複雑脾臓とは.巨大脾臓.あるいは大きくはないが血管浸潤がひどく.側副血管の拡張が大きく術中出血が極めて容易な脾臓.広範な周囲線維化.血管密着を伴い脾臓の固定を引き起こすもの.あるいは板状に強固に密着したもの.一部の血液性脾臓などで.手術が危険かつ困難なものと定義されています。 今回.2005年1月から2011年12月までに入院した複合脾臓摘出術126例の臨床データをレトロスペクティブにまとめ.脾臓全体の遊離.脾床の完全止血.周辺臓器へのダメージ回避をいかに行うかをまとめた。 データおよび方法 1.1 一般データ 2005年1月から2011年12月までに複雑な脾臓摘出術を受けた126名の患者（男性86名.女性40名）をレトロスペクティブに収集した。 平均年齢は42.8±7.6歳（14-72歳）であった。 このグループの巨大脾臓の基準は.脾臓の下縁が臍の高さを超えるか.平臥位での深呼吸時に脾臓の右縁が前正中線を超えるか.脾臓の重量が3.0Kg以上とした[2]。巨大脾臓98例の原病名は.B型肝炎後の肝硬変による門脈高血圧の84例.片寄生虫症の肝硬変門脈高血圧巨大脾臓12例.血液病巨大脾臓の2例である。 広範に付着した脾臓は84例で.シストソーム性脾臓.門脈圧亢進症による脾臓.感染性脾臓からなり.うち50例は広範に血管付着した巨大脾臓であった。 他の28例は.肥大は軽度から中等度であったが.脾臓の周囲に広範で緻密な血管の癒着を認めた。 肝機能A児は52例.B児は74例であった。 1.2 手術：患者を平坦な姿勢にし.全身麻酔をかけた。 上腹部正中切開を臍の下あたりで左側に行い.外傷の縁を完全に露出させた。 全例で脾臓全摘出術が行われた。 脾動脈結紮術は全例で実施した。 術中出血量は平均227±60ml.最大650ml。 脾臓摘出術の平均手術時間は75±16分。 結果1 周術期 このグループの患者は全員.手術による死亡や膵臓漏出.胃・大腸損傷などの重篤な合併症なく退院した。 14名（11.1%）が術後合併症を発症した。 主な合併症は.（1）腹腔内出血：5例（4.0%）であった。 5名ともB型肝硬変で.術前の肝機能はChild Bであった。 脾床ドレナージチューブは術後24時間以内に1000ml以上の鮮血を排出し.バイタルサインでは正常なBPレンジを維持することが困難であった。 残りの3例は明らかな出血箇所はなく.いずれも横隔膜表面と脾床からの出血で.この3例について凝固機能を再確認したところ.プロトロンビン時間（PT）はいずれも20秒以上有意に延長し.術前血小板はいずれも20´109/L以下であり.再度完全止血後.凝固機能異常と低血小板を治癒して退院となりました。 凝固異常で血小板が少ない患者には.血液凝固を促進する薬と血小板輸血を行い.その後.海綿体からの出血は著しく改善されました。 (2) 大量腹水：10例（7.9％）.すべてChild Bで術中出血量400ml以上.利尿剤.肝臓保護.アルブミン補給などの保存的治療で治癒した。 (3) 肺合併症：7例（5.6％）.うち術後肺感染症4例.左胸水貯留6例.抗炎症剤投与または胸腔穿刺吸引で治癒した。 (4) 左脚下膿瘍：2例（1.6%） 超音波またはCTによる局在診断と穿刺またはドレナージにより治癒した。 術後合併症として多かったのは.（1）脾静脈塞栓性静脈炎：11例（8.7％）.超音波検査または/およびCTで確認.消炎.抗凝固.血栓溶解で消失.（2）脾静脈塞栓症および門脈幹部塞栓症：12例.うち脾静脈塞栓症9例（B型肝炎肝硬変6例.シストレ肝硬変3例）および脾静脈塞栓症3例で.脾静脈塞栓は.脾静脈塞栓症は.門脈幹部の血栓溶解.血栓溶解で消炎.抗炎症で消炎。 塞栓症の発生率は，片頭痛性肝硬変に対する脾臓摘出術後50.0％，B型肝炎に対する脾臓摘出術後7.1％（6/84）であり，有意差が認められた（t=13.4，p<0.01）。 考察 複雑な脾臓摘出術の場合.最も重要な問題は.? 脾臓が非常に大きく.周囲に広範な癒着がある場合.特に住血吸虫症肝硬変では.この癒着は重症で広範な血管の癒着であり.不用意に明らかにすると脾臓が裂けて制御不能の出血を起こすことがある;ですか。 膵臓病で周囲靭帯が拘縮し.局所門脈圧亢進症で血管側副血行が豊富な場合.胃壁や膵尾部を傷つけないように繊細な手術が必要である；? 手術侵襲が大きく.またほとんどの患者さんが肝硬変性門脈圧亢進症や凝固不良であるため.しばしば広範囲に再出血が起こり.術前.術中.術後の3つの側面から慎重に評価・管理する必要があります[3]。 1.術前評価の重要性 一般に巨大脾臓には注意を払うが.術前は脾臓周囲の癒着や脾門の管理のしやすさに依存するので.中等度腫大の脾臓を過小評価しないことが重要である。 門脈圧亢進症.特に局所性門脈圧亢進症の患者では.脾臓周囲靭帯内の側方循環が広範囲に拡張していることが多く.脾臓実質は周囲靭帯.腹壁.横隔膜と密な癒着を形成し.組織が厚くて丈夫で血流が豊富であることが確認されています。 このことから.膵臓由来の門脈圧亢進症患者における脾臓摘出術の難しさや複雑さを評価することは.より重要なことだと思います。 身体検査で脾臓が上向きになっている場合.広範な癒着の可能性を示唆することが多い。4 CTや超音波画像で脾臓周囲の静脈が曲がって太くなっていることから.脾臓摘出は非常に困難であることが示唆される。 2.術中のポイントと注意点 私たちの手術のルーチンは.まず胃靭帯を開き.膵臓上縁の脈打つ脾動脈を触知し.脾動脈が最も出やすい部位で二重に結紮し.切断はしないことである。 一般に門脈圧亢進症の患者では脾動脈が硬化している傾向があるので.結紮具で血管を切りすぎて髄腔内剥離にならないよう.適切に締め付ける必要があります。 これまで行った126人の患者さんでは.脾動脈の結紮はすべて成功しています。 複雑な脾臓摘出術では.重度の局所炎症性癒着や広範な側副血行路拡大があっても.術中出血を避けるためにまず脾動脈の結紮を重視することが重要であることを強調します。 脾動脈を結紮する際.脾動脈と脾静脈の間に大きな癒着があることがあり.脾動脈を遊離する際に脾静脈が裂けないように慎重に保護する必要がある[5]。 脾臓の遊離は複雑な脾臓摘出術の重要なポイントである。 多くの場合.脾動脈の結紮と同時に脾周囲靭帯を慎重に分離し.まず脾胃靭帯の最上極にある1～2本の短胃管を残して脾臓を持ち上げる。 脾臓を持ち上げる方法は.右手を脾窩の最深部に伸ばして右上に回転させ右前腕で脾臓を抱えながら大綿を脾窩に入れ.副脾脛骨剥離 [6] により先に脾臓肝を処理し最後にそれまで一時的に留めていた1～2本を処理する方法です 短い胃管の枝。 腹膜周囲靭帯.後腹膜外側.横隔膜に側副血行が豊富な場合.あるいは腹膜周囲炎の再発で脾臓が固定されている場合は.「表層から深部へ.まず易しく.次に難しい」手順で徐々に処置を行い.深い出血と無力という恥ずかしい筋書きを回避しなければなりません。 複雑な巨大脾臓はより重症の静脈瘤を伴うことが多いため.線維索には側副血行路が豊富で.単に大きく裂いて分離して一括して治療するのではなく.結紮する必要があります[7]。 フックを引っ張って脾臓を傷つけるなど.不適切な操作による事故出血を防ぐため.できるだけ脾臓に近い位置で腹膜を切り離し.正確に操作する必要があります。 門脈圧亢進症では脾胃靭帯が異常に肥厚した血管を伴っていることが多く.術後早期の胃拡張による靭帯外れを防ぐため.大きな靭帯を避け.必要に応じて縫合結紮を行う必要がある。 脾臓と結腸の靭帯は.結腸とその繋留血管を傷つけないように処理する必要があります。 重度の脾孔狭窄症では.背側脾孔靭帯の結紮を優先し.脾臓側は十分な露出の後.直視下で治療するようにする。 最後に.深くて見えにくい脾臓横隔膜靭帯は.できれば直視下でクランプして切断し.結紮する必要があります。 脾臓丘の管理における我々の経験では.大きな結紮や膵臓尾部の損傷は避けるべきで.可能な限り脾臓極の結紮を行うべきであると考えています。 これは.結紮が確実で.切り株の虚血・壊死組織が少なく.術後の膵液漏れや脾臓の発熱が少ないという利点がある。 脾臓の上部が板状に後腹膜に癒着している場合.我々の経験では.後腹膜を脾臓靭帯の壁側腹膜縁から切り離し.腹膜外結節組織を分離後.脾臓を前内側に向け.後腹膜の小静脈を結紮すると膵尾の背側と脾臓血管が露出するが.脾臓上部のこの処置が安全で出血の可能性を避けることができる[8]。 また.脾臓を摘出した際の傷の処置も重要で.我々の経験では.後腹膜にRetzins神経叢があり側枝を形成しているため針入りに十分注意しながら腹膜処理を行い.非侵襲性のProlene 4-0ワイヤーの使用が推奨されます。 結論として.複雑な脾臓摘出術において最も重要なことは.術前に脾臓と周辺臓器の解剖学的関係を慎重に評価すること.術中出血を避けるために術中の管理を慎重に行うこと.脾門の大きな剥離と結紮を避けること.膵尾をできるだけ脾臓に近いところで処理するよう注意すること.である。 これらの点を考慮すれば.複雑な脾臓摘出術は安全で実行可能であると言えるでしょう。