脛骨高原骨折は膝関節外傷で最も多い関節内骨折の一つであり.Sehatzker分類が一般的に用いられている。 1）関節面崩壊のない外側高原の分裂.（2）外側高原の分裂と圧迫骨折.（3）外側高原のみの圧迫.（4）内側高原骨折.（5）関節面崩壊と顆の変位の程度の異なる高原骨折.（6）上包骨分離のある高原骨折である。 前十字靭帯や後十字靭帯.内側半月板や外側半月板の側副靭帯損傷を伴うことが多く.適切に治療しないと膝関節の変形や力線.安定性に問題が生じ.関節機能障害につながる可能性があります。 S c h a t z k e r III – V I骨折では.骨折が著しく変位し.関節面が大きく損傷し.軟部組織の重傷.半月板.十字靭帯.側副靭帯の損傷が重なり.脛骨高原骨折を合併することが多いです。
現在.脛骨高原骨折の治療は.解剖学的再配置を維持するための良好な固定と.機能回復のニーズを満たすための良好な固定保護と無傷の関節軟骨表面および関節付属器によって補完されることがほとんどですが.そのうち.解剖学的再配置と機能回復の鍵となるのが正しく有効な内固定の実施です。 脛骨プラトー崩壊骨折の場合.牽引.外固定.純粋な関節鏡手術では.関節面の整復や損傷靭帯の修復が困難であり.外傷性関節炎や関節不安定性などの重篤な合併症を起こしやすく.骨折の種類に応じて固定方法を変え.切開して最も正確に関節面の整復を行う開腹手術治療が必要である。 脛骨プラトー崩壊骨折（Schatzker IIおよびIII骨折の少なくとも50％）の外科治療では.関節面の再建と強固な固定を行うことが治療の目標となります。 骨移植には様々な充填材が必要で.圧縮に強いことに加え.インプラント部位の骨組織にできるだけ早く治癒する必要があります。 骨補填材として自家腸骨移植が用いられてきたが.移植量が限られ.疼痛症状[1].ドナー部位合併症[2].生体強度不足.自家骨移植の吸収による移植部位の骨萎縮など多くのデメリットがあり.使用は大きく制限されている。 人工骨移植材は.自家骨移植材に比べて変形しにくく.骨支持効果があるという利点があります。
1.脛骨プラトー骨折のバイオメカニクス的特徴
脛骨顆部はスポンジ状の骨で.外部からの圧迫や衝撃により骨折や崩壊しやすい。 脛骨の内側の皮質は外側よりも硬く.外傷では顆の内側よりも外側の骨折が起こりやすいとされている。 正常な脛骨プラトーに荷重がかかった場合.内側と外側のプラトーにかかる力は基本的に同じですが.歩行時には内側が外側よりも大きな力を受けます。 プラトー面が崩れると単位面積あたりの圧力が増加し.この圧力が関節軟骨の再生能力を超えて.外傷性関節炎を引き起こします[3]。 関節内圧は.関節面が1.5mm以上崩れると大きく変化し.3mmを超えると大きく上昇することが実験により明らかになっています。 倒壊により膝関節が不安定になると予後が悪くなる[4]。 また.関節軟骨骨折を正確に整復し.強固に固定することで.軟骨がヒアルロン酸軟骨の形で治癒することが実証されています。 したがって.上記の生体力学的特徴によれば.関節面の正確なアライメント.骨折の強固な固定.早期の運動が.外傷性変形性関節症の発生を最小限に抑え.関節の機能を最適に発揮させることになります。 関節面.特に体重のかかる関節面の完全性が治療成績に重要です。 効果的な固定は解剖学的整復の定着に有効なだけでなく.術後の機能回復訓練の基礎となり.脛骨プラトー骨折患者の治療において非常に重要な意味を持っています。
注入型リン酸カルシウム充填骨移植と支持板による外科的治療。
最近の臨床研究により.脛骨高原骨折の崩壊に対して.注入型リン酸カルシウム充填インプラント＋支持板による外科的治療が有効な治療法であること.注入型リン酸カルシウムは骨移植代替材料として臨床応用の見通しが良いことが示されている[6]。 欠損部分の充填材としての役割と.修復機能を併せ持つ。 骨折の崩れが5mm以上.受傷前の関節の変性がないことがこの方法の適応となる研究結果もあります。 しかし.その長期的な有効性.骨吸収が骨形成と完全に同期しているかどうか.骨吸収後に骨欠損が形成されるかどうかについては.さらなる研究が必要である。
3.脛骨プラトー骨折に対する高強度注射用硫酸カルシウムインプラント
脛骨プラトー骨折に対する高強度硫酸カルシウム注射剤（MIIGX3）の臨床的有効性を検討した。 すべての患者さんに対して.治療前に関節表面の完全性.骨再生.MIIGX3吸収の進行状況を画像で評価しました。 本試験では.31名中28名が平均14.6ヶ月の経過観察に成功しました。 骨癒合は全例で達成された。 発生した合併症は.傷口の滲み出しや関節の崩壊などです。 Rasmussen’s Core Systemの評価では.治療後の患者さんの膝の機能は良好であった。 術後6ヶ月後の画像診断では.MIIGX3部位の骨密度は周囲の海綿骨と同等であり.脛骨プラトー骨折の治療にMIIGX3を用いることで.術中の安定性の向上と膝の初期運動における安全性の向上が確認されました。 この結果から.脛骨高原骨折に対するMIIGTMX3またはMIIGTMX3HVsc注射用骨移植材の使用は.骨折の再置換や関節面高さの低下を回避する効果があり.宿主との生体適合性の副作用がなく.初期の関節機能および運動の安全性を向上させる利点があることが示唆された。 [7].
4.多孔質ペプチド粒子を補助的に用いた外側脛骨プラトー陥没骨折の外科的治療法
この実験では.BRYNJOらが人工股関節として使用されていた多孔質ペプチド粒子[8,9]で軟骨表面の隆起を支持し.ネジやプレートで支持した内固定を行ったところ.臨床試験の脛骨プラトー陥没骨折4例全てが良好な臨床成績と画像所見を得ることができました。
この研究では.脛骨プラトー陥没骨折の癒合において.自家骨移植や他の骨代替物よりも多孔質ペプチド粒子が優れている点として.以下の点を挙げている。まず.ペプチド粒子は吸収されないため.術中の関節面のフィッティングを修復段階まで継続できること。 また.ペプチド粒子は骨バンクよりも入手しやすく.感染症のリスクも大幅に軽減され.ペプチド粒子は分解しない（例えば.骨に熱損傷を与えない）ため.術中管理時の時間的圧迫がないことも利点である。 ペプチドペレットの使用は.骨代用として骨の成長を促進することが示されており[10].また腸骨から骨を採取する必要がないため.手術時間や患者の痛みを軽減することができます。
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1.複合靭帯損傷に注意する。
膝関節は一軸関節であり.その安定性は骨関節面.半月板.関節靭帯の複合体.特に十字靭帯は半月板と密着して膝関節の「8」字構造を形成し.膝関節安定システムの中核構造になっている[11]。 したがって.靭帯損傷を伴う脛骨高原骨折の治療では.骨折の解剖学的整復と確実な内固定を行うだけでなく.靭帯を早期に総合的に修復し.満足のいく治療成績を得る必要があります。 複合半月板損傷は.可能な限り修復して保存する必要があります。
2.手術のタイミングと手術の適応
一般に.手術の適応となる脛骨高原複合骨折は.膝の正面.側面.斜めのX線などの関連検査が終了してから緊急に行うべきであり.そうでなければ受傷後7～10日経って組織反応が落ち着くまで延期すべきとされています。 患者には一時的な外固定や遠位脛骨牽引を行うが.脛骨高原骨折の複雑骨折は重度の軟部組織の擦過傷を伴うことが多く.腫脹が大きく皮膚の状態が悪い場合は手術を延期し.除痛・打撲を補う必要がある。 まとめると.脛骨高原複合骨折は高エネルギー損傷であり.様々な程度の双顆や内側顆の変位や崩壊骨折を伴うため.一般的には積極的な外科治療が推奨されるが.膝関節の変性が著しい高齢者や.修復不可能な重度の両側高原交連を有する患者では手術を禁忌すべきと指摘されている[12]。
3.術中における留意点
術中検査は十分に行い.十字靭帯と側副靭帯の複合損傷の場合は.関節軟骨面が良好な再ポジショニングの基礎となるので.適切な治療とともに効果的な内固定を行う必要があります。 手術の切開は.骨折の崩壊を十分に露出できるように行う必要があります。 ただし.フラップ壊死の発生を抑えるため.軟部組織の保護と過度のストリッピングを避けるよう注意する必要があります。 固定は.圧迫骨折や崩壊骨折をこじ開けた後.効果的な骨移植が必要となるように行うが.関節の分離や変位を避けるため.詰め込みすぎは禁物である。 半月板は.ひどく損傷していない限り.可能な限り修復する必要があります。
4.術後の回復と機能的運動
手術後あまり早くから体重をかけると.関節面が傾いたり.崩れたりしやすくなるので.あまりお勧めできません。 Salterは.CPM（受動的下肢関節モビライゼーション）は.関節の栄養および代謝能力を高め.多能性間葉系細胞の関節軟骨への分化を刺激し.関節軟骨およびその周辺組織の治癒を促進すると考えている[13]。 現在では.C P Mを使用することで.術後の膝関節の受動的な動きが可能になり.膝の癒着を予防するための良い基礎となるというコンセンサスが得られています。 術後早期には大腿四頭筋等尺性収縮運動とCPM機能訓練を組み合わせて行い.腫脹の軽減と関節軟骨の栄養状態の改善を図ることが望ましい。 Honkonenらは脛骨プラトー骨折では4週間以上の制動で膝硬さが著しく増加すると結論付けており.Shatzker type I, type II, type III骨折では明期の治癒後3～6週間後に部分体重負担が可能とすることが推奨されます。 膝関節の著しい回復のためには.完全な体重負荷運動は術後3ヶ月以上.厳しく制限されるべきです。
結論
脛骨プラトー崩壊骨折の手術治療は難しく.詳細な病歴と身体検査・画像検査による関節損傷の適切な評価.適切な手術時期の選択.適切な骨移植材と優れた技術.術後の機能回復を科学的に行うことが必要です。 しかし.各インプラント骨充填治療法の長期的な有効性.骨再生への影響.骨吸収が骨形成と完全に同期しているか.吸収後に骨欠損を形成していないかなどについては.さらに検討を重ねる必要がある。 一方で.脛骨高原骨折の骨移植による崩壊治療において.有望な結果をもたらす新素材の開発にもまだまだ期待したいところです。