甲状腺機能低下症は.再発流産の原因の一つであり.再発流産の約10％を占めています。原因究明の際に見落としがちな問題である。
甲状腺機能低下症（Hypothyroidism）は.甲状腺ホルモンの合成・分泌の低下や組織の利用不足によって引き起こされる全身性の低代謝症候群である。 甲状腺機能低下症が胎児期や新生児期に始まった場合はクレチン症.性交渉前の子供では若年性甲状腺機能低下症.成人では成人甲状腺機能低下症と呼ばれます。
I. 分類
病巣の位置による分類。
1.原発性甲状腺機能低下症：甲状腺自体の病変によって起こる甲状腺機能低下症を原発性甲状腺機能低下症といいます。 甲状腺機能低下症全体の95％以上を占めると言われています。 原発性甲状腺機能低下症の主な原因は.自己免疫.甲状腺手術.甲状腺機能亢進症に対する131I治療の3つで.90%以上を占めています。
2.中枢性甲状腺機能低下症：視床下部や下垂体の病変により.チロトロピン放出ホルモン（TRH）や甲状腺刺激ホルモン（TSH）の産生・分泌が低下して起こる甲状腺機能低下症を中枢性甲状腺機能低下症と呼びます。 下垂体外照射.下垂体巨大腺腫.頭蓋咽頭腫.分娩後出血がより一般的な原因です。
3.甲状腺ホルモン抵抗性症候群：末梢組織において甲状腺ホルモンの生物学的作用が損なわれることによって生じる症候群を甲状腺ホルモン抵抗性症候群という。
甲状腺機能低下症の程度による分類。
1.臨床的な甲状腺機能低下症。
2.潜在性甲状腺機能低下症。
臨床症状
症状は主に代謝率の低下と交感神経の興奮性の低下に基づくもので.軽症の初期患者には特に症状がないこともある。 代表的な患者さんには.悪寒.疲労.手足のむくみ.眠気.記憶力の低下.発汗量の低下.関節痛.体重増加.便秘.女性の月経障害.または月経過多.不妊症などがあります。 流産を繰り返す。
身体検査
典型的な患者は.表情が冴えない.無反応.顔やまぶたの腫れ.厚い唇と大きな舌.乾燥して荒れた皮膚.低い皮膚温.むくみ.手のひらや足の裏のえぐれ.まばらで乾いた髪.長引くアキレス腱反射.遅い脈拍などが見られます。 少数例ですが.前脛骨粘液水腫を認めます。 心臓への侵襲は心嚢液の貯留や心不全を引き起こすことがあります。 重症の場合.粘液性水腫昏睡を起こすことがある。
検査診断
原発性甲状腺機能低下症では.血清TSHが上昇し.TT4とFT4が低下する。TSHの上昇とTT4とFT4の低下のレベルは.病気の程度と相関がある。 血清TT3.FT3は初期には正常で.後期には低下する。 潜在性甲状腺機能低下症は.TSHだけが上昇し.TT4とFT4は正常です。
甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）とサイログロブリン抗体（TgAb）は.自己免疫性甲状腺炎（橋本病甲状腺炎.萎縮性甲状腺炎を含む）の診断に用いられる主要な指標である。 TPOAbが陽性で.血清TSH値の上昇を伴う場合は.甲状腺細胞に障害が起きていることを示しています。 初診時にTPOAb＞50IU/ml.TgAb＞40IU/mlの場合.臨床的甲状腺機能低下症および潜在性甲状腺機能低下症の発症率が有意に上昇することが判明した。
V. 治療
レボチロキシン（L-T4.ユーティロキシン）は.この病気の主な補充療法薬である。 通常.生涯交換が必要です。 しかし.橋本甲状腺炎による甲状腺機能低下症が自然に寛解することも報告されています。 治療の目標は.甲状腺機能低下症の臨床症状や徴候を消失させ.TSH.TT4.FT4値を正常範囲内に維持することである。 視床下部や下垂体に続発する甲状腺機能低下症では.TSHを治療の指標とするのではなく.血清TT4やFT4を正常範囲にすることが治療の目標となります。
治療薬の投与量は.患者さんの状態.年齢.体重.個人差によって異なります。 成人患者のL-T4補充量は50～200μg/日であり.平均125μg/日である。 体重に基づく投与量は1.6～1.8μg/kg/日.小児は約2.0μg/kg/日と高用量.高齢者は約1.0μg/kg/日と低用量.妊娠中の補充量は30～50％増量.甲状腺癌術後の患者はTSHコントロールに約2.2μg/kg/日と高用量補充が必要で.その量は は.腫瘍の再発を予防するために必要なレベルである。
一般に1日1回25～50μgの経口投与から開始し.治療目標に達するまで1～2週間ごとに25μgずつ増量していく。 虚血性心疾患のある患者さんでは.心疾患を誘発したり悪化させたりしないよう.低用量から開始し.ゆっくりと用量を調節することが望ましいとされています。 L-T4の理想的な服用方法は.薬や食品によっては吸収や代謝を妨げることがあるため.食前に服用し.他の薬とは4時間以上離して服用すること.T4の半減期は7日なので.1日1回朝服用すればよいことなどがあげられます。 甲状腺錠は.動物の甲状腺を乾燥させた製剤で.甲状腺ホルモン含有量が不安定でT3値が高いため.ほとんど使用されていません。
視床下部-下垂体-甲状腺軸のバランスが再構築されるまでには通常4-6週間かかるため.治療初期には4-6週間間隔でホルモン指標を測定します。 その後.治療目標に達するまで.検査結果に応じてL-T4投与量を調整します。 治療が達成された後は.6～12ヶ月ごとにホルモン指標を再確認する必要があります。