甲状腺機能低下症(Hypothyroidism)は.組織で甲状腺ホルモンの作用が十分でない.あるいは足りない病的な状態です。 甲状腺機能低下症は男性よりも女性に多く.その有病率は年齢とともに増加します。 新生児の甲状腺機能低下症の発症率は約7,000人に1人で.青年期には減少し.成人期には増加し.慢性リンパ球性甲状腺炎に起因することがほとんどです。
病因と病態
臨床的には.発症年齢によって甲状腺機能低下症を分類する方が現実的であり.次の3つのタイプに分けられる。
(1) 胎児または生後間もない新生児から機能低下が始まり.クレチン病と呼ばれる（クレチン病とも呼ばれる）。
(2) 発達前の小児期に機能低下が始まり.若年性甲状腺機能低下症.重症の場合は若年性粘液性水腫と呼ばれる。
(3)成人してから機能低下が始まる場合は甲状腺機能低下症.重症の場合は粘液水腫と呼ばれる。
(a）クレチン症（cretinism）には.風土病と散発的なものがある。
1.風土病クレチン症は.母体のヨウ素欠乏と胎児へのヨウ素供給不足により.甲状腺が未発達でホルモン合成が不十分になり.風土病の甲状腺腫が流行する地域で見られます。 このような甲状腺機能低下症は.急速に成長する胎児の神経発達.特に脳に極めて有害であり.その結果.不可逆的な神経障害がこのような状態として現れるのです。 ヨウ素欠乏症や甲状腺ホルモン欠乏症があるとクレチン症になりやすい胎児がいるが.その病態は遺伝的に関係している可能性があり.まだ研究されていない。
2.散発的なクレチン病はどこでも見られるが.その原因は不明である。 母親にはヨウ素欠乏症も甲状腺腫などの異常もなく.原因は推定される。
(1)甲状腺の未発達または欠如：3つの可能性があります。
(1)患児の甲状腺自体の成長・発育に異常があること。
(2) 妊娠中に何らかの自己免疫性甲状腺疾患により母体血清中に抗甲状腺抗体が存在し.それが胎盤を介して胎児に入り.胎児の甲状腺の一部または全部を破壊する可能性があること。
(3) 母親が妊娠中に.胎児の甲状腺の発達やホルモン合成を阻害する抗甲状腺薬やその他の甲状腺腫の原因となる物質を服用したことがある場合。
(2)甲状腺ホルモン合成異常：家族歴がある場合が多く.主に5つのタイプがある。
(1) 甲状腺におけるヨウ素の回収障害：ヨウ素の濃度に影響し.ヨウ素が細胞に入るのに関与する「ヨウ素ポンプ」の障害によるものと思われます。
(2) ヨウ素の有機的プロセスの障害：ペルオキシダーゼ欠損症：このタイプの甲状腺はヨウ素の取り込み能力は高いが.ヨウ化物を活性ヨウ素に酸化できないため.チロシンをヨウ素化することができなくなる。 (ii) ヨウ素合成酵素の欠陥：ヨウ素化チロシンはモノ-およびジ-ヨウ素チロシンを形成しない。
(iii) ヨードチロシン結合不全：甲状腺はすでにモノヨードチロシンとジヨードチロシンを生産しており.結合が障害され.チロキシン（T4）とトリヨードチロニン（T3）の合成が減少します。
(4) ヨウ素化チロシンの脱ヨウ素化不全：デイオジナーゼという酵素の欠損により.遊離のモノおよびジヨードチロシンが脱ヨウ素化できず.血液中に多量に存在し.腺で再利用できず.尿中に多量に排泄されて間接的にヨウ素の過剰喪失を引き起こす。
(5) サイログロブリン合成・分解異常：チロシン残基のヨウ素化とヨウ素化チロシン残基からのT4とT3の生成は.無傷のサイログロブリン分子で行われます。 サイログロブリンに異常があると.T3およびT4の合成が低下することがあります。 また.ブタノールに不溶なグロブリンを生成し.T4とT3のバイオアベイラビリティに影響を与えることがあります。 サイログロブリンの異常分解により.周囲の血液中の不活性ヨードタンパク質の濃度が上昇する可能性があります。
(ii) 若年性甲状腺機能低下症の病因は.成人患者のそれと同じである。
(c）成人の甲状腺機能低下症の原因は.甲状腺ホルモン欠乏症（サイロプリベンション）.甲状腺刺激ホルモン欠乏症（サイロトロプリベンション）.末端組織機能低下症の3つに大別される。
1.甲状腺自体の病変による甲状腺ホルモン欠乏症には.一次性と二次性があります。
(1) 一次性：原因不明のため「特発性」とも呼ばれ.自己免疫性甲状腺病変との関連が考えられ.甲状腺萎縮が多く.甲状腺機能低下症発症の5％を占めます。 時には.バセドウ病の結果として.あるいは多発性内分泌低下症候群（シュミット症候群）の症状として見られることがあります。
(2)二次的なもの：以下のように.より明確な原因がある。
(i) 甲状腺破壊：甲状腺を外科的に摘出した後.または放射性ヨウ素療法や放射線療法を行った後。
(2) 甲状腺炎：自己免疫に関連した慢性リンパ球性甲状腺炎は後期に多く.亜急性甲状腺炎によるものは稀です。
(iii) 甲状腺腫や結節を伴う機能低下：慢性リンパ球性甲状腺炎が多く.時に浸潤性線維性（ライデル）甲状腺炎を伴い.結節性風土病甲状腺腫やヨウ素欠乏による播種性甲状腺腫を伴う場合があります。
(iv) 広範な腺内病変：進行した甲状腺癌や転移性腫瘍で最もよく見られ.甲状腺結核.アミロイドーシス.甲状腺リンパ腫などではあまり見られません。
(5) 薬：抗甲状腺薬の過剰摂取.ヨウ化物の過剰摂取（有機・無機）.過塩素酸カリウム.チオシアン酸.レゾシン.p-アミノサリチル酸（PAS）.パウタゾン.ヨードアミン.硝酸ドリル.炭酸リチウムなどヨウ化物の甲状腺侵入を妨げる薬の使用 甲状腺機能亢進症患者は手術後や131ヨード治療後はヨードによる甲状腺ホルモン合成・放出阻害の影響をより敏感に受けることが多いと言われています。 甲状腺機能亢進症の患者さんは.手術後や131のヨウ素治療後にヨウ素の甲状腺ホルモン合成・放出抑制作用に敏感になることが多いので.再びヨウ素を含む薬を服用すると甲状腺機能低下症を起こす可能性が高くなります。
2.甲状腺栄養ホルモン欠乏症（thyro-trophoprivic）によるもので.下垂体と視床下部の2種類があります。
(1) 下垂体機能低下による甲状腺栄養ホルモン（TSH）の分泌不足。 これは.下垂体性（または二次性）甲状腺機能低下症とも呼ばれています。 原因は様々で.詳しくは「前方（腺）下垂体機能低下症」をご覧ください。 前述の「二次性」甲状腺障害との混同を避けるため.正確には「下垂体性甲状腺機能低下症」と呼ばれるようになりました。
(2）視床下部の障害により.甲状腺ホルモン放出ホルモン（TRH）の分泌が十分でないことが原因です。 これは.視床下部（または三相性）甲状腺機能低下症とも呼ばれるものです。 下垂体の二次的なものであるため.視床下部という言葉が適切である。
3.末端（末梢）性甲状腺機能低下症とは.末梢組織の甲状腺ホルモンが利用できない状態のことをいいます。 原因は2つあります。
(1）血液中に甲状腺ホルモン結合抗体が存在し.その結果.甲状腺ホルモンが正常な生物学的作用を発揮できなくなること。
(2)末梢組織における甲状腺ホルモン受容体の数の減少および受容体の甲状腺ホルモンに対する感受性の低下による甲状腺ホルモンの末梢組織に対する作用の低下。
臨床症状
(a)クレチン症の原因は多岐にわたるが.臨床症状はすべてのタイプに共通で.出生時に特異的な症状がなく.生後数週間で症状が出現することが多い。 一般的な症状は.青白い.肥厚した.しわの寄った.うろこ状の皮膚です。 唇は厚く.舌は大きくよく伸び.口はよく開き唾液が多い.容姿は醜く.顔は青白いか蝋色.鼻は短く上向き.鼻梁は崩れ.額に皺がある.身長は低く.四肢は太くて短く.手はしばしばスコップ状.臍ヘルニアは多い.心拍は遅く.体温は低く.成長は同世代の人より低く.成人になると小人になることがある。
各種クレチン病の特異的症状。
1.先天性甲状腺機能低下症の程度によって.症状の出現の早さや遅さ.重さなどが決まります。 腺が全くない場合は.生後1～3ヶ月で上記の症状が現れ.甲状腺腫を伴わず症状が重くなることもあります。 残留腺や異所性腺が残っている場合.多くは生後6ヶ月から2年以内に症状が現れ.代償性甲状腺腫を伴うことがあります。
2.先天性甲状腺ホルモン合成異常症は.各種酵素の欠損の程度により異なる。 新生児期には症状が現れないことが多いが.次第に代償性甲状腺腫が発生し.著しく肥大することが多い。 典型的な甲状腺機能低下症は後に現れ.甲状腺腫クレチン症と呼ばれることもあり.常染色体劣性遺伝の可能性があります。 甲状腺腫や甲状腺機能低下症の症状に加えて.先天性神経難聴はペンドレッド症候群と呼ばれるヨウ素有機疾患に合併することが多い。 この2つのタイプは散発性クレチン症に多く.母親がヨウ素欠乏症でなく甲状腺が正常に機能している場合と.胎児が自分で甲状腺ホルモンを合成できないが母親が補っている場合とがあります。 胎児は甲状腺ホルモンを合成することができませんが.母体から補うことができます。 そのため.神経系に深刻なダメージを与えることはありませんが.生後3ヶ月以上経過すると.母親からもらった甲状腺ホルモンが枯渇し.甲状腺自体の未発達や欠如.ホルモン合成の障害などにより.体内の甲状腺ホルモン不足は非常に低いレベルになっています。
3.先天性ヨウ素欠乏症は.主に風土病であるクレチン病で見られる。 母体の風土病である甲状腺腫の結果.胎児のヨウ素欠乏が起こる。 胎児と母体の甲状腺ホルモンの合成が不十分なため.胎児の神経系の発達に不可欠な酵素（ウラシル ヌクレオシド 二リン酸（UDP）など）の生成が妨げられたり活性が低下し.胎児の神経系に重大かつ不可逆な障害が起こり.出生後永久に精神欠損や聴覚・言語障害が起こるが.出生後に患者の甲状腺の ヨウ素の供給が改善された場合.甲状腺は甲状腺ホルモン合成を高めることができるので.甲状腺機能低下症の症状は明らかではありませんが.このタイプは「神経性」クレチン症とも呼ばれます。
4.妊娠中に母親がゴイトロゲン製剤や食品（キャベツ.大豆.パラアミノサリチル酸.チオ尿素.レゾシン.パウタイソン.ヨードなど）を摂取し.これらの食品中のゴイトロゲン物質や薬剤が胎盤を通過して甲状腺の機能に影響を与え一過性の甲状腺腫や.出生後に甲状腺機能低下症になることがあることです。 妊娠中や長期間にわたって大量のヨウ素を経口摂取すると.胎盤を通過して新生児に甲状腺腫を引き起こし.大きい場合は新生児が窒息死する可能性があるので.妊婦に大量のヨウ素を使用することは避けなければならない。 授乳期には.ヨウ素が母乳を通して赤ちゃんにも入り.甲状腺機能低下症を伴う甲状腺腫の原因となることがあります。
(若年性粘液水腫の臨床症状は.発症年齢により異なる）。 年長児や思春期発症のものでは.そのほとんどが成人の粘液水腫に似ていますが.程度の差こそあれ.成長遅延や思春期遅延を伴います。
(iii) 成人の甲状腺機能低下症および粘液水腫
1.甲状腺機能低下症の臨床型分類（中枢性・視床下部性・下垂体性甲状腺機能低下症.甲状腺機能低下症含む）。
(1）臨床的甲状腺機能低下症：理論的には甲状腺ホルモンに依存しますが.実際には発症の緊急性.ホルモン不足のスピードや程度によって臨床症状の重症度や重篤度が異なり.また甲状腺ホルモンの減少に対する反応の個人差にも関係するので.重度の甲状腺ホルモン不足でも時に臨床症状が軽度になることがあります。 したがって.臨床的甲状腺機能低下症の診断基準としては.さまざまな程度の臨床症状と血清T3.T4の低下.特に血清T4.FT4の低下を臨床的甲状腺機能低下症の客観的検査指標とする必要がある。 臨床的な甲状腺機能低下症は重型と軽型に分けられ.前者は明らかな症状を呈し.全身が広範囲に侵され.しばしば粘液性水腫を伴うもの.後者は症状が軽いか非典型的なものです。
(2) 潜在性甲状腺機能低下症：明らかな臨床症状がない。血清T3は正常.T4は正常または低下しており.TSH測定またはTRH検査に基づく診断が必要である。
成人の粘液水腫は40歳から60歳代に多く.男女比は1：4.5です。 発症は緩徐で.粘液水腫の症状が現れるまでに10年程度かかることもあります。 原因不明の場合は.ほとんどが完全な病変ですが.二次的な場合は不完全で.それでも回復する患者さんもいます（甲状腺機能亢進症で過剰摂取した人など）。 手術や放射線治療によるものであれば.発症はそれほど陰湿ではありません。 初期症状は4週目から始まり.8週目以降に典型的な症状がよく見られます。 粘液水腫の初期症状は.発汗の減少.冷え性.動作の緩慢さ.抑うつ.疲労.眠気.精神遅滞.食欲不振.体重増加.便秘などである。 典型的な症状がある場合には.次のような症状が現れます。
(1) 低基礎代謝量症候群：末梢血行不良やエネルギー産生の低下により.疲労感.動作緩慢.眠気.著しい記憶力低下や集中力低下.異常冷感.発汗がない.体温が正常値より低いなどの症状が見られる。
(2) 顔面粘液水腫：顔の表情が「無関心」.「愚か」.「仮面のよう」.「鈍い」.あるいは「馬鹿」と表現されることがある。 頬やまぶたが腫れ.下垂体粘液水腫は時に太く丸く.まるで顔が満月になったかのようです。 顔は青白く.貧血気味か.黄色っぽいか.古ぼけた象牙色をしています。 時に顔面皮膚のチアノーゼが見られることがあります。 ミュラー筋の交感神経緊張が低下しているため.まぶたが垂れ下がったり.裂け目が狭くなったりすることが多いようです。 一部の患者には軽度の眼瞼下垂がみられ.眼窩後方組織の粘液性水腫を伴うことがありますが.視力を脅かすものではありません。 鼻と唇が厚くなり.舌が大きくなって言葉が出なくなり.話すスピードが遅くなり.髪が乾燥して細くもろくなり.まつ毛と眉毛がなくなり（特に眉尻）.男性の髭はゆっくりと伸びていきます。
(3）淡い肌や軽度の貧血と甲状腺ホルモン欠乏症のために.ビタミンAとレチノイド機能にビタミンAに皮下カロチンは.貧血淡い顔色と組み合わせて.血漿カロチン含有量の増加をもたらし.減少しているので.皮膚はしばしば特殊ワックス黄色.およびラフと少ない光沢.乾燥して厚い.冷たい.うろこや角化.特に手.腕.明らかについては太ももに現れ.過角化皮膚を持っているかもしれません。 皮膚は過角化することがあります。 非圧迫性粘液性水腫と.時に下肢の陥没性水腫がある。 皮下脂肪は水分の蓄積により厚くなり.2/3の患者で体重が増加する。 爪は成長が遅く.厚くてもろく.しばしば表面に亀裂が入る。 腋毛と陰毛は失われる。
(4) 精神神経系：精神遅滞.眠気.理解力・記憶力の低下。 視覚.聴覚.触覚.嗅覚が鈍くなり.耳鳴りやめまいを伴います。 時には神経症的になったり.妄想.幻覚.抑うつ.パラノイアが起こることもあります。 重症の場合は.硬直.痴呆.嗜眠などの精神障害がみられる。 長期間未治療であった患者や治療を受けたばかりの患者は精神病になりやすく.一般に.精神症状は脳細胞による酸素やブドウ糖の代謝の低下が関係していると考えられている。 時に.運動失調などを伴う小脳症候群を呈することもあります。 また.手足のしびれ.侵害受容の異常.腱反射に特徴的な変化が見られ.収縮期には機敏で活発.弛緩期には遅延する傾向があります。 アキレス腱反射が低下し.360ミリ秒以上であれば診断が容易となります。 膝の反射はほぼ正常です。 脳波に異常が見られることがある。 脳脊髄液中のタンパク質は3g/Lまで増加することがあります。
(5) 筋・骨：主に肩や背中の筋肉が弛緩し.筋力が低下する。 また.一時的に筋肉の強直.痙攣.痛みや歯車状の動き.痙攣による腹部背筋や腓腹筋の痛み.しばしば関節に痛みを感じることがある。 少数のケースでは.筋肥大が見られることもあります。 骨年齢は発育過程で遅れることが多い。
(6) 循環器系：脈が遅い.徐脈.心音が小さい.心拍出量が減少.正常の半分になることが多い.組織の酸素消費量と心拍出量が平行して減少するため心筋の酸素消費量が減少.狭心症や心不全はほとんど起きません。 しかし.一部の患者さんでは心筋梗塞の心電図症状を呈することがあり.治療後に消失することもあります。 心不全が発生した場合.ジギタリスの体内半減期が長く.心筋線維が粘液性水腫を伴うため.効果がなく.毒性が強いことが多い。 全心拡大は一般的で.しばしば心嚢液貯留を伴いますが.治療により正常化します。 中高年の女性では.血圧の上昇が見られることがあります。 循環時間が長くなる。 長引くと動脈硬化や冠動脈疾患を併発し.狭心症や不整脈を起こす可能性が高い。
(7) 消化器系：食欲不振.食欲不振.腹部膨満.便秘.腸の膨隆.さらには巨大結腸.麻痺性腸閉塞。 50％の患者は抗ガストリン抗体の存在により.胃酸不足または胃酸なしである。 肝機能ではSGOT.LDH.CPKが上昇することがある。
(8) 呼吸器系：肥満.粘液性浮腫.胸水.貧血.循環器系の機能低下が重なると.息切れや肺胞での炭酸ガスの拡散が低下し.呼吸器系の症状や.炭酸ガス麻酔を起こすことがあります。
(9) 内分泌系：副腎皮質機能は一般に正常より低下し.血中および尿中コルチゾールは減少し.ACTH分泌は正常または減少し.ACTH興奮反応は遅延するが.痛覚過敏の臨床症状はなく.例えば本症は多重低エンドクリン症候群（シュミット症候群）という原発性自己免疫過敏症と糖尿病とを併発します。 下垂体および副腎の機能低下は.長期にわたる重篤な疾患のある人に生じることがあり.ストレスや急激な甲状腺ホルモン補充療法時に促進されることがある。
また.長期に罹患している人では下垂体が肥大していることが多く.TSHの増加による原発性甲状腺機能低下症ではプロラクチンの増加を伴い.乳房過多となることがあるが.本疾患における高プロラクチン血症のメカニズムは解明されていない。 甲状腺ホルモン欠乏症では交感神経活動が低下し.エピネフリンに対する血漿サイクリック・アデノシン反応の低下.エピネフリンの分泌速度および血漿濃度が正常でそれに伴うノルエピネフリンの増加.甲状腺機能低下症におけるβアドレナリン受容体の減少が考えられる。 血漿中クリアリン濃度.尿中5-ヒドロキシインドール酢酸排泄率は正常です。 アンドロステノンの排泄が減少する。 インスリンの分解速度が低下し.インスリン感受性が高まります。
(10) 泌尿器系及び水電解質代謝：腎血流量の減少.フェノールレッド試験の排泄遅延.糸球体基底膜の肥厚により少量の蛋白尿を生じることがある.水利尿試験不良.水利尿効果はコルチゾンでは補正できないが甲状腺ホルモンでは補正できる。 Na+交換が増加し.低ナトリウム血症を起こすことがありますが.K+交換は正常であることが多いです。 血清Mg2+は増加しても.Mg2+の交換速度や尿中Mg2+の排泄は減少する。
(11) 血液系：甲状腺ホルモン欠乏による造血抑制.エリスロポエチン減少.胃酸欠乏による鉄・ビタミンB12吸収障害.月経過多などにより.軽度から中等度の正常細胞性あるいは低色素性の小球性貧血が2/3に.悪性貧血（大球性）が少数（約14％）にみられます。 血沈が上昇することがあります。 第VIII因子と第IX因子が欠乏すると.体の凝固機構が弱くなるため.出血しやすくなるのです。
(12) 昏睡：粘液水腫の最も重い症状で.長期間治療を受けていない高齢者に最も多く見られる。 寒さの厳しい冬に多くみられ.寒さや感染症が最も一般的な誘因となりますが.その他にも外傷.手術.麻酔.鎮静などが発症の原因となることがあります。 昏睡状態になる前に眠気を催すことが多く.四肢の弛緩.反射の消失.低体温（33℃以下）.浅く遅い呼吸.徐脈.弱い心音.血圧低下.ショック.そしてしばしば生命を脅かす心不全や腎不全が特徴的である。
ラボラトリーテスト
(a) 間接的根拠
1.軽度から中等度の貧血ではヘモグロビンや赤血球が減少することが多く.小赤血球.正常赤血球.大赤血球の3種類のヘモグロビンが全て発生することがあります。
2.アキレス腱反射時間の延長は.360mSを超えることが多く.重症の場合は500～600mSになることもあります。
3.基礎代謝量が-35％～-45％.時には-70％程度低下することが多い。
4.コレステロールは.脂質の原因が甲状腺にある場合は300mg/dl以上.下垂体や視床下部にある場合は正常か低いことが多いですが.クレチン病の乳児では.高コレステロール血症を認めないこともあります。 トリグリセリドは増加し.LDLは増加し.HDL-コレステロールは減少する。
5.血中カロテノイドの増加。
ホスホクレアチンキナーゼ（CPK）.乳酸脱水素酵素（LDH）が上昇し.17-ケトステロイド.17-ヒドロキシコルチコステロイドが低下している。 ブドウ糖負荷試験で.平坦な曲線とインスリン反応の遅れを示す。
7.本疾患の乳幼児および若年者において.血清カルシウムおよびリンの測定値は正常.尿中カルシウム排泄量は減少.糞便中カルシウム排泄量は正常.糞便中および尿中リン排泄量は正常.血中AKPは減少しています。
8.心電図では.低電圧.洞性徐脈.低T波または逆T波.時に長いP-R間隔（A-Vブロック）.QRS波の持続時間の増加が見られる。
骨格のX線検査では.骨形成中心の出現と成長の遅れ（骨年齢の遅れ）.骨端と骨幹の治癒の遅れ.骨形成中心の不均一な骨化（多発性骨化巣）が特徴的です。クレチン病の子供の95％は翼状片の形状に異常を認めます。 7歳以上の小児では.鞍部が円形に拡大することが多く.治療後に縮小することがあります。7歳以下の小児では.鞍部の成熟が遅れ.半円形.後床が尖り.鞍部結節が平らになっているのが特徴です。 胸部X線写真で心陰影が両側性にびまん性に拡大することが多く.波動写真や超音波検査で心嚢液貯留を認めますが.治療により完全に回復することがあります。
クレチン病の一部の患者では脳波がびまん性に異常で.低周波とリズムの不規則性を示し.発作性の両側Q波とa波がなく.脳の中枢機能障害を示している。
(ii) 直接法
最も有用な検査は血清TSHで.甲状腺機能低下症では上昇しますが.下垂体または視床下部甲状腺機能低下症では低下するか検出されないこともあり.他の下垂体前葉ホルモンの低分泌を伴うことがあります。 甲状腺機能低下症の種類にかかわらず.血清総T4とFT4はしばしば低値を示します。 血清T3は.軽症の場合は正常範囲で測定できますが.重症の場合は低下することがあり.臨床的に無症状または無症状の潜在性甲状腺機能低下症の患者さんでは.血清T3.T4が正常な場合もあります。 これは.甲状腺のT3やT4の分泌が減少し.代償的なフィードバックとしてTSHの分泌が増加する結果である。 これは.TSH刺激やヨウ素欠乏に反応して甲状腺で生物学的に活性なT3の合成が相対的に増加するため.あるいは周辺組織でT4からT3への変換が大きくなるためと思われる。 したがって.T4が低下し.T3が正常であることは.甲状腺機能低下症の診断の初期指標の一つと考えることができる。 クレチン病のスクリーニング検査として.臍帯血による新生児のT4測定が日常的に行われています。 また.重症で甲状腺機能が正常な患者や高齢の健常者では.血清T3が低下していることがあるので.診断のためにはT3濃度よりもT4濃度が重要である。
総T3.T4はTBGの影響を受けることがあるので.遊離T3.T4（FT3.FT4）を測定することで診断の補助とすることができる。
2.血漿中の蛋白結合ヨウ素（PBI）は.甲状腺機能低下症患者では正常値より低いことが多く.ほとんどが3〜4μg/dl以下です。
3.甲状腺による131ヨウ素の取り込み率が正常より著しく低く.しばしば低いフラットカーブを描き.一方.131ヨウ素の尿中排泄量が増加する。
4.血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定は.甲状腺機能低下症にとって非常に重要であり.T4.T3よりも大きい。 その正常値は0〜4μu/mlで.10μu/mlが上限（当院では2±1ng/ml）である。 甲状腺自体の破壊が原因の場合は.TSHが著しく上昇し.20μu/mlを超えることが多い。 10μu/ml以下で甲状腺ホルモン血中濃度が低下している場合は.下垂体のTSH予備機能が低下していることを意味し.視床下部や下垂体の甲状腺機能低下に続発するが.視床下部-下垂体の重症度により.TSHは正常.低下.著しく低下することがあります。
5.トランスT3（rT3）は甲状腺機能低下症や中枢性甲状腺機能低下症で低下し.末梢性甲状腺機能低下症では上昇することがあります。
6.甲状腺刺激ホルモン（TSH）刺激に対する反応を見るTSH刺激試験。 TSH後に131ヨウ素の取り込み率が上昇しない場合は.病変が甲状腺に由来するため.TSH刺激に反応しないことが示唆される。
7.チロトロピン放出ホルモン検査（TRH興奮検査といいます）については.「甲状腺機能測定」に記載されています。 TSHが正常または低値であっても.TRH刺激後に上昇し.遅延反応を示す場合は.視床下部に病変があることを示しています。 TSHが低値から正常値.正常値.やや高値で.TRH刺激後に血中TSHが上昇しないか.低い（弱い）反応を示す場合は.下垂体に病変があるか.下垂体のTSH予備能が低下していることが考えられます。 もともとTSHが高く.TSH刺激後に顕著になる場合は.甲状腺に病変があると考えられます。
原因が自己免疫疾患である場合は.血液中の抗サイログロブリン抗体や抗ミクロソーム抗体を測定することがあります。
診断と鑑別
クレチン病の早期診断は非常に重要です。 血清甲状腺ホルモンとTSHは.新生児のルーチン検査に含めるべきである。 永久的な精神遅滞を避けるため.あるいは最小限に抑えるためには.できるだけ早く治療を開始する必要があるため.早期診断を求める必要があります。 乳児のクレチン症の診断は難しく.成長.発達.外見.皮膚.食事.睡眠.便などの状態を注意深く観察する必要があります。 クレチン病の特異的な外見から.先天性認知症（ダウン症と呼ばれる舌を伸ばすタイプの認知症）との鑑別に注意が必要である。
ムチン質水腫は典型例では診断が難しくないが.初期の軽症例や非典型例では貧血.肥満.水腫.ネフローゼ症候群.低代謝率症候群.月経障害.下垂体機能低下症などと混同することが多く.関連の甲状腺機能測定による鑑別が必要である。 末期甲状腺機能低下症の診断は時に困難である。 主な検査上の特徴は.血清T4濃度の上昇を伴う甲状腺機能低下症の臨床徴候の存在である。 また.患者さんによっては.特徴的な顔貌.難聴.点状骨端症が見られることもあります。 甲状腺腫とは関係ありません。
治療法
(a)クレチン症の治療は早ければ早いほど良い結果が得られる。 新生児期には.まずトリヨードサイロニン5μgを8時間おきに.L-チロキシンナトリウム（T4）25μg/日を経口投与する。 治療期間中.T4は1日50μgまで徐々に増やし.T3は徐々に減らしていき.中止します。 またはT4単独で治療し.25μg/dから始めて3-4週間後に100μg/dまで毎週25μgずつ増やし.その後血清T4を9-12μg/dlに維持するようにゆっくり増量し.臨床結果が不満足な場合は少し増量していく。 9ヶ月から2歳までの乳幼児は1日50〜150μgのT4が必要で.骨格の成長・成熟が促進されない場合は甲状腺ホルモンを増量する必要があります。 治療が適切かどうかを知るにはTSHの値が参考になりますが.甲状腺機能低下症の治療状況を知るには.血清T4を測定するよりも臨床的な改善度から知る方が効果的です。 治療は一生続ける必要があります。
(b) 若年性粘液水腫の治療は.クレチン病の年長児と同じである。
(iii) 成人粘液水腫は.甲状腺ホルモン補充療法が有効であり.生涯にわたって投与する必要があります。 医薬品の製剤としては.動物の甲状腺から得られる合成甲状腺ホルモンや甲状腺蛋白質が使用されています。
1.甲状腺錠が一般的で.1日15〜30mgの少量から始まり.最終的には120〜240mgまで使用します。240mgまで使用しても効果が見られない場合は.診断が正しいか.末梢性甲状腺機能低下症であるかを検討します。 なお.治療効果が得られた場合には.症状が改善し.脈拍及び基礎代謝量が正常値に戻るまで.1日90～180mg程度の適切な維持量に減量する。 投与中に動悸.不整脈.頻脈.不眠.いらいら.発汗過多等の症状があらわれた場合は.減量又は中止すること。
2.L-サイロキシン（T4）またはトリヨードサイロニン（T3）T4100μgまたはT320-25μgは乾燥甲状腺錠剤の60mgに相当します。少量から開始し.T4を1日2回.毎回25μg経口投与し.1～2週間ごとに50μgずつ増量し.最終投与量は200～300μgですが.一般に1日の維持量はT4 100-150μg程度とします。 T3はT4や乾燥甲状腺製剤よりも速効性があり効き目が強いが.作用時間が短く.補充療法としては乾燥甲状腺製剤やT4が優れている。 乾燥甲状腺製剤の生物学的効果が不安定なため.治療にはT4錠が好まれます。
3.T4とT3を4：1の割合で混合した配合剤・錠剤は.内因性甲状腺ホルモンと同様の作用を有するという利点がある。
心臓に問題のない若年者では.初期投与量をやや多めに.また投与量を急速に増やすことも可能です。 例えば.乾燥甲状腺錠は1日60mgから開始し.2週間後に必要な維持量まで1日60mgずつ増量することが可能です。
4.甲状腺エキス.USP.精製ブタサイログロブリンが臨床で使用されています。
高齢者では.適宜減量すること。 冠動脈疾患やその他の心臓病の既往があり.精神症状がある人では.甲状腺ホルモンを少量ずつ.よりゆっくりと増量していく必要があります。 例えば.乾燥甲状腺錠は1日15mgから開始し.適切な維持量に達するまで2週間以上ごとに15mgずつ増やしていくだけです。 狭心症発作.不整脈.精神症状などを起こした場合は.速やかに減量すること。
血清T3.T4濃度の正常範囲は広く.甲状腺機能低下症の重症度は様々であり.甲状腺ホルモンの必要性や感受性も異なるため.治療は個々に行う必要があります。
重度の下垂体前葉低形成の患者では.副腎皮質機能不全を防ぐために.副腎皮質ホルモン補充療法後に甲状腺ホルモン療法を開始する必要があります。
末梢性甲状腺機能低下症の難しい症例では.T3の高用量投与が試されることがあります。
貧血の患者には.鉄剤.葉酸.ビタミンB12または肝臓製剤を投与すること。 鉄剤治療では.胃酸濃度を監視し.低い場合は補充する必要があります。
心臓の症状は.うっ血性心不全でない限りジギタリスを必要とせず.心臓の徴候や心電図変化は甲状腺製剤で徐々に消失することがあります。
粘液水腫の患者は.インスリン.鎮静剤.麻酔剤に敏感であり.昏睡を誘発することがあるので.慎重に使用すること。
ムチン性水腫昏睡の治療法。
1.甲状腺製剤の錠剤やT4では効き目が遅すぎるため.即効性のあるトリヨードサイロニン（T3）を使用する必要があります。 初回は静脈内投与製剤（D,L-トリヨードサイロニン）を40〜120μg.覚醒するまでは鎮静剤でT3を5〜15μgずつ6時間おきに投与し.経口投与に切り替えるとよい。 この製剤がない場合は.トリヨードサイロニン錠を微粉砕し.20～30μgを4～6時間ごとに水とともに経鼻投与することができる。速効性の製剤がない場合は.T4を用い.初期投与量を200～500μg静脈内投与.その後6時間ごとに25μg静脈内投与または1日100μg経口投与することが可能である。 初回はT4200μg.T350μgを静脈内投与し.その後はT4100μg.T325μgを毎日静脈内投与する。また.乾燥甲状腺錠として40～60mgを4～6時間おきに投与するが.新生児にはやや多めに.その後は状態の改善に応じて減量することも可能だ。
2.酸素吸入を行い.気道を確保する。 必要に応じて.気管切開や挿管を行い.十分なガス交換を確保する。
3.寝具を増やす.室温を上げるなどして保温する。室温は徐々に上げていき.酸素消費量の急激な増加が患者の不利益にならないようにする。
4.副腎皮質ホルモン剤.ヒドロコルチゾン50-100mgを4-6時間ごとに.起床後は減量または休薬する。
5.積極的な感染症対策を行う。
6.血圧を上げる薬 上記の治療を行っても血圧が上がらない場合は.少量の降圧剤を使用することができますが.降圧剤と甲状腺ホルモンの併用は心拍数の乱れを起こしやすいので.注意が必要です。
7.ブドウ糖液とビタミンB複合体を与えるが.心不全を誘発しないよう.液量は多すぎないようにする。
上記の治療で24時間程度で状態が改善されれば.1週間後には徐々に回復していきます。 24時間経過しても状態が回復しない場合は.ほとんどが救えません。
予後と予防
非常に重要なのは.風土病であるクレチン病では.妊婦の胎内ヨウ素欠乏が発症の鍵を握っていることです。 このため.甲状腺腫の常在地域の妊婦には十分なヨウ化物を供給し.妊娠後期3-4ヶ月はヨウ化カリウムを毎日20-30mg追加投与すればよい。チオ尿素で治療中の妊娠バセドウ病の場合.過量投与を避け.少量の乾燥甲状腺製剤を追加する必要がある。 妊娠中の甲状腺機能亢進症に対する放射性131ヨウ素治療は禁忌である。 診断用トレーサーの経口投与は避けるべきであるが.in vitroでの検査は可能である。
国内の流行地では.ヨード塩やヨード油による精力的な予防と治療により.現在ではクレチン病は非常にまれな存在となっている。
成人の場合.甲状腺機能低下症の多くは.手術による甲状腺機能亢進症の摘出や放射性131ヨードによる治療が原因ですが.摘出量や投与量の過不足が本症に至る要因とならないよう.甲状腺機能のコントロールが重要です。