小切開による関節鏡補助下限定内固定術
脛骨プラトー骨折は全骨折の1％を占め.初期には保存的な治療が行われることが多い。 近年.手術の技術.器具.コンセプトの絶え間ない改良に伴い.外科的治療がますます好まれるようになってきています。 関節鏡補助下での位置変更と限定的な内固定材の設置により.骨折の正確な位置変更と固定が可能になるだけでなく.従来の切開手術のデメリットの多くを回避することができるのです。 2009年8月から2011年4月にかけて.当科でSchatzker I-IV型脛骨高原骨折の患者15名に関節鏡補助下限定内固定術を行い.満足のいく結果が得られました。 その結果を以下に報告する。
1.臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの脛骨プラトー骨折は15例であった。 その内訳は.20〜47歳の男性9名.女性6名であり.Schatzkerの分類に従って.I型6例.II型4例.III型3例.IV型2例が治療された。
1.2 処理方法
1.2.1 手術のポイントは.まず関節鏡で骨折の形態と半月板損傷や十字靭帯損傷を併発しているかどうかを調べ.経皮的に骨針で骨折をこじ開け.関節鏡下で再配置の効果を観察し.キルシュナーピンによる仮固定後.C-X線で骨折の配列を観察し.穴あけに適したドリルと固定に適した長さの中空芯テンションスクリューを選定することです。 半月板損傷と十字靭帯損傷の複合損傷の場合は.骨折を1段階で修復し.骨折の治癒を待って.必要に応じて再評価する2段階の外科的治療を行うことが可能です。
1.2.2 術後管理 術後は「早めの運動.遅めの体重負荷」の原則を採用した。 術後1日目に大腿四頭筋の静的収縮とストレートレッグレイズテストを練習し.術中の状況に応じて関節屈伸運動の時間と大きさを決め.術後2～3ヶ月から徐々に体重負荷運動を開始します。
2.実績
15例全例で2～16ヶ月の経過観察を行い，X線上で脛骨高原の関節面は平坦であり，3～4ヶ月で骨癒合した． Rasmussen scoreは13例が優秀，2例がまずまずであった．
3.ディスカッション
3.1 脛骨プラトー骨折I～IV型に対する関節鏡下限定内固定術のメリット
脛骨プラトー骨折の治療の目的は.患側下肢の良好な力のラインを得ることです。 変形性膝関節症は.関節の安定性.関節の痛みのない動き.外傷の回避が重要であるため.関節面の平坦性.関節形状を回復させ.関節面の段差や隙間を少なくする治療を心がけなければなりません。 脛骨プラトー骨折Ⅰ～Ⅳ型の治療に関節鏡視下手術を用いることで.直視下で骨折を正確に整復でき.膝関節周囲の軟部組織の広範囲な剥離を回避することが可能です。 組織の壊死や感染の可能性が低く.半月板や十字靭帯など関節の他の構造物の損傷の有無も直視下で評価することができます。 Schatzker I-IV型脛骨プラトー骨折のほとんどの症例では.2本のホローコアテンションスクリューとスペーサーのみで固定することで十分な安定性を保つことができます。 しかし.SchatzkerタイプVおよびVI骨折の場合.十分な支持を得るためにプレートなどの固定が必要です。
3.2 ホローコアスクリュー固定の技術的側面
このグループの15症例はすべて2本の中空コアスクリューで固定されていた。 術前に.X線.CT.3D再構成により.骨の変位方向を把握。 再ポジショニングの後.カーフィングニードルをねじ込むための正しいエントリーポイントと角度を選択した。 海綿骨ショートスレッドテンションスクリューは平行にねじ込まれ.圧縮を行うためにはねじ山が骨折線上に完全にあることが必要です。 崩れた骨をこじ開けてできた骨欠損には.自家海綿骨移植が行われます。 複雑なSchatzker V.VI脛骨プラトー骨折では.中空コアのテンションスクリューでは十分な支持が得られず.高エネルギー損傷によるSchatzker V.VI脛骨プラトー骨折では.関節鏡手術は骨筋膜コンパートメント症候群のリスクを誘発・増悪させる恐れがあるので.V.VI患者に対しては筆者は今でも従来の切開内固定法を用いています。 しかし.この問題については異論もある。chanらは.V型およびVI型の脛骨プラトー骨折に対する関節鏡治療では.骨・筋膜コンパートメント症候群が発生しなかったと報告している。
3.3 術後のリハビリテーション
脛骨高原骨折後3～4週間固定すると程度の差こそあれ膝の硬直が生じる。 我々のグループでは.複合靭帯損傷患者を除き.術後膝を外部に固定せず.3日後にCPMエクササイズを活用し.2週間以内に膝関節90度屈曲.6週間以内に体重負荷なしの能動・受動関節活動を必要とした。 リハビリテーションの運動は.レントゲンでの骨折の治り具合に合わせて「早めの運動.遅めの体重負荷」の原則で.徐々に行いました。
3.4 手続きのデメリット
(1) 手術室で関節鏡の機器やC線装置を用いて手術を行うため.医療費と患者負担が増加する。 しかし.入院期間の短縮や骨折の治癒期間の短縮により.患者さんの医療費負担の増加を相殺することができます。
(2)関節鏡手術は習得期間が長く.基本的な操作ができるようになるまでには長い訓練が必要であること。 初期には.未熟な操作による感染率の上昇.術野での出血.手術時間の延長などの理論的なリスクがありますが.熟練すればするほど手術時間は大幅に短縮され.このデメリットをメリットに変えることができます。
（手術前に骨ブロックと骨折線の方向を判断し.正しい釘刺し位置と釘刺し角度を採用すること.「早めの運動と遅めの体重負荷」の原則を守り.手術後も定期的に見直しを行い.X線フィルムによる骨かさぶたの初期形成後に部分体重負荷を開始することがポイントである）。
以上のことから.Schatzker I-IV型脛骨プラトー骨折の患者さんに対しては.院内の設備や技術条件が成熟していれば.小切開による関節鏡補助低侵襲治療がベターな選択となると思います。