セントラル・エアウェイ
中枢性気道狭窄（CAS）は.気管.主気管支.右中気管支が病変により狭窄した状態です。 中枢性気道狭窄の患者は進行性の喘鳴を示し.しばしば呼吸不全や窒息に至り.死に至る。 画像診断や気管支鏡検査で診断が確定することが多い。 良性気道狭窄の患者さんは生存期間が長く.患者さんやご家族の期待も大きく.長期の症状緩和を望まれることが多いようです。 手術は従来の治療法ですが.手術自体には多くのリスクがあり.病変の特徴や心肺機能不全のために手術に適さない.あるいは耐えられない患者さんも少なくありません。 気管支鏡インターベンションの発展により.以前は手術を必要としたり.外科的治療ができなかった多くの気道狭窄病変が.気管支鏡インターベンションの助けを借りて満足のいく治療ができるようになりました[1]。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ 2006年1月から2011年12月までに石炭総合病院呼吸器内科で系統的に治療された良性気道狭窄症患者135名をレトロスペクティブに分析した。 男性76名.女性59名。 年齢は5歳から84歳までで.平均42.2歳でした。 気管内狭窄29例（21.5%）.壁狭窄91例（67.4%）.管外狭窄5例（3.7%）.混合狭窄10例（7.4%）であった。 すべての患者は術前に重度の呼吸困難を抱えており.気管狭窄の有無はCTと気管支鏡で確認された。
1.2 材料と方法 気管支鏡介入に使用した器具と方法：（1）屈曲式気管支鏡：Pentax社製屈曲式電子気管支鏡.（2）アルゴンプラズマ凝固：ERBE社製APC300治療器.（3）気管切開：ERBE社製APC300治療器。 アルゴンプラズマ凝固処理は.空気流量をO.3～2L/min.出力を0.03～0.05J/sに調整し.1回の焼灼時間は2～5秒であった。 (3) 高圧バルーン：主に米国ボストン社製を使用
バルーンを拡張する際に徐々に大きさと圧力を上げていき.1回の拡張に8～10気圧の圧力を選択し.1回1～3分.1回の操作を3～4回繰り返すことができる。（4）冷凍：ドイツのERBE社製の冷凍装置を用いて病変部を冷凍する。 (4) 凍結：ドイツのERBE社製の凍結装置を用いて.病変部に凍結を適用し.各治療に5～6点を選択し.一般に各点の凍結は約1～2時間持続する。
(5) ステント留置：江蘇省シグマ社のZ型オーバーラップステントを使用し.狭窄度や病変部の長さに応じて適切なステントを選択した。 気管鏡直視下で.ステントの中間部と狭窄部の全断面を合わせてステントをリリースし.気管鏡でステント位置と拡張性を確認し.必要に応じて生検鉗子でステント位置を調整することができました。
1.3 狭窄の病期分類基準 1.気管内型：気管内良性腫瘍または肉芽腫.異物.壊死物 2.壁型：①ねじれ.曲がり ②瘢痕狭窄 ③円錐（砂時計状）狭窄 ④網状狭窄 ⑤さや管状 ⑥膜崩壊 ⑦気道フィスチャー ⑧気管軟骨石灰化 ☆3.Extra-tracheal type：外気圧狭窄.気管外病巣による気管の圧迫 悪性の場合.(1) (2)狭心症 (3) (4)狭小化した狭小管 4. 混合型：肉芽腫＋瘢痕（または砂時計様）.気道瘻＋瘢痕・砂時計様・肉芽腫。
1.4 効果の評価
息切れ指数は.米国胸部学会の息切れ評価尺度に従ってスコア化した：Grade 0：正常.Grade 1：早歩きで息切れ.Grade 2：通常の歩行で息切れ.Grade 3：通常の歩行で息切れにより停止.Grade 4：軽い運動で息切れ。
完全寛解（CR）：100～70％の狭窄の寛解が1ヶ月間.有意寛解（SR）：69～40％以上の狭窄の寛解が1ヶ月間.有効（MR）：39～10％の狭窄の寛解が1ヶ月間.有効ではない（NR）：10％未満の狭窄の寛解です。 臨床効果率＝CR+SR/総症例数。 臨床効果率＝CR+SR+MR/総症例数。
2 , 結果
2.1 狭窄の類型化と病因分析 今回の良性中枢気道狭窄患者群では.管内狭窄が29例.壁狭窄が91例.管外狭窄が5例.混合狭窄が10例であった。 気管内狭窄の内訳は.良性腫瘤10例（34.5%）.異物9例（31.0%）.サルコイド狭窄10例（34.5%）.気管内狭窄の分類は表1の通り.病因は表2の通り.主に瘢痕狭窄であった。 (40%). 混合型狭窄では.肺切除後が5例（50%）.結核が4例（40%）.気道に侵入した神経原線維性腫瘍が1例であった。
表1
壁型気道狭窄
壁の気道狭窄の種類 n (%)
壁型気道狭窄のタイプ分類 n (%)
ねじれ・曲がり
2 (2.2)
鞘のようなもの
2 (2.2)
傷のある狭窄
61 (67.0)
膜の崩壊
5 (5.5)
円錐状（砂時計状）狭窄症
12 (13.1)
エアウェイ フィスチュラ
4 (4.4)
ウェブ状の狭窄
4 (4.4)
気管軟骨の石灰化
1 (1.2)
表2 瘢痕性気道狭窄の病因
瘢痕化した気道狭窄の病因分類 n (%)
瘢痕性気道狭窄の病因の分類 n (%)
気管内挿管後.気管切開後
33 (54.1)
ベアステント留置後
9 (14.7)
結核
10 (16.3)
放射線治療
2 (3.2)
バーンズ
2 (3.2)
気管支吻合後
4 (6.5)
2.2 治療方法と効果 治療は，良性中心性気道狭窄の気管支鏡症状に基づいて，単一または複合の気管支内挿管法を選択した。これまでに治療を終了した症例では，120例（94.5%）が気管支内挿管法で治癒している． このグループで使用された気管支鏡介入は.APC.CO2凍結融解.バルーン拡張.エンドプロテーゼ（すべてオーバーラップステント）であった。 治癒した患者のうち，治療した狭窄の種類を表3に示す。 気管支鏡の介入が失敗した症例は，3～4回の治療が失敗した混合狭窄に対してT字管留置術を行った症例，外科的治療を行った2例は砂時計狭窄に対して失敗した症例であった。 死因は急性心筋梗塞1名.喀血1名.感染性ショック1名で.後者2名は交通事故後の気管切開で植物状態であった。 現在も治療中の症例のうち4例が混合狭窄.4例が壁狭窄（3例が瘢痕狭窄.1例が砂時計狭窄）であった。
表3 治癒した症例の治療法
乳頭内型
壁掛けタイプ
カナル形状
ミックス
合計
単回処理
2
17
5
0
24
2つのトリートメント
27
54
0
0
81
3つのトリートメント
0
13
0
4
17
4つのトリートメント
0
7
0
0
7
狭窄タイプ別の具体的治療法：1.気管内狭窄：単独治療で治癒した症例はすべて炭酸ガス凍結で.残りの27例は炭酸ガス凍結とAPCの併用で治癒した。 (APC+冷凍14.冷凍+バルーン拡張10.冷凍+ステンティング2）.3治療18（APC+CO2冷凍+バルーン4.CO2冷凍+バルーン拡張+ステンティング8.APC+CO2冷凍+ステンティング6）.4治療2（APC+CO2冷凍+バルーン拡張+ステンティング）；円錐（砂時計）型狭窄症 網目状の狭窄：全員バルーン拡張で治療し治癒.鞘状.膜崩壊.気道瘻.気管軟骨の石灰化：全員内挿術で治療し気管内腔を拡大.ステント留置後に肉芽腫性過形成に対して炭酸ガス凍結融解またはAPC併用で治療した患者もいる。 3. 管外狭窄は人工内耳で治療した。 4. 混合狭窄：すべて3つの治療の組み合わせで治療した（3例はAPC+CO2 freeze+バルーン.2例はAPC+CO2 freeze+stent）。 気管支鏡の介入によって治療された様々なタイプの気道狭窄の治療成績を表4に示す。
表4
有効性評価(x+s)
気管内狭窄
壁面狭窄
乳管外狭窄症
混合型狭窄症
狭窄の改善度(%)
91.3+3.86
55.6+2.17
82.0+3.74
47.3+6.80
処理時間(m)
0.59+0.10
3.34+0.4
*
4.75+0.85
術前の息切れスコア（点数）
2+0.166
3.23+0.08
3.6+0.25
4.0+0.0
術後どのくらいで息切れが起こるか スコア（点数）
0.37+0.09
1.16+0.053
0.8+0.2
1.75+0.45
完全寛解（CR）（症例）
24
17
5
0
寛解の兆し(SR) (症例)
4
47
0
3
最小限の効果（MR）（件）
1
14
0
1
Null (NR) (症例)
0
2
0
2
臨床効果率(%)
96.6
80
100
50
臨床効果率(%)
100
97.5
100
66.7
*管外狭窄のある患者さんは全員.人工内耳で気道狭窄を改善し.その後.原疾患の治療が行われました。
3.ディスカッション
良性の気道狭窄は.気道自体の圧迫や気道外病変によって生じることが多く.良性であるにもかかわらず.狭窄部が中心気道にあるために呼吸機能に重大な影響を及ぼしたり.閉塞性肺炎や肺無気肺を引き起こし.咳嗽や喘鳴を繰り返し.患者のQOLに重大な影響を与え.死に至ることもあります。 インターベンショナル・パルモノロジーの発展により.良性の気道狭窄の治療法は急速に変化し.患者は開腹手術のリスクを回避できるようになったのです。
当院症例の病因分類では，気管挿管・気管切開後が45例（33.3%）.結核が28例（20.7%）.良性腫瘤が15例（11.1%）.裸のステントが14例（10.4%）.異物が11例（8.1%）.熱傷が4例（3%）.気管支吻合後が4例（3%）.放射線療法後2例.再発性ポリ 軟骨軟化症 2.気管軟化症 2.アミロイドーシス 2.先天性気管狭窄症 1.甲状腺腫 3.縦隔洞腫瘤 2。
この症例群を分析すると.良性の気道狭窄患者の大部分は気管支鏡の介入によって治癒し.外科的な治療を必要としないことがわかります。 これらの患者の多くは1～2回の治療で完治したが.少数の患者は3回以上の治療の組み合わせを必要とした。 気管内狭窄は最も改善され.通常CO2冷凍やAPC療法との併用で.治療期間も短く.予後も良好です。 しかし.肉芽腫性狭窄は.広範な病変であれば壁瘢痕性狭窄に変化することがある。 壁狭窄の原因としては.気管挿管.気管切開後.気管支内結核などの瘢痕性狭窄が最も多い。 当グループでは，気管切開後が33例（68.7％），結核が8例（16.7％）であった． 瘢痕狭窄は.通常.炭酸ガス凍結を中心とした治療法を2つ以上組み合わせて行う必要があります。 管腔狭窄の中でも.瘢痕狭窄と円錐狭窄は治療に時間がかかり.多くの場合.複数の方法を併用する必要があり.予後も最悪である。 化膿性狭窄は治療期間が最も短く.通常はバルーン拡張後に炭酸ガスによる凍結融解で治癒するが.最良の予後を得るために短期間の気管内ステント留置を必要とする患者も少なくない。 気管狭窄の治療には.気管内ステントが好ましく.圧迫がなくなれば取り外すことができます。 混合狭窄の治療は.3種類以上の治療を組み合わせる必要があり.治療期間が長く.予後も最悪です。
中国では.様々な重症患者蘇生技術や呼吸補助治療の向上に伴い.重症患者の生存期間が延長し.長期気管挿管や気管切開を受ける患者の割合が徐々に増えているため.これらの医学的要因による気管狭窄が多く.本グループは良性中枢気道狭窄の病因として第一位にランクされています。 したがって.気管挿管や気管切開による気道狭窄をいかに防ぐかは.真剣に考えなければならない。 Wu Xuanらは.人工呼吸を伴う気管切開を受けた560人の患者を対象に.気管挿管に合併する気管狭窄の危険因子を.その影響力の大きい順に.挿管時間.呼吸器感染.糖尿病の順に分析したことを報告しました。 7日を超えて挿管した場合.94.5%の患者に挿管後の気管損傷が発生し.9%の患者に気管狭窄を引き起こす重大な損傷が発生することがわかった。 バルーン圧と気管粘膜損傷の関係は.主にバルーン圧と気管粘膜灌流圧（正常値22-32mmHg）の関係に依存する。 Payneら[2]は.バルーン圧30cmH2Oで粘膜血流が一部遮断され粘膜灌流圧が30-60%低下.40cmH2Oで灌流は著しく低下し粘膜は青白く.バルーン圧45cmH2Oに達すると.気管の灌流は減少すると報告した 粘膜血流が気管粘膜の損傷に至るまで完全に遮断され.術後長期に渡る合併症が発生する。 バルーンの過膨張による気管粘膜の虚血損傷を避けるため.多くの学者がバルーン圧を25mmHg（34cmH2O）以下にすることを提案している。 Liang Huaら[3]は.動物実験において.20分間のバルーンデフレーションが気管粘膜傷害の予防効果を持つことを見出し.これを根拠にデフレーション時間を延長し続けることは.予後改善において実用的意義がないとしている。 気管挿管による粘膜損傷に対する現在の解決策としては.主に.1.最小閉鎖量（MOP）と最小閉鎖量（MOV）の採用.2.バルーンの時間差収縮.3.新しい気管カテーテルの使用：複筒式単管気管カテーテル.咽頭閉鎖型気管カテーテルなどの動物試験段階で.通常の単管式カテーテルとの比較を通じて.2時間ごとに単管式気管カテーテルを交換すると.気管挿管による粘膜損傷が軽減することを発見しました。 2つの気嚢を膨張・収縮させることで.気管粘膜へのダメージは通常のシングルシストの気管カテーテルと比較して著しく少ない[4]。 2008年.Li Yaqiangら[5]は.良性中心気道狭窄症386例のうち.248例（64.25%）が気管支結核.58例（15.03%）が長期気管挿管・気管切開後.このグループの狭窄原因の第2位は結核性狭窄だったと報告しました。 このグループの結核性狭窄症の発生率が2番目に高いのは.現在中国で結核の発生が抑制され.早期診断・治療が行われていることと関係があると思われる。
このグループでは.良性の中心性気道狭窄患者120名（94.5%）が気管支鏡の介入により治癒しており.良性の気道狭窄患者の大部分は非侵襲的な気管支鏡介入により満足のいく治療が可能であることが示された。 気管支鏡による治療法は数多くあり.適切な治療法を選択することは.私たちの長年の課題でした。 良性中枢気道狭窄症には様々な病因があり.治療法の選択には明確な指針がありません。