広東薬科大学第一病院整形外科 梁敦禄の概要
ARCOおよびAAOSによる大腿骨頭壊死症（ONFH）の定義：ONFHとは.大腿骨頭への血液供給が遮断または損傷されることにより.骨細胞や骨髄成分の死滅とその後の修復が起こり.その後大腿骨頭の構造変化や崩壊が起こり.患者に関節痛や関節機能障害をもたらす疾患である。
ONFHは外傷性と非外傷性に大別され.前者は主に大腿骨頚部骨折や股関節脱臼などの股関節外傷によるもの.後者は主に副腎皮質ホルモン剤の塗布.アルコール中毒.減圧症.鎌状赤血球貧血.中国では特発性のものであるとされています。
II. 診断基準
厚生省骨肉腫研究所（JIC）が提唱する診断基準を参考に.中国では以下の診断基準が策定されました。
1.臨床症状.徴候.病歴 主に鼠径部.股関節.大腿部の関節痛.時に膝痛.股関節の内旋制限を伴い.股関節外傷.副腎皮質ホルモン剤の塗布.アルコール乱用.ダイバーなどの職業歴がある場合が多い。
2.MRIのT1WIで帯状の低信号.またはT2WIで二重線記号を示す。
3.X線像の変化：硬化.嚢胞性変化.三日月状徴候がよく見られます。
4.CTスキャンの変化：壊死した骨.修復された骨.軟骨下骨折の周囲に硬化した帯がある。
5.核骨スキャンは.最初に灌流欠損（コールドゾーン）を示し.壊死修復期にはホットゾーンの中にコールドゾーンがある.すなわち「ベーグル状」の変化を示す。
6.骨生検で海綿体に50％以上の骨細胞空胞化を認め.隣接する複数の海綿体に骨髄壊死を伴う病変を認める。
専門家のアドバイス：2つ以上の基準を満たすことで診断が確定する：1を除き.2.3.4.6のうち1つ。
鑑別診断
臨床症状.X線変化.MRI変化が類似している患者は鑑別する必要があります。
1.中・上級変形性股関節症 関節腔が狭く.軟骨下嚢胞性変化を認める場合に混同されることがあるが.そのCT像は嚢胞性変化を伴う硬化性で.Mill変化は低信号が主体であり.適宜鑑別が可能である。
2.変形性関節症に続発する臼蓋形成不全 大腿骨頭が不完全に包まれ.関節腔が狭くなり消失し.骨硬化と嚢胞性変化があり.寛骨の対応する部位にも同様の変化が現れ.容易に見分けることができる。
3.股関節を侵す強直性脊椎炎 思春期の男性に多く.多くは両側の仙腸関節が侵され.HLA-B27陽性.大腿骨頭は丸いままだが.関節腔が狭くなり.消失したり.融合したりして.区別しやすいのが特徴です。 副腎皮質ホルモンを長期間使用している患者の中には.ONFHを併発している場合があり.大腿骨頭が倒れることがありますが.重くないことが多いです。
4.関節リウマチ 女性に多く.大腿骨頭は丸いままですが.関節腔が狭くなり消失し.大腿骨頭と寛骨臼の関節面の侵食がよくみられます。
5.大腿骨頭内の軟骨芽細胞腫 MRI T2WIでlamellar high signal.CTスキャンでregular osteolytic destructionを示す。
6.一過性骨粗鬆症（ITOH）は.若年者.中年者に見られる一過性の有痛性骨髄水腫で.X線写真では大腿骨頭.頚部.さらに回旋部の骨量減少：MRIではT1WI均質低信号.T2WI高信号は.帯状低信号がなく大腿骨頭.回旋部にまで見られ.ONFHと鑑別可能である。 病変は3-12ヶ月で消退することもあります。
7. 軟骨下不完全骨折 60歳以上の高齢者に多く.明らかな外傷歴はなく.突然の股関節痛.歩行困難.関節運動制限を示す。X線では大腿骨頭上部外側のわずかな平坦化.MRIのT1.T2強調相では軟骨下低信号線と周囲の骨髄浮腫.T2脂質抑制相ではlamellar高信号が確認できる。
8.色素性絨毛結節性滑膜炎は膝関節に好発し.股関節にはほとんど見られない。 CTやX線写真では.大腿骨頭.頚部.寛骨臼の皮質骨浸食や軽度から中等度の関節腔の狭小化が認められる。 MRIでは.低信号から中信号の均一な分布を持つ広範囲な滑膜肥大が認められる。
9.滑膜ヘルニアピット 大腿骨頚部の皮質に滑膜組織が侵入した良性の病変である。
10.骨梗塞 長骨茎に発生した骨壊死は.時期によって画像所見が異なり.MRI所見は.①急性期：病変中心部はT1WIで正常骨髄と同等かやや高信号.T2WIで高信号.辺縁は長T1.長T2信号 ②亜急性期：病変中心部はT1WIで正常骨髄と同等かやや低信号.T2WIで正常骨髄と同等またはやや高信号.辺縁は長T1.長T2信号となります。 (3) 慢性期：T1WI.T2WIともに低信号を示す。
4.演出・ステージング
大腿骨頭壊死の診断が確定したら.合理的な治療計画の立案を導き.予後を正確に判断するために.病期分類を行う必要があります。 専門家は.Ficat病期分類を参考に.主にARCO病期分類とSteinberg病期分類の使用を推奨しています。 大腿骨頭壊死の病期分類基準について.国内の専門家は前述の病期分類やJIC病期分類を参考に.修正した病期分類を提案しており.これを参考にすることができる。
V. 大腿骨頭壊死症に対する治療法
大腿骨頭壊死症には多くの治療法がありますが.病期.壊死量.関節機能などの要因に加え.患者の年齢.職業.関節温存治療のコンプライアンスなどを考慮し.合理的な治療計画を立てる必要があります。
(i) 非外科的治療
主に早期の大腿骨頭壊死の患者さんに適用されます。
1.保護体重負荷 両松葉杖の使用は痛みを効果的に軽減するが.車椅子の使用は勧めない。
2.薬物療法 非ステロイド性抗炎症薬.低分子ヘパリン.アレンドロン酸などは.血管拡張薬と同様に一定の効果があります。
3.治療 漢方医学の全体観を指針とし.「動と静.腱と骨.内と外の治療.医師と患者の協力」の基本原則に従い.早期診断.病証の組み合わせ.早期標準化治療を重視する。 不顕性期の患者には.漢方薬を中心に血行を活発にして瘀血を解消し.さらに痰湿を取り除き.腎や骨を補うことで.壊死の修復を促進し.倒壊を予防・軽減することができます。倒壊前の痛みなどの症状がある大腿骨頭壊死に対しては.保護体重支持を基本に.漢方薬で血行を活発にし瘀血を解消し.水分や湿邪を促進して痛みを緩和し関節機能を改善します。倒壊後の大腿骨頭壊死に対しては外科修復術と共に.改善することもできます 手術の効果を高めることができる。
理学療法には.外部衝撃波.高周波電場.高気圧酸素.磁気療法などがあり.痛みの緩和や骨の修復を促進するのに有効である。
5.ブレーキと適切なトラクションは.ARCOステージIとIIのケースに適しています。
(ii) 外科的治療
ONFHの患者さんの多くは外科的治療に直面することになりますが.その手術には大きく分けて.患者さん自身の大腿骨頭を温存する手術と人工股関節置換術の2種類があります。 大腿骨頭温存手術には髄核減圧術.骨移植術.骨切り術などがあり.ARCOステージI・II.IIIa・IIIb.壊死量15％以上のONFH患者に適応される。 その方法が適切であれば.人工関節置換術を回避したり.延期したりすることができます。
1.大腿骨頭髄核減圧術 髄核減圧術の歴史は長く.その有効性は確かなものである。 現在では.細針穿孔減圧術と粗溝髄鞘減圧術に分けられる。 この違いは主に減圧流路の直径の違いにあり.細い針穴の減圧流路は3mm.3.5mm.4mm.粗い流路の髄膜減圧流路は6mm以上のオリフィス径を有しています。 専門家は.細い針（直径3mm程度）を使用し.透視下で複数回の穿孔を行うことを推奨しています。 インプラント素材との組み合わせも可能です。 幹細胞移植（または濃厚自家骨髄単核細胞移植）を併用したコア減圧術は.現在.衛生部の管理下にある第三種医療技術であり.中国ではあまり行われていない。 国内の一部の病棟での臨床応用の良好な結果を踏まえ.専門家は.大規模なサンプルによる多施設の長期追跡報告システムが確立された後.慎重に適用するよう提案している。
2.血流を伴わない骨移植術 最も一般的な骨移植術は.経大腿ローター減圧骨移植術と経大腿骨頭頸球減圧骨移植術である。 骨移植の方法には.圧縮骨移植.支持骨移植などがある。 使用する骨移植材には.自家海綿骨.同種移植骨.骨補填材などがあります。
3.骨切り術 壊死した部分を大腿骨頭の体重がかかる部分から外に出すこと。 臨床で用いられる骨切り術には.内反骨切り術や外反骨切り術.経大腿回転骨切り術などがあります。 骨切り術は.大腿骨の髄腔を変えないという原則のもとに選択されます。
4.血液輸送を伴う自家骨移植 自家.胃? 移植片は.人工骨周囲フラップ移植片と腓骨移植片に分けられます。人工骨周囲フラップの血管先端部は.①大腿骨転子部外側血管の上行枝による腸骨（膜）フラップ移植.②大腿骨転子部外側血管の大殿筋枝からの上行枝による大転子骨フラップ移植.③大腿骨転子部外側血管の横枝による大転子骨フラップ移植.④腸骨（膜）フラップに人工骨の深い血管先端部が移植.5 大腿骨頭全体.あるいは大腿骨首部の一部が移植という様々な選択肢があります。 大腿骨頭全体.あるいは大腿骨頸部の一部が侵された場合.横枝大転子フラップと上行枝腸骨（膜）フラップを組み合わせて大腿骨頭（頸部）を再建することができます。（6）股関節後方アプローチによる大転子内側血管の深枝大転子フラップと上臀部血管の深枝腸骨フラップ.（7）血管先端を持つ骨フラップ（コラム）：大腿角膜骨フラップは侵襲が少なく効果があり習得しやすくおすすめです： 大腿骨頭内の強い支持力を上げるために.アプリケーションの 人工股関節周囲フラップはタンタル金属棒の埋め込みと組み合わせることができ.術後の大腿骨頭崩壊を効果的に回避でき.短期的な効果は良好で.長期的な効果はまだ確定していない：吻合血管付き腓骨移植の手術効果も現時点ではより確実で.この方法を適切に適用すれば.効果はより良好で推奨できる：異なる血管付き骨フラップの選択はその利点と不利点.術者の熟練度などの要素に基づいて行うことが可能である。
5.人工関節置換術 大腿骨頭が高度に崩壊し（ARCO IIIc期.IV期）.関節機能や痛みが深刻になった場合.人工関節置換術を選択する必要があります。一般に.非セメントまたはハイブリッド人工関節はセメント人工関節よりも中長期的に有効だと考えられています。大腿骨頭壊死に対する個人用の人工関節は他の病気に対する人工関節とは異なり.いくつかの関連事項には注意すべきです： ①患者 長期間の副腎皮質ホルモン投与.または継続的な治療を必要とする基礎疾患があるため.感染率が高い場合 ②長期間の非加重.骨粗鬆症およびその他の理由により.寛骨臼への人工関節の侵入が容易な場合 ③大腿骨頭を保存する手術を行っていたため.技術的に種々の困難が伴う場合 ④ホルモン性ONFH.アルコール性ONFHは大腿骨頭の病変だけではなく.その周囲.すなわち全身の骨にも損傷があるため.ホル モ ン 性 ONFH.アルコール性ONFHは.大腿骨頭.寛骨臼.寛骨臼の3つの病態に分類できる。 ONFH.アルコール性ONFHは.変形性関節症や外傷性ONFHのような長期的な効果は期待できないかもしれません。
VI. 治療法選択の原則
治療方針の選択は.壊死の段階.患者の年齢.患者の関節温存療法へのコンプライアンスなど総合的に判断する必要があります。
(i) 大腿骨頭壊死のステージに応じた治療法の選択
非外傷性ONFH症例では.片側で診断が確定した場合.対側を強く疑う必要があり.両側MRIを行い.3～6ヶ月ごとの経過観察を推奨する。
無症状のONFHに対する治療は.壊死量が大きく（30％以上）.体重負荷ゾーンに位置する壊死は積極的に治療すべきであり.症状の出現を待つべきではありません：髄核減圧術または非外科的治療法の組み合わせが推奨されています。
ARCOステージI：無症状.非荷重部位.病変サイズ15％未満の場合.厳重な観察と定期的なフォローアップ.症状または病変15％以上の場合.下肢牽引や投薬などの非外科的治療を積極的に行い.関節温存による外科的治療も可能で.髄核除圧（幹細胞移植または濃厚白血球単核球移植）が推奨されます。
ARCOステージII：大腿骨頭がまだ崩壊していない場合.骨髄コア減圧術（幹細胞移植または濃縮自家骨髄単核細胞移植）.造血を伴う自家骨移植.造血なしの骨移植（壊死率15%＜30%）を行うことが推奨される。
ARCOステージIIIa.IIIb：造血を伴う様々な自家骨移植が推奨されます。
ARCOステージIII.IV：ONFHの場合.症状が軽度で年齢が若ければ関節温存手術が選択され.血管性自家骨による骨移植（例：腸骨移植に血管先端を組み合わせた大転子骨フラップなど）が推奨され.重度の大腿骨頭崩壊の場合.人工股関節全置換術が推奨されます。
大腿骨頭温存手術は.いくつかの手術のうち1つか2つを順番に行うことが多い」：髄核減圧術と骨片移植などの組み合わせが推奨される：手術以外の治療も包括的な治療の範囲に入れるべきである。
(ii) 年齢因子と治療法の選択
若年・中年のONFH症例では.患者の活動性が高いため.頭部を保存し.ヒト象牙質の関節形成の可能性に悪影響を与えない治療法を選択すべきである：骨髄コア減圧（幹細胞移植）.造血白体付き骨移植.造血なし骨移植（15%＜壊死範囲＜30%）などが推奨される。
中高年のONFH症例では.ONFHの初期段階（崩壊なし）であれば.髄核減圧.造血性骨移植の有無など.頭部温存のためにあらゆる努力をすべきである。ONFHの中期から後期であれば.頭部温存治療やヒト型人工関節の選択は.患者の主観的希望と技術条件を考慮すべきである。ヒト型人工関節を行う決定をした場合.術前の人工関節選択で二次再置換の可能性に十分配慮しなければならない。
高齢者（55歳以上）のONFH症例では.人工股関節全置換術が推奨される。
高齢のONFH症例では.患者さんのもともとの日常生活の活動状況.股関節の骨の状態.寿命の期待度によって異なります。 バイポーラ（トライポーラ）人工大腿骨頭置換術または股関節全置換術が推奨されます。
効能評価とリハビリテーション運動
ONFHの有効性の評価は.臨床評価と画像評価に分けられる。 臨床評価では股関節機能スコア（ハリススコア.WOMACスコア.中国医学会整形外科分科会有効性評価割合法等）を用い.同じステージ.同じ壊死部位.同じ治療方法によって症例ごとに評価する必要があります。 また.歩行分析プロファイルの作成もお勧めします。 画像評価は.X線写真を適用し.同心円状のテンプレートを用いて.大腿骨頭のプロファイル.関節腔.寛骨臼の変化を観察することができます。 II期までの病変の評価には.MRIデータが必要である。 造血性骨移植を受けた患者に対しては.DSAを実施し.造血性の回復を評価するために使用すべきである。 専門家は.ONFH 患者のケースファイルを確立し.より貴重な情報を蓄積することで.異なる病因.異なる 壊死期間.異なる年齢.異なる治療法の有効性を評価し.ONFH のより標準的な治療法に関するコンセンサスを促進することを推奨しています。
リハビリテーション運動は.ONFH患者の消耗性筋萎縮を予防し.早期の機能回復を促す有効な手段である。 機能的な運動は.主に能動的な運動を行い.受動的な運動を補い.小さいものから大きいものへ.少ないものから多いものへ.徐々に増やしていき.大腿骨頭虚血壊死の段階.治療方法.股関節機能スコア.歩行分析データに従って.適切な運動方法を選択します。
(1) リクライニングレッグリフト法：仰向けに寝て.患部の足を持ち上げ.股関節と膝関節900を屈曲させ.その動作を繰り返し行う。 1日200回を3〜4回に分けて行う。 用途：ONFHの保存的治療.寝たきり期の術後治療など。
(2) 座位分割：椅子に座り.両手を膝に置き.足を肩幅に開き.左足を左へ.右足を右へ完全に外転・内転させながら行う。 1日300回.3～4回に分けて実施。 用途：ONFHの保存的治療および部分的な体重負荷期間による術後治療。
(3) 立位でのレッグリフト：固定具を手で持ち.体をまっすぐに保ち.体が大腿部に直角になるように患肢を持ち上げ.股関節と膝関節900を曲げて.この動作を繰り返す。 1日300回を3-4回に分けて行う。 用途：ONFHの保存的治療および術後治療において.部分的に体重負荷期間とすることができる。
(4) サポートスクワット法：両手で固定物を持ち.足を肩幅に開いて直立し.しゃがんでから立ち上がるという動作を繰り返す。 1日300回を3～4回に分けて行う。 用途：ONFHの保存的治療.完全体重負荷期間の術後治療。
(5) 内転・外転法：固定具を両手で持ち.両脚でそれぞれ完全内転.外転.円運動を行う。 1日300回を3～4回に分けて実施する。 適用：ONFHの保存的治療および完全体重負荷期間の術後治療。
(6) 松葉杖歩行や自転車運動の訓練を遵守すること。 用途：ONFHの保存的治療.完全体重支持のための術後治療。