肩は最も柔軟な関節であることは周知の事実であり.普段の背中の把持から投球まで.その価値を発揮しています。 しかし.それに伴い肩関節の安定性が失われ.運動時に肩の軟部組織や骨がインピンジメントを起こし.肩の痛みにつながるのです。 運動中に痛む人もいれば.一日中痛みが続き.夜間に悪化する人もいます。 いずれも.明確な診断と正確な治療が必要です。
わが国では.肩の痛みは「五十肩」と思われがちですが.これは「癒着性肩甲骨周囲炎」の学名で.免疫系の疾患や糖尿病などとの関連が指摘されています。 一般の方は.肩の痛みの原因や病態メカニズムについてほとんど理解しておらず.一度肩の痛みを感じると「五十肩」だと思い込んでしまうのです。 五十肩」は.肩の痛みの他の原因の「スケープゴート」診断となり.D「壁を登る」という明確な治療法まで存在します その結果は予想通りです。 したがって.肩の痛みを持つ患者は.一般的な原因を認識し.できるだけ早く医療機関を受診して.肩の痛みに関して医師からできるだけ多くの情報と治療法を得る必要があります。
I. 肩関節の解剖学的構造
図1：肩の痛みに関連する肩関節の主な解剖学的構造を示した図。
肩関節は.上腕骨.肩甲骨.鎖骨の3つの主要な骨で構成されています。 上腕骨頭は肩甲骨剣状突起と一致し.ローテーターカフは上腕骨頭を包み込んで肩甲骨剣状突起の中央部に収まるようにします。 ローテーターカフは.棘上筋.棘下筋.肩甲下筋.小円筋の4つの筋肉からなり.肩甲骨から始まり上腕骨の大結節または小結節で終わります。 また.上腕二頭筋腱の長頭は.棘上筋腱と肩甲下筋腱の間の節間溝を走行しています。 腱板の上には肩峰.吻上腕靭帯.吻側突起.肩峰下滑液包が見える。
II.肩こりの原因
肩の痛みの主な原因は.4つに分類されます。
1. 腱炎（滑液包炎または腱炎）および腱断裂
2.肩関節の不安定性
3.関節炎
4. 骨折
その他.肩の痛みの原因としては.腫瘍.感染症.神経関連の病気など.あまり一般的ではありません。
肩の痛みの一般的な疾患のスペクトルは以下の通りです。
1.肩の要因
(1) 骨：腫瘍.肩の骨折;
(2）肩甲上腕関節：関節脱臼.弛緩.癒着性関節包周囲炎.変形性関節症.関節ねずみ.関節リウマチ.滑膜炎.肩峰下インピンジメント症候群.関節不安定症.ヒルサックス病.バンカート損傷.SLAP損傷。
(3) 肩鎖関節：損傷.変性。
(4) 筋肉・腱：腱板腱炎・断裂.上腕二頭筋腱炎・断裂.腱板・周辺筋損傷.肩甲下・肩甲骨下滑液包炎など
2.肩の外的要因
(1) よく見られるのは.胆嚢炎.心筋梗塞.脳梗塞です。
(2) 神経・血管系要因：頚椎症.四肢孔症候群.長胸神経.肩甲上神経.肩甲骨傍神経.胸郭出口症候群の損傷・圧迫など。
滑液包炎
滑液包は.体内の摩擦がある場所にできる液体を含んだ袋で.滑液包は摩擦を減らすためのパッドのような役割を果たします。 肩には10個近い滑液包がありますが.最も多い病変は肩峰のすぐ下.腱板の上にある肩峰下滑液包です。 肩の過度の運動や摩擦により.肩峰下滑液包に炎症が起こり腫脹します（図2）。 肩峰下滑液包炎は.棘上筋腱炎に伴うことが多く.肩の他の組織の腫脹や無菌性炎症を誘発し.痛みを生じます。 肩の痛みは.杭打ちや着替えなど日常生活に支障をきたし.ひどい場合は夜間痛もあります。
腱鞘炎
腱板筋の4つの腱と上腕二頭筋腱の長頭が障害され.腱炎を起こすことが多い。 棘上筋腱は上腕骨頭の上にあり.最も傷つきやすい部分である。 腱鞘炎は.腱の自然な変性.慢性的な磨耗.外傷に関連しています。
腱鞘炎は2つに分類される。
1.急性腱炎：水泳や壁掃除などのスポーツや仕事で.投擲トレーニング.オーバーヘッド動作を多用した投擲選手は.急性腱炎になることが多いようです。
2.慢性腱鞘炎：加齢に伴う腱の変性や繰り返しの磨耗に伴うもの。
腱断裂
腱板の分裂や断裂は.突然の急性損傷や変性（加齢.長時間の酷使.摩耗）の結果.発生します（図4）。 裂け方は部分的なものと完全なものがあり.ほとんどが骨止まりから腱が裂けている状態です。 棘上筋腱と上腕二頭筋腱の長頭が最もよく侵されます。
肩のインピンジメント症候群
インピンジメント症候群とは.肩甲骨下腔内の軟部組織が.肩の上転時に上記の吻側弓（肩峰.肩峰靭帯.吻側突起からなる.図4参照）に衝突している状態を指します。 肩峰下滑液包.腱板腱（特に棘上筋腱）.上腕二頭筋腱長頭などが肩峰下腔で繰り返しインピンジすることにより.滑液包炎や腱炎を引き起こし.痛みや肩の運動制限を引き起こします。 症状が長引くと.腱板腱の重度のインピンジメントが破裂します。
肩峰の過形成（図5）.肩鎖関節の過形成.肩関節の不安定性などにより.肩峰下インピンジメント症候群を発症することが多いのです。
肩峰下インピンジメント症候群による腱鞘炎は.3つの段階を経て発症します。
第一段階では.腱の水腫と出血;
フェーズ2.線維化および腱炎 ;
第3段階では.肩峰の棘.腱の変性.腱の断裂が起こります。 なお.ステージ2に進行すると.腱の病的変化は元に戻らないため.3～6ヶ月の保存療法では効果がなく.手術が推奨されます。
肩の不安定さ
肩関節不安定症とは.運動中に上腕骨頭と肩の骨盤の間に変位が生じる症状のことです。 上腕骨頭は.肩の運動時に関節窩を超えて伸びますが（図6）.これは外傷や使いすぎに関連します。 上腕骨頭の一部または全部が関節窩から脱臼している状態です。 肩関節周囲の靭帯.腱.筋肉が一度緩んだり切れたりすると.この亜脱臼や脱臼が繰り返し起こり.肩を上げたり運動した時に痛みや不安定感が生じます。 また.上腕骨頭や肩甲骨の欠損は.直接的に肩関節の不安定性を引き起こします。 亜脱臼や脱臼が繰り返されると.肩関節の変形性関節症が起こります。
肩関節炎
肩の痛みは.変形性肩関節症によっても引き起こされます。 変形性肩関節症は.関節軟骨のすり減り（図7）を指し.外傷やスポーツ障害.仕事での長時間の酷使に伴ってゆっくりと進行します。 症状は腫れと硬さで.痛みのために動きが制限され.関節周囲の軟部組織の緊張と硬直が進行することが多いようです。 その他の肩関節炎は.腱板断裂.感染症.関節リウマチに関連しています。
骨折
肩の骨折は.主に上腕骨.鎖骨.肩甲骨が対象となります。 これらの骨折は.激しい痛み.腫れ.打撲を引き起こします。
iii. 医師による診察
激しい痛みを伴う急性の怪我は.できるだけ早く医師の診断を受ける。 痛みが強くない場合は.数日間安静にして様子を見ますが.症状が続くようであれば.受診が必要です。 肩の痛みの原因や治療法を特定できるようにするためには.医師による徹底的な検査と評価が必要です。
病歴
まず.肩の痛みがいつ.どのように発生したか.過去に同じような症状があったか.発症後どのように治療してきたかなどを問診します。 その他の質問は.一般的な健康状態について調べたり.関連する可能性のある原因を探したりするものです。 ほとんどの肩の痛みは.特定の動作によって悪化したり緩和したりするものであり.病歴の知識は肩の痛みの原因を見つける上で貴重であ
身体検査
肩の痛みの原因を見つけるためには.可動域や筋力を調べ.異常や腫れ.変形.筋力の低下などを確認し.痛みのある部分をよく調べ.様々な誘発テストを行い.複雑な筋力テストを行うなど.徹底した身体検査が不可欠です。
審査
痛みの原因や関連する問題を特定するためには.特別な調査が必要です。
1.レントゲン：骨折や骨の変化.肩の構造の異常がわかる。 肩関節の検査としては非常に厳しいもので.特定のポジションでの診断に有効です。
2.MRI：軟部組織をよく映し出し.特に肩関節の靭帯.腱.筋肉.滑膜.重度の関節軟骨に有効です。
3.エンハンスドMRI：上記の軟部組織損傷のコントラストを向上させる。
4.CT：肩関節の骨構造を明確に把握することができ.3次元画像再構成により骨の形態や構造の変化がわかりやすくなります。
5.筋電図：神経機能を評価する。
6.”B “超音波：腱板腱鞘炎や肩関節包の診断価値が高く.特に体への非侵襲性に優れています。
7.関節鏡検査：身体検査.X線検査.超音波検査.MRI検査では発見できない軟部組織の損傷を発見する低侵襲な手術方法。 関連する問題は直視下で評価されます。
IV.治療
1.動作の修正
治療には.安静.動作パターンの変更.肩の筋肉の筋力と柔軟性を向上させる理学療法が含まれます。 ヘアケースの日常的な対処法としては.過度な力をかけない.かけすぎないなど.いずれも肩こりの悪化を防ぐことを目的としています。
2.薬物治療
薬物療法は主に無菌性の炎症と痛みを抑えるためのもので.医師の監督のもとで服用します。 肩の閉鎖は他の部位より難しく.正確さが重要であり.閉鎖の治療は年に3回までが理想的です。
3.手術
肩の痛みの患者さんの大部分は.安静.運動の変更.物理療法.薬物療法.理学療法で治療できますが.治療期間が長くなります。
肩関節脱臼の再発.関節唇損傷など.一部の肩の問題については.腱板断裂の患者の一部は.上記のような保存的治療が有効でないことが分かっています。 これらの肩の痛みを解消できるようにするためには.手術も必要であり.早急に行う必要があります。 手術には.全関節鏡手術.関節鏡補助下小切開手術.中には切開再建が必要なものもあり.重症の場合は人工肩関節置換術を行うこともあります。