維持透析患者におけるドライウェイト評価のための生体電気インピーダンスベクトル解析の予備的検討

　　[目的】維持血液透析患者（MHD）のドライウエイト（DW）評価における生体電気インピーダンスベクトル分析（BIVA）の適用を検討することである。
方法：北京大学第一病院腎臓内科の血液透析室でDWの臨床評価が適切なMHD患者を選び.透析前後に単周波（50KHz）.全身の生体電気インピーダンスを測定した。
対照として.北京市石景山地区の健康な検診人口を集めた。
抵抗-電気抵抗ベクトル図（RXc図）に.健常者とMHD患者のベクトルの95％信頼区間をそれぞれプロットし.健常者の許容区間とした。
MHD患者を.透析前の患者の健康集団許容間隔プロット上の位置によってA群（水負荷過多）とB群（水負荷正常）に分け.両群間で透析前の高血圧の有病率を比較した。
透析後の許容間隔プロット上のベクトルの位置により.患者を水分過多（OH）群.正常水分過多（NH）群.脱水（DH）群に分け.乾燥重量調整の方向を予測し.3群における透析前後の血圧の変化を比較した。
結果：健康成人290名.男性：女性＝149：141.血液透析患者37名.男性：女性＝13：24で測定。健康対照者と比較して.透析前の患者はベクトルが短く.位相角が小さく.透析後のベクトルはすべて透析前より長く.位相角が大きく.水分の状態が改善していた。高血圧の発生率はA群39.3％に対してB群22.2％。DH群の平均血圧値は
DH群の平均血圧値はOH群およびNH群より低かったが，統計的な差はなかった．BIVA法による適正ドライウェイト評価では70.3%が臨床評価と一致し，BIVAは11名の患者にDW調整が必要と予測し，2週間の観察で5名がBIVAの予測と同じ方向にドライウェイトを調整した．
結論：ドライウエイトが適切な患者でも透析前の水分負荷が大きい．BIVA法は臨床経験以前に不適切なドライウエイトを検出でき，より感度の高いドライウエイト推定補助ツールとして使用できる．/>　　ディスカッションを行います。/>　　この論文では.私たちの健常者から得られたBIVAデータを参照に.中国で初めてMHD患者のDWの評価にBIVA法を適用しました。
本研究では.教育病院の血液透析室において.臨床経験によりDWが適切と判断された患者の1/3近くがDWの再定義が必要とBIVAが予測し.その後の観察でもDWの臨床的調整の方向がBIVAの予測方向とほぼ一致していることがわかり.BIVAはDWの臨床判断に補助的に使用できることが示唆された。/>　　血液透析中.DWが低く設定されすぎると.透析後の低血圧が起こりやすくなり.内瘻孔の閉塞.心拍数の加速.心血管および脳血管の血液供給不足などの合併症を引き起こし.透析中の急性合併症の発生率が高まり.死亡することもあります［22］。高すぎると.血液透析患者の水分保持が増加し.難治性高血圧.左心室肥大.心不全などの合併症を起こし［23］.患者さんの生活に影響を与えます［24］。
QOL（クオリティ・オブ・ライフ）。
その結果.これらの合併症の存在は.入院率や死亡率を高め[24-27].医療費も増加させることになるのです。
したがって.適切なDWを設定することは.患者さんのQOLの向上.合併症の予防.国民医療経済の節約において非常に重要なことなのです。/>　　DWを評価する最も一般的で便利な方法は.臨床症状によるものですが.この方法は試行錯誤が必要で.正確なものではありません。
例えば.透析中の低血圧やけいれんは低DW設定と考えられていますが.透析中の低血圧の存在は.限外ろ過速度よりも低い再充填速度の両方に関連しており［28-29］.また患者における心室充填量の減少や末梢血管抵抗の減少［30］.あるいは心臓ポンプ機能（左心室機能）や血管調節機能の低下［29，31］と関連しているかもしれないと言われています。
DWをいかに客観的に評価するかは.臨床医の課題であった。
本論文では.BIVA法を中国で初めてMHD患者のDWの評価に適用した。/>　　BIVA法をMHD患者に適用する前に.まず健常対照群を設定し.健常対照群のRXcマップ（平均ベクトルの信頼区間マップと許容区間マップを含む）を描かなければならない。
健常者の性別でベクトル長や位相角が異なることから.健常者の性別で体液の分布に大きな違いがあることが示唆される。
男性に比べて女性の生体電気インピーダンスのベクトルが長いことから.女性は男性よりも水分を含んでいないことが示唆され.これは女性の筋肉量の少なさと関連していると考えられ.我々の以前の研究[32]やPiccoli教授によるイタリア[14-15，20].アメリカ[18].インド[19]の研究とも一致している。
女性で位相角が小さいのは.女性の体細胞量が少ないことと関係があるのかもしれない。
我々の研究の正常対照者は.R/HとXc/Hの値の点でインドの集団と非常によく似ており[19].イタリアと米国の集団とは異なっていた[14-15,18]。
表-5に示すように.アメリカ人とイタリア人の同性集団のR/Hの平均値は.アジア人のそれよりも小さく.アメリカ人のXc/Hの平均値は.アジア人のそれよりも大きく.イタリア人のXc/Hの平均値は.アジア人のそれよりも小さくなっている。
これらのことから.アメリカ人はアジア人に比べて筋肉量が多く.体細胞量が多いこと.イタリア人はアジア人に比べて筋肉量が多く.体細胞量が少ないこと.すなわちイタリア人は体脂肪細胞が少ないことが示唆されました。/>　　表-5
中国北京.インド.イタリア.アメリカにおける正常対照集団のR/HおよびXc/H値（m±s）（非白人白人.非白人白人.メキシコ系アメリカ人を含む。）/>　　グループ/>　　年齢/>　　高さ/>　　体重/>　　ビーエムアイ/>　　抵抗値／高さ（R/H）/>　　リアクタンス/高さ
(Xc/H)/>　　男性/>　　中国・北京/>　　62.4±8.9/>　　169.36±5.87/>　　69.88±9.93/>　　24.32±2.86/>　　322.8±40.5/>　　35.1±4.7/>　　インド/>　　39±12/>　　170.4±6.8/>　　70.9±13.0/>　　24.4±4.1/>　　320±42/>　　37±8.0/>　　イタリア/>　　49±17/>　　170±8/>　　72.6±11.5/>　　24.9±2.9/>　　298.6±43.2/>　　30.8±7.2/>　　アメリカ非白人/>　　20-69/>　　177±7/>　　–/>　　19-30/>　　277.2±33.6/>　　38.1±6.2/>　　アメリカ非白人黒人/>　　20-69/>　　176±7/>　　–/>　　19-30/>　　282.9±37.3/>　　41.4±7.0/>　　メキシコ系アメリカ人/>　　20-69/>　　169±6/>　　–/>　　19-30/>　　293.1±36.3/>　　42.2±6.7/>　　女性/>　　中国・北京/>　　56.3±8.49/>　　158.62±5.37/>　　61.65±10.36/>　　24.48±3.74/>　　406.7±44.2/>　　40.2±5.3/>　　インド/>　　37±12/>　　157.5±6.2/>　　62.4±12.4/>　　25.1±5.0/>　　400±58/>　　42±0.01/>　　イタリア/>　　48±18/>　　158±7/>　　61.5±9.5/>　　24.5±3.3/>　　371.9±49.0/>　　34.4±7.7/>　　アメリカ非白人/>　　20-69/>　　163±6/>　　–/>　　19-30/>　　372.5±44/>　　46.9±7.1/>　　アメリカ非白人黒人/>　　20-69/>　　164±6/>　　–/>　　19-30/>　　372.5±45.8/>　　50.6±8.2/>　　メキシコ系アメリカ人/>　　20-69/>　　157±6/>　　–/>　　19-30/>　　390.6±45.8/>　　51.1±8.0/>　　RXcにおけるMHD患者のトレースポイントを.対応する性別の健常対照者と比較し.患者の水分補給状態に関する結論を導き出した。
健常対照者と比較して.透析患者の透析前ベクトルは短く（患者への水分負荷が大きいことを示唆）.位相角が小さかった（体重に対する体細胞量が相対的に少ない）。透析後ベクターは.透析前よりも長く（水分負荷が減少したことを示唆）.位相角も大きくなっており.1998年にイタリアの血液透析人口を対象にしたPiccoli教授の研究結果と一致している
[15]-)
。
その傾向は一貫しています。
我々が調査したMHD集団では.95％信頼区間の楕円領域は.透析前後ともにMHD患者の方が健常対照者よりも大きく.患者間の水分負荷状態のばらつきが大きく.健常対照者の体水分負荷の個人差が小さいため.MHD患者の方が異質性が高いことが示唆されました。/>　　BIVA法から推定されるDWと臨床経験によるDWの一致率は70.3％であった．BIVA法の所見が臨床経験による乾燥重量と一致しない1/3の患者の約半数は，DWが不適切であった．
BIVAで乾燥重量調整が必要と予測された患者の残り半数は.我々の観察期間中に乾燥重量調整を経験しておらず.透析後に脱水状態になった患者の一部であり.ある程度の乾燥重量調整に耐えることができたと思われる。
このような患者さんは.ある程度の脱水に耐えることができ.また.透析後に水を摂取することで脱水の不快感を軽減できる可能性があります。
透析後に水を飲む患者さんは.著しい快感を覚え.この快感が.ドライウエイトの上方調整ではなく.透析でもっと水を流したいという患者さんの気持ちにもなっているようです。/>　　透析後も高血圧の患者は水分負荷が過剰になる傾向があるが.この論文によるとOH群には非高血圧者.DH群には正常血圧者が残っていることから.正常血圧者の水分負荷は必ずしも適正ではなく.患者が許容できる限界を超えると臨床症状を示すことがわかる。一方.透析前に高血圧ではないOH患者の中には降圧剤を服用し.透析前の血圧が低くても.その水分負荷は著しく
通常より重い
BIVA法もその一つです。/>　　BIVA法には限界もある。
健康な人と比べて体内の水分が多いか少ないかを報告するだけで.正確にどのくらい多いか少ないかは分からないので.臨床的な有用性が損なわれてしまうのです。
しかし.1回の透析で得られたデータの関数として.除水量とベクトルの変位の関係を求めることができれば.許容範囲区間のグラフで楕円の中心に到達するために必要な除水量を正確に予測することができる。/>　　BIVA法では.MHD患者のDWを体重とは無関係に評価でき.回帰式を必要としないため.結果として誤差が少なくなります。
本論文では.DWの臨床的調整の方向がBIVAの予測した方向と一致することを見出し.BIVA法が臨床的に有用であることを示唆した。
しかし.これは観察研究であり.BIVA法の信頼性と有用性を検証するためには.さらなるデータが必要である。/>