喉頭気管狭窄症は.その発生部位によって声門上狭窄症.声門狭窄症.声門下狭窄症.経声門狭窄症に分けられる。 特に重度狭窄の治療は非常に複雑で困難であり.著者らは1994年以来.CO2レーザー粘膜下声帯切除術やアリテノイド軟骨切除術.声帯再建術.喉頭気管形成術.前頸部回転筋皮弁喉頭気管再建術.移植再建を伴う喉頭気管切開術.狭窄部位の気管楔状切除術や端から端までの吻合術などの方法を用い.良好な結果を得ている。 以下にその結果を報告する。
1.データと方法
(1) 臨床データ：
1994年以降.さまざまなタイプの喉頭気管狭窄患者77例が入院し.男性45例.女性32例.年齢1年半から69歳.平均32.5歳であった。 原因：外傷29例（交通事故.頸部軸索.ワイヤーによる絞扼.転倒など）.内科由来43例（気管切開2例.甲状腺手術8例.喉頭癌に対する喉頭部分切除術.喉頭癌に対する拡大喉頭部分切除術33例など）.化学熱傷2例.喉頭硬化症1例.原因不明2例。
狭窄部位：声門上13例.声門11例.声門下7例.経声門狭窄42例.気管4例。 骨格に損傷のないものが38例.骨格に損傷のあるものが39例であった。 狭窄の程度はCotton[1]に従って分類した：I°狭窄（内腔減少70％未満）3例.II°狭窄（内腔減少70％～90％）45例.III°狭窄（内腔減少90％以上）24例.IV°狭窄（内腔閉鎖）5例。 これらの症例のうち59例は.他院で拡張術.喉頭摘出術喉頭膜拡張術.舌骨フラップ移植術.手術瘢痕切除術.メモリーメタルステント留置術.その他の再建術を繰り返し.さまざまな方法で治療された。
(2) 治療法
主に狭窄部位や程度に応じて.以下の再建方法が用いられます。
CO2レーザー手術：主に声帯型瘢痕狭窄の範囲が小さい場合に適しており.先天性喉頭ウェビングが薄いほどレーザー治療の最も理想的な適応となります。 また.両側声帯外転麻痺患者にも適しています。 施術は全身麻酔下で顕微鏡喉頭鏡下で8-10W.0.1sの低出力パルスレーザーを使用して喉頭ウェッブまたは粘着帯を蒸発または切断するか.完全に麻痺した片側の声帯の粘膜下層を切除するか.15-20Wの連続パルスでアリテノイド軟骨を部分的に切除します。 施術は簡単です。
声帯再建術：単純な声帯瘢痕狭窄または両側声帯麻痺の患者の場合。 直視下.片側のアリテノイド軟骨の粘膜下切除と声帯組織の粘膜下切除により喉頭裂創を行い.声帯を縫合し.瘢痕組織がない場合は支持なしで可能な限り声帯を拡大します。 喉頭蓋間部に瘢痕組織がある場合は.瘢痕組織を切除し.周囲の粘膜フラップを採取して喉頭蓋間部に移植し.T字管で支持します。
喉頭気管形成術：声門上狭窄症.声門狭窄症.声門下狭窄症.混合性喉頭狭窄症で.喉頭軟骨が無傷.または欠損が少ない場合に行われる。 喉頭腔を頸部で内側に分割し.狭窄した喉頭腔の瘢痕組織を直視下で切除するか.それほど重症でない狭窄には粘膜下瘢痕切除術を行う。 喉頭腔を可能な限り拡大し.通常3～6ヵ月間.喉頭腔に拡張器を留置し.創部の上皮化生後に除去する。 喉頭拡張器の多くはT字管である。 喉頭下区域と頸部気管狭窄については.軟骨欠損のない軽症例では.瘢痕の粘膜下切除と粘膜の「Z」字型切開で修復可能であるが.重症例では移植片を使用すべきである。
前頸部回転筋皮弁喉頭気管再建術：主に喉頭狭窄に対する喉頭部分切除術や拡大喉頭部分切除術後のあらゆる種類の喉頭癌に適応されるが.緊急に抜管を希望する患者のその他の種類の喉頭狭窄にも適応される。 筋皮弁は三角形または楕円形をしており.喉頭腔の欠損部と同じ大きさである。 筋肉は胸鎖乳突筋の筋膜の深部で分離され.2つの筋肉の先端は.フラップを喉頭腔に回して欠損腔を完全に覆うことができる長さに解放される。
筋皮フラップが作成された後.前部結合と喉頭室に対応する各旋回部に1針ずつ縫い目を入れ.喉頭腔を閉鎖する際に皮膚から引き出して結び.前部結合と新しい喉頭室を形成し.喉頭狭窄を予防する。 三角筋皮弁を修復する場合は.先端を切り落とし.皮膚側が喉頭腔に向くように喉頭腔の内側に向け.各辺を適宜縫合して喉頭腔を閉鎖する。 術後のサポートは通常必要ない。 しかし.すでに両側頸部輪郭切除術.両側胸骨舌骨筋切断術を受けている人.腫瘍の局所再発.放射線治療終了から6ヶ月未満の人は手術禁忌とされている。
移植片を移植する喉頭気管切開術：骨格欠損の全領域に喉頭気管狭窄や閉鎖症がある場合に適応となる。 喉頭気管を分割し.粘膜下の瘢痕組織を切除し.欠損部の大きさと位置に応じて異なる移植片材料を選択する。 自家移植片には.先端舌骨フラップ.肋軟骨フラップ.胸鎖乳突筋骨膜フラップなどがある。 合成材料は.T字管に挿入して支持する形状記憶金属チタンステントである。
気管楔状切除術または端から端までの吻合を伴う狭窄部切除術：気管楔状切除術は気管切開部位またはその上部に位置し.狭窄の長さが1.5cmを超えない狭窄に適応される。 端から端までの吻合を伴う狭窄部切除術は.主に長さが5cmを超えない頸部分節性気管狭窄に適応される
2.結果
CO2レーザーによるマイクロ喉頭鏡手術は5例に行われ.4例が治癒し.1例( 80.0%）.二次治癒1例(20%)で.全体の治癒率は100%であった。 声門再建術は11例に施行され.10例が一度で治癒.1例が追跡不能となり.治癒率は90.91％であった。 喉頭気管形成術は13例に施行され.11例が1回治癒.1例が2回治癒.1例が治癒せず.全体の治癒率は92.31％であった。
前頸部回転フラップによる喉頭気管再建術は40例で.35例が治療・抜管.2例が治療・抜管.2例が治癒しなかった。 Tチューブを使用した平均は1年であった。 喉頭気管切開移植は9例で.1例は治癒せず.治癒率は88.89％であった。その内訳は.記憶合金ステント1例.肋軟骨.舌骨.胸鎖舌骨筋フラップなど8例で.T-tubeによる平均治癒期間は5.5ヶ月であった。気管の楔状切除術が2例.狭窄部の端から端までの吻合術が2例であった。
77例中.治癒しなかった症例は6例（lost to follow-upを含む）.抜管により治癒した症例は71例（92.21％）.1～10年経過した症例は75例.術後1～3年後に狭窄が再発し再手術により治癒した症例は4例であった。
3.考察
喉頭気管狭窄症は臨床的に困難な喉頭疾患の一つであり.特に広範な軟骨欠損.円周狭窄.長管狭窄は多くの再建方法があるが.長期成績は様々である。 喉頭狭窄の診断には.閉塞部位.長さ.範囲.および声帯麻痺.気管軟化.気管食道瘻などの関連複合病変を決定する必要がある。 喉頭気管狭窄の手術は2つの方法があります。
一方では.肉芽や瘢痕の成長を防ぐために.瘢痕を切除し.粘膜や皮膚のフラップで傷を覆うことによって.有効な気道内腔を拡大します。
他方では.吸気時の陰圧や喉頭気管の外側の軟組織や瘢痕の圧迫による気道の虚脱を軽減するために.喉頭ステントの完全性を回復するか.喉頭の瘢痕の成長に対抗するために喉頭ステントの直径を大きくします。 喉頭の瘢痕による気道の狭窄は.ステントの直径を大きくすることで対抗できる。
限定的な瘢痕の場合.瘢痕切除は正常な軟部組織まで完全に行う必要があり.瘢痕切除は粘膜下切除とし.正常な粘膜組織をできるだけ温存する必要があります。 より重度の狭窄や閉鎖症では.瘢痕組織をすべて除去することは困難であるが.より重度の狭窄では瘢痕を除去し.喉頭気管ステントを広げ.深くすることで気道の部分的なステントとして使用することができる。
喉頭狭窄に対するCO2レーザーによるマイクロ喉頭鏡手術の結果は.より満足のいくものであり.症状の重篤度に関係していると思われる。 我々は甲状腺手術後に両側声帯内転筋麻痺を呈した4症例に対して治療を行った。 3症例では入院時に気管切開を行い.気管切開部から麻酔を挿管し.片方の声帯粘膜を切開し.8-10W.0.1秒の低出力パルスレーザーで声帯筋を蒸散させ.粘膜フラップを再位置決めし.バイオプロテインで接着した。
別の症例では.鼻カニューレでアリテノイド軟骨の部分切除を行い.その後に声帯の部分切除を行った。 術後の肉芽形成による気道閉塞や喉頭後部のウェッブ形成を予防することがこの種の手術の重要なポイントであり.レーザー操作は熱影響を軽減するために通常15分を超えないようにする。 声門下気管狭窄の場合.露出が限られているため治療が難しい可能性があり.治療症例数もまだ少ないため.さらなる評価が必要である。 声門再建術や喉頭気管切開術の瘢痕組織切除再建術の治癒率の高さは.重症度にも関係している。
前頸部回転筋皮弁による喉頭気管再建術は.当科では1994年から行っており.満足のいく結果を得ている。 回転筋皮弁は血流がよく.生存率が高く.主に上甲状動脈から血液が供給され.柔軟で摘出が便利で.損傷が少なく.喉頭摘出術と同じ手術部位で支持性がよく.筋皮弁には一定の張力と強度があり.効果的にアリテノイド軟骨と声帯を置換でき.再建喉頭腔の表面は滑らかで.術後の皮膚表面は喉頭腔に面し.肉芽が生えにくい。 <フラップは.再建喉頭腔が広くなるようにできるだけ広く作成し.フラップの血流に影響を与えないように.フラップ作成時に皮膚と筋肉が離れないようにする。 喉頭再建に回転筋フラップを使用することで.喉頭部分切除後に長期間気管カニューレを抜去することが可能となり.口や鼻からの呼吸機能.頸部の正常な外観を取り戻し.関節形成や嚥下保護などの機能的にも満足のいく結果を得ることができる。
胸鎖乳突筋骨膜フラップは.主に声門下狭窄や気管狭窄の修復に用いられます。 骨膜フラップを切る際には.表面の軟部組織をできるだけ温存し.胸鎖乳突筋を過度に遊離させず.この筋肉の血液供給血管を保護する必要があり.先端の骨膜フラップは血液供給が良好で.感染や壊死しにくく.遠隔骨膜フラップは移植後に骨を生成することができ.動物実験では骨膜フラップ移植9ヶ月後に新しい骨が形成されることが確認されており.安定した 気道を提供できる。
先端付き舌骨フラップ移植片は.先端が筋肉質で血液供給がよく.サポーターなしで使用できるが.舌骨が硬く軟骨と縫合しにくいため.術後にずれて失敗することが多い。 遊離した肋軟骨を軟骨にしっかりと縫合するか.エキスパンダーを適用することもできるが.胸部を切開しなければならず.肋軟骨は虚血壊死を起こしやすく.感染に対する抵抗力も弱い。
メモリーチタン製の金属ステントは良好なサポートを提供できるが.術後に肉芽組織が再生しやすいため.良性疾患ではより慎重に使用すべきである。 気管狭窄の治療は.狭窄の部位と長さに応じて決定すべきである。 術中は気管両側の血管を傷つけないようにし.気管傍筋膜で喉頭反回神経を保護し.術後2週間は頭部を10°～20°前屈位に保ち.定期的にX線検査を行って気管内腔の状況を把握する。
この症例群では.治療中の外傷のカバーに十分な注意が払われ.術後の肉芽の増大もなく.抜管時間も短縮され.手術中は複数の方法が用いられ.喉頭気管ステントの再建に重点が置かれ.再建された喉頭腔は十分に広かったため.この症例群の治癒率は高く.治療期間は国内外の他の学者の報告に比べ有意に短かった。