原発性肝細胞癌の診断と治療基準（2011年版）
（4）肝細胞癌（HCC）の診断基準。
1.病理診断基準：肝占有病巣または肝外転移病巣からの組織標本の生検または外科的切除で.ゴールドスタンダードである病理組織学的検査および/または細胞学的検査により肝細胞がんと診断されたもの。 首都医科大学宣武病院一般外科 王悦華
2.臨床診断基準：固形癌の中で.HCCは臨床診断基準で診断できる唯一の腫瘍であり.非侵襲的.簡便.便利で手術が可能であると国内外で認知されており.一般的には慢性肝疾患の背景.画像検査の結果.血清AFP値の3大要因に依存すると考えられているが.学術界の理解と具体的な要件は異なっており.しばしば変化する。 しかし，学術的な理解や具体的な要件は異なっており，しばしば変更されるため，実際の適用には誤差が生じる。 そこで，専門家グループは，中国の国情，これまでの国内基準，臨床実践を考慮し，以下の条件（1）＋（2）a，または（1）＋（2）b＋（3）を同時に満たす場合に，肝細胞癌の臨床診断が可能であることを提案する：1）肝硬変，HBVおよび／またはHCV。 HBVおよび/またはHCV感染（HBVおよび/またはHCV抗原陽性）;
(2) HCCの典型的な画像的特徴：同時マルチスライスCTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIで.動脈相では肝占有の急速な不均一な血管増強（動脈
高血管性）.静脈相または遅延相では急速な溶出（血管化）が認められた。 静脈相または遅延相の洗浄。
1) 肝占径が2cm以上であり.CTとMRIの2つの画像検査のうち.どちらか一方が上記のような肝細胞癌の特徴を示す場合.肝細胞癌と診断することができます。
2) 肝占径が1～2cmの場合.肝細胞癌と診断する前に.CTとMRIの両方の画像検査で上記のような肝細胞癌の特徴を示す必要があり.診断の特異性を強化するためです。 診断の特異性を強化するためである。
（3）血清AFPが1ヶ月400μg/L以上.または2ヶ月200μg/L以上で.妊娠.生殖細胞胚由来の腫瘍.活動性肝疾患.二次性肝がんなど.AFP上昇の他の原因が除外できる。
3.注意と指示。
(1) 海外のいくつかのガイドライン（AASLD.EASL.NCCN CPGsを含む）では.肝占有のためには多列CT検査および／または動的造影MRI検査を行うべきであり.経験豊富な画像診断センターで行うべきであると強調されている。一方.肝細胞癌の確定画像診断には.走査.動脈.静脈.遅延相の4段階の走査検査が必要であると考えられている。 肝細胞癌は.初期の動脈相で著明な増強がみられ.正常肝組織よりも高濃度であり.静脈相では急速に増強が消失し.周囲の正常肝組織よりも低濃度であることが特徴である。 肝占有の画像的特徴が非典型的であったり.CTとMRIの2つの検査結果が一致しない場合は.肝穿刺生検を行うべきであるが.陰性であることを完全に否定できない場合でも.経過観察が必要である。
(2) 近年.国内外の臨床所見や研究結果から.消化器癌のICCや肝転移患者の一部で血清AFPが上昇することがあり.ICCは肝硬変を伴うことが多いことが示唆されている。 ICCの罹患率は肝細胞癌の罹患率よりはるかに低いが.両者とも肝硬変患者にはよくみられるため.AFP上昇を伴う肝腔占拠性病変は必ずしも肝細胞癌とは限らず.慎重に鑑別する必要がある。 わが国やアジア太平洋地域の多くの国では.AFPが有意に上昇している患者の多くは肝細胞癌であり.ICCと比較してまだ鑑別価値があるため.肝細胞癌の診断指標として用いられている。
(3) 血清AFPが400μg/L以上で.超音波検査で肝占有が検出されない患者に対しては.妊娠.生殖細胞胚由来の腫瘍.活動性肝疾患.消化管肝腺癌などを除外するよう注意する必要がある。これを除外できる場合は.マルチスライスCTおよび/またはダイナミック造影MRI検査を適時に行う必要がある。 典型的な肝細胞癌の画像的特徴（動脈相に豊富な血管がみられ.門脈相または遅発相で沈静化する）を示せば.肝細胞癌と診断する；所見または血管が典型的でない場合は.他の画像モダリティを用いて造影検査を行うか.病変の肝生検を行うべきである。 静脈相の退縮を伴わない動脈相の増強のみでは肝細胞癌の診断には十分な証拠とはならない。 AFPが上昇しているが診断レベルでない場合は.上記のAFP上昇の原因となる疾患を除外することに加え.AFPの変化を注意深く観察し経過観察すること.超音波検査の間隔を1～2ヵ月に短縮すること.必要に応じてCTやMRIを施行し動態観察することが重要である。 肝細胞癌が強く疑われる場合は.さらに選択的肝動脈造影（DSA）を行い.必要に応じて肝穿刺生検を行うことが推奨される。
(4)血清AFPの上昇がなく.肝細胞癌の画像的特徴がない占拠性肝病変の場合.直径が1cm未満であれば精査が可能である。 肝占有病変がダイナミックイメージングで脈管増強を示さなければ.悪性腫瘍の可能性は低い。 肝占有が徐々に増大したり.直径2cm以上になった場合は.超音波ガイド下肝穿刺生検などの精密検査を行う。 たとえ肝生検の結果が陰性であったとしても.それを安易に否定せず.追跡・経過観察を行うべきである。画像による経過観察は.病変が消失するか.拡大するか.あるいは肝細胞癌の診断的特徴を呈するまで.6ヵ月間隔で行うべきである。病変が拡大しても肝細胞癌の典型的な変化を認めない場合は.肝生検の再実施を考慮してもよい。
(5) 中国の肝細胞癌患者の5～20%は肝硬変の背景を持たず.約10%はHBV/HCV感染の証拠を持たず.約30%は常に血清AFPが200μg/L未満である。同時に.画像上の肝細胞癌のほとんどは脈管に富む特徴を持つが.脈管に欠ける患者も少数存在する。 また.欧米では非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）患者が肝硬変を発症した後に肝細胞癌（NASH-associated HCC）を発症することがあり.広く報告されているが.中国では関連データが不足している。
(v) 鑑別診断。
1.血清AFPが陽性の場合.HCCは以下の疾患と鑑別されるべきである：
(1)肝炎や肝硬変などの慢性肝疾患.患者の血清AFP値を動的に観察すべきである。 肝疾患が活発な場合.AFPはALTと同じ方向に活性化することがほとんどで.一過性に上昇するか変動を繰り返すことがほとんどで.通常は400μg/Lを超えず.比較的短期間である。 AFPとALTの曲線が離れている.AFPが上昇しSGPTが下降している.すなわちAFPとALTが逆方向である.あるいはAFPが高濃度の状態が続いている場合は.肝細胞がんの可能性があるので注意が必要である。
(2)妊娠性.性腺性.胚性などの腫瘍：主に病歴.身体所見.腹部骨盤超音波検査.CT検査で同定する。
(3) 消化器系の腫瘍：消化管や膵臓に発生する腺癌の中にも血清AFP上昇を引き起こすものがあり.これは肝様腺癌と呼ばれる。 鑑別診断では.詳細な病歴聴取.身体診察.画像検査に加えて.血清AFPの不均一性の判定が腫瘍の起源を特定するのに役立つ。 例えば.胃肝腺癌では.AFPは主にレンチルレクチン非抱合型である。
2.血清AFPが陰性の場合.肝細胞癌は以下の疾患と鑑別されるべきである：
(1)二次性肝細胞癌：消化管の転移性腫瘍で最もよく見られるが.肺癌や乳癌でもよく見られる。 血清AFPは正常であるが.CEA.CA199.CA50.CA724.CA242などの消化管腫瘍マーカーが上昇することがある。 画像的特徴：
①多発性であるのに対し.HCCは単発性である;
②転移性腫瘍の典型的な画像として.”bull’s-eye sign”（腫瘤の周囲に後光が差しており.中心部の血液供給が不足しているために低エコーまたは低輝度）が見られる;
③高度CTまたはDSA画像では.腫瘍内の血管が少なく.血液供給がHCCほど豊富でないことがわかる;
④HCCよりも感受性が高い可能性がある;
⑤転移性腫瘍の典型的な画像として.”bull’s-eye sign”（腫瘤の周囲に後光が差しており.中心部の血液供給が不足しているために低エコーまたは低輝度）が見られる;
⑥高度CTまたはDSA画像では.腫瘍内の血管が少なく.血液供給がHCCほど豊富でないことがわかる;
⑦HCCよりも感受性が高い可能性がある。
④消化管の内視鏡検査やX線画像検査で消化管に原発性のがん病変が見つかることがある。
（2）肝内胆管癌（ICC）：30～50歳代で発症する原発性肝細胞癌のまれな病理型である。 臨床症状は特異的ではなく.肝疾患の背景を持たない患者がほとんどで.AFPが高値でないことが多く.CEAやCA199などの腫瘍マーカーが上昇することがある。 画像CT検査では.しばしば大小の小葉状あるいは丸みを帯びた低密度領域が認められ.密度が不均一で.辺縁があいまいあるいは不明瞭である。 しかし.最も意味のあることは.CT強調検査で肝臓の血液供給が肝細胞癌ほど豊富でなく.線維成分が多く.”fast in, slow out “の特徴である遅延強調現象が見られ.周辺部は肝細胞癌ほど豊富でないことである。 肝内胆管の不規則な拡張を認めることもある。また.局所の肝葉萎縮.
肝心膜の浸潤.肝腫瘍実質に線状の高密度陰影を認めることもある（linear sign）。 画像検査の診断率は高くなく.診断の確定は主に術後の病理検査に頼る。
(3)肝肉腫：肝疾患の背景がないことが多く.画像検査では豊富な血液を供給する均質な固形占拠を示し.AFP陰性の肝細胞癌との鑑別は容易ではない。
（4）良性肝病変：以下が含まれます：
①肝腺腫：多くの場合.肝疾患の背景がなく.女性で.経口避妊薬の使用歴があることが多く.高分化型肝細胞癌との鑑別は容易ではなく.鑑別のためのより有意義な検査は99mTc核種スキャンであり.肝腺腫は核種を取り込むことができ.遅発相の強い陽性像が現れます;
②肝血管腫：多くの場合.肝疾患の背景がなく.女性で.CT増強スキャンは占有領域の周辺から増強し始めるのがわかります。
③肝血管腫：多くの場合.肝疾患の背景を持たず.女性であり.CT強調スキャンは.占有領域の周辺から充填を強化し始め.「速いインと遅いアウト」.およびHCC「速いインと速いアウト」の区別を見ることができ.MRIは.典型的な「電球サイン」を見ることができます。 肝膿瘍：多くの場合.肝臓病変を伴わない赤痢や敗血症の病歴があり.感染症.発熱.末梢血白血球や好中球などがあるか.またはあった.膿瘍の胸壁の対応する部分は.多くの場合.限られた浮腫.圧力痛や右心窩部筋緊張などです。 腫瘍の脈管と染色。 必要であれば.圧痛点に細針穿刺を行うことができる。 抗アメーバ検査がより良い鑑別診断法である。
4)肝包虫：肝臓の進行性腫大.硬結.結節性で.末期には肝臓のほとんどが破壊され.臨床症状は肝臓がんに酷似することもあるが.通常は経過が長く.長年の既往歴があることが多く.ゆっくりと進行し.打診時の振戦.すなわち「包虫振戦」が特徴的な症状で.人気のある放牧地で発見されることが多く.犬やヤギとの接触歴がある。 流行放牧地に居住し.犬や羊との接触歴があることが多い。 封入虫の皮内テスト（Casoniテスト）は特異的な検査で.陽性率は90％～95％.超音波検査では嚢胞腔内に浮遊嚢胞の強いエコーが.CTでは嚢胞壁に石灰化した頭部結節が確認できることがある。 重度のアレルギー反応を引き起こす可能性があるため.穿刺生検には適さない。