今日.肝胆膵外科医が外来で遭遇する質問の中で最も多いのが.「胆石温存」手術ができるかどうかということである。 胆道手術に対する思いは非常によく.胆嚢をうまく温存して結石を除去することは人間中心の医学の目的に最も近いと思われ.患者さんにも受け入れられる概念です。しかし.どんな胆石や胆嚢ポリープでも胆道手術ができるわけではなく.今はネットワーク情報が発達しているので.患者は医者に行く前にインターネットで情報を確認し.さらに一部の病院や医者は精力的に宣伝やプロパガンダをします(いわゆる胆嚢専門病院や胆石専門病院などが多く.中には誤解を招くものもあると感じています。大多数の患者は慎重に検討して欲しいと願っています!?)。患者さんは受診する前から既に先入観を持っていて.受診した際に医師を笑わせたり泣かせたり.胆汁温存ができないと言う患者さんも医師自身がこの手術ができないと勘違いしている可能性があります。ここでは.患者さんの参考のために.胆嚢結石の治療に関する私の個人的な見解についてお話しします 以下の10項目がありますが.我慢が足りない場合は.参考にしてください。 胆嚢を持つかどうかのメリットの大きさの不等式：正常な胆嚢＞胆嚢なし＞機能低下した病気の胆嚢.つまり病気の機能低下した胆嚢を残すより.胆嚢なし（胆嚢除去）の方が良い！？ 1. 胆嚢の手術は新しいのか 胆嚢の手術は実は新しい手術ではなく.胆嚢結石の治療のために.1867年に作られた最も古い手術は.胆嚢を切り開いて石を取り除くことです.患者の症状は緩和されますが.それは胆石が治癒したことを意味しません.10人の患者のうち9回は胆嚢の石が再発する。1882年.ドイツの外科医ランゲンブーフが初めて胆嚢摘出術を完成させ.今日まで胆嚢摘出術は胆嚢結石をはじめとする胆嚢疾患の主要な治療法として行われている。1987年の腹腔鏡下胆嚢摘出術の成功は.胆嚢摘出術の歴史を変え.現在では広く行われている。この100年以上の間に.胆汁温存と結石摘出の実践を探求したオールドタイマーも多くいますが.やはり結石の再発の問題は.その前に解決できません。 2.胆嚢結石形成の原因：胆嚢結石形成は非常に複雑で.個々の患者が一般化することはできません.ここで私はもっと言わない.それは不可能なので.とにかく.石を取らないように良いことすることができます。それは誰もが石の成長後にのみ.胆石.良い胆嚢なしで生まれていることを理解するために考えることは非常に簡単です。石が成長した後.胆嚢の粘膜は多かれ少なかれ炎症性の変化を起こし.あるいは石の残留物が沈着し.たとえ石をきれいに取ったとしても.結石の再発の割合はとてもとても高いのです。結石を取り除いたとしても.再発率は非常に高いのです。結石がない胆嚢でも結石は成長しますし.結石を取り除いた後の再発を抑えることは不可能です。肝胆膵外科医が現在の技術で結石をきれいに取ることは否定しませんが.決して結石の成長機構がきれいなわけではありませんから.再発は理解できますね (ちょっと舌打ち.わかるかな～）胆嚢結石の弊害としては.右上腹部の違和感や痛み.胆嚢炎を起こすことが多く.重症化すると敗血症.壊死.穿孔.びまん性腹膜炎.そして長期間の胆嚢結石のある割合で悪性度が非常に高い胆嚢癌になり.その予後も悪くなることがあげられるでしょう。未治療の胆嚢結石が最終的に胆嚢癌になる患者さんは今でもよく見受けられます。また.小さな胆嚢結石が膀胱管から総胆管に入り.二次性胆管結石症を起こすこともあり.急性膵炎を起こすこともあり.非常に痛みが強く.重症化すると命にかかわることもあります。 4.胆嚢結石どのように私の意見の手術方法を選択する：胆嚢摘出手術：胆嚢結石は炎症発作や堆積物のような石を持って.それは胆嚢摘出手術を行うことをお勧めします.胆嚢の石回収の再発率が高すぎるため.80％以上に達することができ.最後にまだ胆嚢摘出を行う必要がある.問題は二つの手術に1つの手術で解決することができます。 胆嚢摘出手術。胆嚢機能が良好で.超音波検査や手術で胆嚢の外観が正常な孤立性または少数の無症状結石の場合.胆嚢摘出手術を行うことができますが.手術後の検査を重視する必要があります。 胆嚢結石が胆汁温存手術になることを証明する確実なエビデンスに基づく医学的根拠はまだなく.あくまでも研究段階です。患者さん自身もそのことを理解しておらず.胆嚢を温存して結石を除去すれば胆石が治ると希望的観測をしているのです。 今回の提言は.あくまでも上記のケースで.患者さん個人が胆嚢温存を主張したいのであれば.医師は検討してもよいが.再発の可能性が高く.後に胆嚢摘出が必要となる可能性があることを患者さんに説明しなければならないということである。医師の立場からすると.胆嚢摘出術を勧める方が良いと思います。 5.胆嚢ポリープの場合：胆嚢ポリープは結石とは異なり.一般的に胆嚢ポリープは胆嚢の炎症を伴わず.胆嚢の機能は正常です。胆嚢ポリープは単にポリープを切除するだけではダメで.ポリープの根元も一緒に切除する必要があり.胆嚢のいたるところにある複数のポリープを切除することは不可能である。また.胆嚢頸管が小さく.切除後の修復が困難で.これも胆嚢摘出が必要です。 ポリープが大きい場合や癌の可能性がある場合は生検を行い.悪性化の可能性がある場合は胆嚢切除や胆嚢癌の根治手術を追加する必要があります。 6.胆嚢結石は内科的に治療できるのですか。多くの患者さんがこの質問をされますが.残念ながら.一度胆嚢結石ができてしまうと.少なくとも結石を縮小したり除去したりできる薬はありません。もし医師ができると言ったとしても.その医師が胆嚢結石の形成や構造についてあまり理解していないか.単に薬を売っている「医者」（注：ここで言う医者は引用者注）である可能性しかないのです。もちろん.数年後.少なくとも数十年後.百年後にそのような可能性があるのであれば.それは我々医師と患者の共通の願いである。 7. 胆嚢結石の結石破砕は可能か：また.胆嚢結石は尿管結石や腎臓結石とは異なるので.結石破砕は可能かという患者さんもいらっしゃいます。胆嚢結石を破砕して排出する場合.総胆管に排出されるため.胆嚢結石よりも危険で.手術も煩雑になります。胆石が総胆管を塞ぐと.黄疸.胆管炎の形成.膵炎を引き起こす可能性があり.非常に危険で.さらに命にかかわる病気ですので.胆石の患者は.偽りにいくつかの「医師」の話を聞いてはならないことをお勧めします石や胆石を破るために何を新しいメソッドを排出するために薬を使用できる（私は本当の医者は通常そう言うことはないと思います。そう（私は本当の医者は通常そう言わないと思う.そうすることは基本的にお金をごまかすために偽の医者であり.もちろん.本当にある “医師 “はあまりにも自分自身の薬を信じている）行います。 8.開腹手術や腹腔鏡手術：間違いなく90％以上が腹腔鏡下胆嚢摘出術ですが.患者の状態や解剖学的構造に加えて腹腔鏡手術だけでなく.医師のスキルや関連.腹腔鏡下胆嚢摘出の開発以来.胆道損傷の割合は千分の1〜5程度です 9.胆嚢摘出後の弊害は何ですか。胆嚢は人間の臓器として.胆汁を貯蔵し濃縮する価値と機能があるはずで.肝臓から排泄された胆汁を食べない時は貯蔵し.食べる時は一度に排泄して食べ物の消化を促進させることができる。このことから.胆嚢超音波検査は朝.空腹時に行う必要があり.胆嚢が満たされていると観察がうまくいかず.食後に胆嚢から胆汁が排出されるとよく見えないということがわかります。ですから.胆嚢を摘出した後は.胆嚢の胆汁を貯めるという機能が失われます。胆嚢を摘出した後は.胆汁が十分に排泄されないように.たくさん食べたり飲んだりできなくなり.消化不良を起こすことが最大の影響といえるかもしれません。このような理由で胆嚢を残したいのであれば.今.胆嚢があるときに食べたり飲んだりできるかどうか.ぜひ考えてみてくださいね。 10. 胆嚢温存の理由：①胆嚢の構造.機能が良い ②病変を完全に除去できる：ポリープを除去.あるいは結石を完全に除去 ③結石であれば再度手術の可能性があるリスクを負担しても良い。 この3つの項目が揃っていれば.挑戦することは可能ですが.もちろん主治医がこの手術に前向きであることが前提です 上記はあくまで患者さんの参考のため.もし同業者の専門家が異なる見解やより良い提案を持っていれば.議論や修正批判を行い.全ては患者さんのためになることを望みます