1.成人における後天性ビタミンK依存性凝固因子欠乏症
通常の食事でビタミンKの生理的必要量の少なさに比べて十分なビタミンKが摂取できる。摂取量が不十分でも臨床的に重大なビタミンK欠乏症にはならない。
大腸の細菌はビタミンKがなくても機能性ビタミンKを産生することができる。ビタミンKを含まない食品を食べた場合.少量のビタミンKが大腸で受動的に吸収され.重度のビタミンK欠乏症を予防することが可能である。
腸内細菌叢を死滅させる抗生物質治療を受けると.このビタミンKの供給源が失われるため.ビタミンK欠乏症に至る一般的な臨床状況は.抗生物質治療を受けながらビタミンKを最小限あるいは全く含まない食事をする患者に多く.このタイプのビタミンK欠乏症は通常.体のビタミンK貯蔵量が枯渇して1〜3週間後に発症する。 吸収不良症候群はビタミンK欠乏症を引き起こすことが多く.回腸での脂溶性ビタミンの吸収を阻害する胆道病変は肝-腸循環異常を引き起こし.原発性胆汁性肝硬変.胆汁性肝炎などはビタミンK吸収障害を引き起こす可能性があります。
さらに.慢性下痢や拘束性腸炎による腸管吸収不良は.ビタミンKの利用障害を引き起こします。
一部の高齢者にみられる軽度のビタミンK欠乏症は.腸管吸収障害に起因している可能性がある。 成人の後天性ビタミンK依存性凝固因子欠乏症は.臨床的にはあまりみられませんが.クマリンの過剰摂取やネズミの中毒によるものとして.国内外に報告されています。
これらは.ワルファリンやラット中毒などのクマリン類.ジフェンヒドラミンナトリウム.クロロジフェンヒドラミン.ダクロン.ブロモジフェンヒドラミンなどのインダンジエン類が成人のビタミンK依存性凝固因子欠乏症の最も多い原因となっています。
ダロン.ブロマジオロンなどの第二世代クマリン系抗凝固剤の抗凝固作用はワルファリンよりはるかに強く.脂質溶解度が高く.分布容積が大きく.生体内での半減期も長い。
成人の場合.クマリン系ラット中毒は明確な服薬歴がなくても出血症状で診断されることが多く.服薬から出血まで一定の潜伏期間があるため.診断の見落としや誤診が起こりやすく.服薬後の臨床潜伏期間は数日～半月で.最初の症状は血尿.深部筋・関節出血.さらには内臓出血や頭蓋内出血で非常に危険であるとされています。 2.ビタミンK拮抗薬による出血
ビタミンKの再利用を阻害する薬剤により.ビタミンKエポキシドが蓄積され.ビタミンKハイドロキノンが減少する。
抗凝固療法の誤用.ワルファリンの人為的投与.類似のまたは過剰投与は.ビタミンK依存性凝固因子欠乏症.PTおよびAPTTの延長.臨床的出血症状を引き起こす可能性があります。
これらの患者はビタミンK欠乏症ではないが.臨床検査値異常はビタミンK欠乏症の症状と一致する。
ある対照臨床試験の結果.ビタミンK拮抗薬の使用により大出血の発生率が年間0.5％増加し.頭蓋内出血は年間0.2％増加することが明らかになりました。
ビタミンK拮抗薬治療による出血の危険因子には.治療量と目標INR.治療経過のモニタリング.患者の個人差などがあります。
抗凝固療法においてINR>3.0を目標にすると大出血の発生率が2倍になること.INRと患者の症状の標準的なモニタリングにより出血の発生率が減少することが研究により示されています。 ビタミンK欠乏症の治療法
ビタミンK欠乏症の治療法は.患者の状態と出血の重症度に基づいて選択する必要があります。
重度の内出血がない限り.ビタミンKによる治療で十分である。
ビタミンKは経口投与と注射による投与があり.注射の方がより効果的である。
注射による投与の方法は.出血傾向の修正の緊急性と局所血腫形成の危険性によって決定されるべきである。
PTが著しく延長し.筋肉内注射が出血を誘発することが示唆される患者には.ビタミンK1の筋肉内注射は避け.静脈内注射を行い.適時投与することが望ましい。
ただし.過去にビタミンK1の静脈内投与による重篤なアレルギー反応が報告されており.この投与方法については.副作用が発生した場合に速やかに対処できるよう.注意深く観察すること。 ビタミンKの静脈内投与ではPTは2時間以内に改善し.12～16時間以内に補正されるが.ビタミンKの経口投与ではPTが補正されるまでに24時間以上かかることがある。
頭蓋内出血などの重篤な出血性合併症は速やかに改善する必要があり.ビタミンKは即効性があるが.ビタミンK依存性凝固因子をすべて含む新鮮凍結血漿を投与前に投与し.新鮮凍結血漿を適量投与すればPTの補正と出血傾向の治療が同時に行えるからである。
血液製剤の使用は.ウイルス感染の危険性があるため.慎重に検討する必要がある。
出血傾向のないビタミンK欠乏症の患者には経口ビタミンKを.栄養不良による慢性ビタミンK欠乏症の患者にはビタミンK注射を投与することができる。 4.長時間作用型ビタミンK拮抗薬の逆流
第2世代の長時間作用型抗凝固剤である抗うつ剤は.誤飲や人為的に服用すると.重篤な出血性症候群を引き起こすことがあります。
患者におけるビタミンK依存性凝固因子合成の阻害は.これらの薬剤に最初にさらされた後.たとえさらされなくなったとしても.数ヶ月から1年程度持続することがあるため.診断後の治療は依然として困難である。
新鮮凍結血漿は.重度の出血性合併症に対して日常的に使用されているが.この治療法は血液を媒介とする感染症のリスクを伴うことがある。
PTの完全または部分的な補正が望ましいが.新鮮凍結血漿の長期予防的輸血は高いリスクを伴い.治療費を著しく増加させる。
第二世代殺鼠剤は脂溶性で強力なため.通常のビタミンK1投与は無効であるが.ビタミンK1を1日100-150mg経口投与すればPTは正常化し.時間の経過とともにPTの補正に必要なビタミンK1投与量は生理的に必要なレベルまで徐々に減少させることが可能である。