尿管ダブルJチューブを一定期間放置したまま腎臓・尿管結石破砕術を行い.除去した後.一定期間検討しても腎臓の液体が消えない.あるいは重症化したのはなぜでしょうか？ 長期にわたる尿管の閉塞（結石など）が原因で.初期には尿管筋層が過形成を補います。 閉塞の解除が間に合わず.後期になると尿管が徐々に線維化し.機能が散逸して蠕動運動が弱まり尿が出なくなることがあります。 ダブルJチューブを抜いたとしても.尿管機能の障害により水腎症になる可能性があります。 そのため.尿閉は速やかに取り除く必要があります。 尿閉により腎盂・膀胱が拡張し.尿が滞留するものを総称して水腎症という。 腎臓に尿がたまるため.圧力が上昇し.腎盂・萼の肥大と腎実質の萎縮が起こります。 閉じ込められた尿が感染すると感染性水腎と呼ばれ.感染により腎臓の組織が壊死して機能を失い.腎盂に膿が溜まった状態を水腎症または敗血症性腎といいます。 水腎症の最も一般的な原因は.尿管・骨盤接合部の閉塞です。
原因
水腎症の原因には.先天性.後天性のほか.尿路外.下部尿路の病因があります。
1.先天性閉塞の原因
(1) 分節的機能不全 尿管骨盤接合部または上部尿管における分節的な筋肉の欠損.低形成または解剖学的障害に起因し.尿管のこのセグメントの正常な蠕動に影響を及ぼし.動的閉塞をもたらすもの。 この病変が尿管膀胱の入り口に生じた場合.先天性巨大尿管を形成し.結果として腎臓と尿管の拡張と体液貯留を引き起こします。
(2) 本質的尿管狭窄症 骨盤と尿管の接合部に起こることが多く.狭窄部は通常1～2mmだが.1～75pxの長さになることもあり.不完全な閉塞と二次的な屈曲を生じることがある。 電子顕微鏡で見ると.閉塞部の筋細胞の周囲や筋細胞間に過剰なコラーゲン線維が認められ.時間の経過とともに筋細胞が損傷し.コラーゲン線維が支配する非弾性の狭窄部を形成し.尿の透過を阻害して水腫となるのである。
(3) 尿管の歪み.癒着.バンディング.フラップペグ構造 これは先天性と後天性があり.尿管骨盤接合部.尿管腰部に生じることが多く.小児・乳児ではほぼ2/3を占めます。
(4) 異所性血管圧迫 骨盤内尿管接合部の前方に位置し.その他.蹄状腎.胚発生時の腎臓の回転障害などがある。
(5) 高尿管開口部 先天性であったり.骨盤周囲線維症や膀胱尿管逆流による無症状の骨盤拡張が原因で.骨盤内尿管接合部が相対的に上方に移動し.術中に狭窄が検出されないことがある。
(6) 先天性尿管奇形.嚢胞.二重尿管など。
2.後天性閉塞
(1) 炎症後または虚血性瘢痕による局所固定。
(2) 膀胱尿管逆流による尿管の歪みと尿管周囲の線維化が相まって.最終的に骨盤尿管接合部や尿管の閉塞に至る。
(3) 腎盂・尿管の腫瘍.ポリープ.その他の腫瘍性生物（原発性.転移性を問わない）。
(4)異所性腎臓
(5) 外傷や外傷に伴う結石や瘢痕性狭窄。
(3) 異物混入による閉塞感
主に動脈や静脈の病変.女性の生殖器系の病変.骨盤の腫瘍や炎症.消化管の病変.後腹膜の病変（後腹膜の線維化.膿瘍.出血.腫瘍など）が含まれます。
4.下部尿路の各種疾患による閉塞感
前立腺肥大症.膀胱頸部拘縮.尿道狭窄.腫瘍.結石.さらには子宮内膜症なども上部尿路の排出を困難にし.水腎症を形成することがあります。
クリニカルプレゼンテーション
患者さんは長い間無症状であることが多く.腹部の腫瘤や腰の腫れぼったさを感じるようになります。 腫瘤は意図せずに発見されることが多く.通常は嚢胞性である。 痛みは通常軽度で.全く痛みはないこともあります。 しかし.間欠性水腎症（異所性血管圧迫や腎脱による）の場合.腎疝痛を発症し.肋骨縁や尿管路に沿って激しい痛みが放散されることがあります。 吐き気.嘔吐.腹部膨満感.乏しい排尿を伴うことが多い。 通常.痛みは短時間から数時間で治まり.その後.多量の尿が出る。
検査では.肥大した腎臓が触知されることがあります。 水腎症が大きい場合.あまり緊張しないことがあります。
感染症を合併した水腎症では.膿尿が見られ.悪寒.発熱.頭痛.胃腸障害などの全身毒性症状が見られる。 尿路感染症が初発症状となる患者もおり.尿路感染症の治療成績が芳しくない患者においては.閉塞性因子の存在に留意する必要がある。 重度の閉塞では.炎症性の滲出液が尿から排泄されず.尿中の白血球もありませんが.この場合は局所の痛みと圧迫感が顕著になります。
膨張した水腎症は外傷を受けやすく.軽傷で破裂・出血することがあります。 後腹膜腔や腹膜腔に尿が流れ込むと.痛み.圧迫感.全身症状などの激しい反応が起こります。
審査
1.Bモード超音波
超音波検査は.非侵襲的でシンプルな方法であり.診断を明確にするのに役立ちます。 また.水腎症腎の残存腎組織の形態を示すことができ.尿路（閉塞部の腎盂.膀胱.近位尿管）の状態把握にも有効です。 胎児尿路閉塞の場合.診断的な価値がある。
2.利尿剤ネフログラフィー
利尿剤ネフログラムは.近年.水腫の診断に最も重要なツールの一つである。 初期病変（水腎症の有無）の特定.水腎症に外科的治療が必要かどうかの判断.腎障害の状態の判断に有用である。 水腎症が比較的軽度である場合や.水腎症が片側で重度.もう片側で軽度の場合.水腎症が軽度で外科的治療が必要な場合に特に有効です。 利尿剤ネフログラムは.手術（腎盂形成術）後の機能回復をモニターするためにも使用できる。
3.骨盤内流体圧力測定
これは近年最も価値のある検査の一つで.利尿剤ネフログラムに類似している。
4.尿路造影検査等
水腎症の腎臓の機能状態を推定することは非常に重要である。 手術の必要性.手術の様式.手術後の腎機能回復の可能性などを考える上で非常に重要です。
5.画像処理
水腎症腎の残存実質厚が37,5pxを超えれば.腎臓は保存価値がある。
4.診断
臨床症状.閉塞部位.時間.発生速度.二次感染の有無.原病変の性状と検査により診断することが可能である。