金製の周回レシーバーを用いた外科的治療が適しています。 シングルルーメン気管内チューブを用いた静脈内複合麻酔の選択には.気道管理における潜在的なリスクと安全性の懸念がある。 今回.術中の健常側肺の換気不良を防ぐために.健常側の気管支二重挿管による肺分離術を行ったので.以下に報告する。
材料と方法
2006年1月から2011年4月までの一般データを抽出した。年齢17～69歳.体重42～86kg.片側肺挫傷に多発性肋骨骨折を合併し.記憶合金製円周装置で外科的治療を行った男性58人.女性40人を含む98人は.いずれも肺挫傷と血気胸はさまざまで.一部の患者は併発した。 すべての患者にさまざまな程度の肺挫傷と血気胸があり.中には患側の胸壁の崩壊.実質的な外傷.逆説的な呼吸を同時に伴うものもあった。 全患者を無作為にダブルルーメン気管支チューブ挿管群（D群）と気管チューブ挿管群（E群）に分けた． 除外基準：両側肺挫傷に両側肋骨骨折を合併した患者，急性腎不全または未治療の急性糖尿病患者，術前のSPO2が酸素療法で94%に達しない患者，術前の慢性閉塞性肺疾患患者などである．
術前にアトロピン0.5 mgとミダゾラム5 mgが投与された。 麻酔はmidazolam 0.05mg/kg, fentanyl 2ug/kg, vecuronium 0.1mg/kg, propofol 1～2mg/kgを静脈内注射した。D群患者は健側にダブルルーメン気管支カテーテルを挿入し.気管挿管.位置固定後に光ファイバ気管支鏡でカテーテル位置を決定。E群は気管チューブによる挿管を実施した。 VT 8〜10ml/kg.吸気酸素分率（FiO2）1.0.吸気・呼気比1：1〜2.RR 12〜14拍/分.維持PETCO 230〜45mmHgで術中機械換気した。 筋弛緩を維持するために臭化ベクロニウムを間欠的に押し込んで麻酔を維持した。
術中のSPO2変化とPpeak値を連続的にモニターし.各患者の術中最低SPO2値と最高Ppeak値を記録した。
統計解析はSPSS 13.0統計ソフトで行い.測定データは平均値±標準偏差（±S）で表した。 グループ間の比較には一元配置分散分析を用い.P < 0.05を統計的に有意な差とみなした。
結果
性別.年齢.体重.受傷から手術までの時間.手術前のSPO2などの一般条件には.統計的に有意な差は認められなかった（表1）。
表 1 2 群の患者の一般情報 ± S
D群 4930/1949.21±15.6763.41±10.956.44±2.0594.27±3.52
E群 4928/2143.68±14.6460.32±13.616.12±1.9893.25±3.82
P値 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
D群49例では全例が健側位で肋骨内固定.剥離.血栓除去を完了し.手術中のバイタルサインも安定していた。 .
表2 両群の患者の術中SPO2およびPpeak値の変化±S
症例数 SPO2 (%) Ppeak (cmH2O)
D群 4998.71±1.76a 26.42±1.80a
E群 4992.50±8.9520.52±6.54
t値 6.1566.540
P値 P < 0.01P < 0.01
注：E群と比較してaP < 0.01
E群の3名は著しい逆流呼吸のため外傷後72時間以内に手術を行った。 麻酔導入.体位固定後.健側位で3-5分後に気道抵抗が著しく増加し.Ppeak＞40cmH2O（1mmHg＝0.133Kpa.1mmHg＝1.36cmH20）で.機械制御呼吸はできなくなりSPO2は99%から50％に漸減してしまった 吸引直後.気管から多量の暗赤色の液体が吸引され.若干の血餅の形成が見られた。 直ちに横臥位とし.手で交互に呼吸と吸引を行いながらSPO2を徐々に上昇させた。 吸引を繰り返すと.換気は徐々に改善し.気道抵抗は減少し.SPOは2100％となった。 凝固した血胸.患側の肺無気肺.固形化の兆候を認めた。
ディスカッション
胸部外傷の患者さんには.胸壁挫傷.胸壁崩壊.肋骨骨折などが併発していることが多いです。 臨床検査では.胸壁の外傷の重症度のみに着目し.肺実質の外傷の程度を無視することがある。 肺挫傷は.肺無気肺を伴う肺実質の滲出と.外傷後の呼吸不全の主な原因である胸腔内の滲出という2つの病態生理学的変化を二次的に引き起こす。 于宏権[1]は.肺挫傷後の各時期の胸部CTの変化の特徴から.急性外傷期.肺滲出期.胸部滲出期.吸収・改善期の4期に分けて経過を観察している。 また.肺滲出液期は受傷後24-72時間で発症し.疼痛.徐々に増大する呼吸困難.息切れ.SPO2低下を特徴とする。 この時.胸部CTでは肺の質感の増強.構造の不明瞭.斑への融合.一部の固形肺の変化が認められる。 この時期は外傷後のARDS発症のピークであり.患者の呼吸と血中酸素の変化に細心の注意を払う必要がある。 肺混濁の後.胸腔内の滲出液が増加し.肺挫傷の重症度は通常.胸腔内の滲出液の初期と後期によって反映されます。 したがって.肋骨内固定術を行うタイミングとしては.肺圧密や胸部滲出液のピークを避けることが望ましい。 この時期に自発呼吸の維持が困難な場合は.安全のために手術を急がず.十分に鎮痛しながら気管内挿管を行い呼吸補助することが望ましいと考えられる。
気道管理の面では.ダブルルーメン気管支挿管による肺分離法が.より完全な左右の肺を分離できる利点がある[2-4]。 両肺の完全な機能的一時隔離は.胸部外傷緊急手術において最も重要であり.この技術は時に.感染肺から非感染肺への血痰や分泌物の流出を効果的に防ぐ救命処置である[5-7]。 気管挿管群の3名は.体位固定後.機械呼吸も手指呼吸も不可能なほど.換気障害が進行した。 軽度の麻酔状態での気道痙攣の可能性を排除した後.これほど突然.完全に来るのは機械的閉塞しかないと考え.その可能性を検討した。 患者の肋骨骨折後の胸の痛みのため.咳が制限され.肺に血痰がたまり.それが主換気側の健側に流入したり.仰臥位からうつ伏せに体位を変えたときに主気道に流入し.気道圧が上昇して気道をふさぎ.機械的閉塞を引き起こす[8,9]。 そのため.この問題に効果的に対処するための気道管理として.ダブルルーメン気管支挿管による肺隔離術が推奨されています。
以上より，肺挫傷を合併した多発性肋骨骨折の手術では，肋骨内固定術を行うのに最適な時期は受傷後72時間，ダブルルーメン気管支チューブ挿入による肺隔離は術中の低換気と健常肺の気道閉塞を防ぐのに有効であることがわかった．