半世紀近くの苦心の末.人々は脾臓の機能について予備的な理解を得た。 脾臓の無用性から脾臓温存手術の台頭.そして今日の選択的脾臓温存手術に至るまで.中国の脾臓手術は大きな進歩を遂げ.脾臓手術の現代的概念はほとんどの学者に受け入れられている。 とはいえ.この神秘的な臓器の機能についての理解はまだ乏しく.脾臓手術にはまだ多くの論争や未解決の問題がある。 脾臓の生理的・病理的な機能を継続的に探求し.正しく理解することで.このような論争を解決することができ.さまざまな状況に応じた最善の治療法を採用し.脾臓手術を合理的に行うことができるようになる。 I. OPSIが脾臓機能研究の扉を開く 外傷性脾臓の治療原則は.脾臓機能に対する人々の理解の発展過程を反映している。 有名な外科医であったKocherは.1911年に.脾臓摘出術を行っても生体に害はなく.脾臓が傷害を受けたら摘出すべきであると提唱したことがある。 1952年.KingとSchumackerが初めて脾臓摘出後の疑わしい感染（OPSI）を報告したことで.人々は脾臓の機能に注目し.脾臓の機能についての研究を始めた。 脾臓の機能に注目し.脾臓摘出が無害ではないことを探求するようになった。 研究によると.肺炎球菌感染症がOPSIの約80％を占めており.グラム陰性桿菌感染症も注目されている [1] 。 細菌感染とそれに伴う毒素の取り込みは.炎症性メディエーターやサイトカイン（IL-6.TNF-α.血小板活性化因子.酸素フリーラジカルなど）の放出を促進することによってカスケード反応を刺激し.その結果.広範な内皮障害と白血球の滲出・凝集を引き起こし.重症敗血症と多臓器不全の基礎となる。 脾臓による細菌除去は主に脾臓内マクロファージによって達成されるが.脾臓から産生されるIL-1と顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）は肺胞マクロファージによる貪食を増強し.G-CSFはまた.TNF-αの放出を阻害することによって.グラム陰性細菌リポ多糖（LPS）の生体への有害作用に拮抗する［2］。 今日では.脾臓は造血.貯蔵.ろ過.破壊の機能に加え.強力な免疫機能を持つことが認識されている。 貪食促進ペプチドの発見は.脾臓の抗感染性免疫機能の強力な証拠となるだけでなく.脾臓に内分泌機能があることも示している。 脾臓には多くの重要な機能があるが.心臓.肝臓.腎臓など生命維持に不可欠な臓器とは異なるため.臨床においては.脾臓の外傷は「救命第一.脾臓保存第二」の原則に従い.恣意的に脾臓を切ったり.やみくもに脾臓を保存したりせず.時と場所と人に応じた適切な保存が必要である。 脾臓は “時と場所と人に応じて “保存されるべきものであり.そうでなければ.一方的に脾臓の保存を追求することは.往々にして本人の意思に反し.重大な結果を招くことさえある。 要するに.時と場合に応じて.すなわち脾臓の損傷の程度.診察の時間.患者の全身状態に応じて.脾臓の損傷が重篤で.診察が遅く.患者がすでにショック状態にあり.あるいは他の臓器の重篤な損傷と合併している場合には.主な矛盾を把握し.できる限り速やかに脾臓の損傷に対処し.あるいは脾臓を摘出して.出血を抑え.蘇生やその他の重要な手術のための条件を整える必要があり.悲劇的な事態を招くほど脾臓の温存を追求すべきではない。 現地の医療状況や施設によって.CT.SPECT.ベッドサイドのカラー超音波など.脾臓の損傷の程度や脾臓の機能を総合的に評価できる技術や設備があるかどうか.脾臓温存治療の綿密なモニタリングや緊急事態の応急処置ができるかどうか.患者によって.主に術者の技術レベルや経験.病態に応じた適切な治療戦略を採用できるかどうかを指す。 患者の状態に応じて適切な治療戦略を採用する能力。 この3つは相補的で不可欠である。 臨床的脾外傷の治療は.2000年の第6回全国脾臓外科学会で提唱された脾臓損傷の等級基準を参考にし.脾臓を温存できる条件がある場合には.脾臓の構造と機能の一部または全部を温存するために.損傷の状態に応じて1つまたは複数の方法を組み合わせて選択すべきである。 医原性脾損傷の回避と無辜の脾臓摘出 脾臓は生命維持に必要ではないが.医原性脾損傷の予防を怠ってはならない。 脾臓に隣接する臓器の手術では.偶発的な損傷や脾臓の切除を避けるため.常に注意を払う必要がある。 術者の技術的経験と現地の条件が許す限り.脾臓は隣接する臓器や組織との癒着から注意深く解放し.正常な脾臓を可能な限り温存すべきである。 その理由としては.第一に.脾臓の機能については現在ほとんどわかっておらず.正常な脾臓を摘出することが生体にどのような悪影響.特に長期的な影響を及ぼすか完全にはわかっていないこと.第二に.脾臓全摘出術を受けた人は重篤な感染症にかかりやすく.特に小児ではOPSIの発症率が高いことが明らかになっており.ひとたび感染症にかかると罹患率および死亡率が極めて高くなること.第三に.医学的な脾臓損傷や無害な脾臓摘出術 第三に.内科的脾損傷と無害な脾臓摘出術は.低侵襲の概念と外科医の倫理的行為に反する。 従って.外科医には.手術中の術野を十分に明らかにし.手術基準を厳守し.優しく慎重に手術を行い.不注意をしないように.外科医の概念を更新し.理解を深め.警戒心を高め.医療的脾臓損傷をできる限りなくすことを望む。 実際.脾臓を不注意で損傷した場合.治療の一般原則は.小児は脾臓温存を優先し.将来の重篤な感染症の発生を減らすことであり.同時に.小児の脾臓は結合組織の割合が比較的大きいため.脾臓温存の成功率は比較的高い。 高齢者の場合は注意が必要で.加齢とともに脾臓のエラスチンが減少し.骨膜が薄くなるため.脾臓の温存が難しくなります。 また.高齢者は心肺機能が低下するため.脾臓の温存に失敗した場合の対処が非常に難しく.入院が長引きやすく.罹患率や死亡率が上昇しやすくなります。 リスクとベネフィットをどのように天秤にかけるかを考える価値があり.内科的脾損傷を避けることが基本である。 いくつかの症例における脾臓摘出と脾臓保護 現在.胃癌.膵体尾部病変.門脈圧亢進症の治療において.脾臓を切るか温存するかについて多くの論争がある。 論争の焦点は主に.原疾患の治癒効果に影響を及ぼすかどうか.上記の症例において脾臓がどのような機能を果たすか.脾臓摘出・温存の長期的効果はどのようなものか.などである。 胃癌の治療において.「腫瘍を可能な限り切り取る」という原則に基づいた拡大根治手術を提唱する学者もおり.多くの症例で脾臓の摘出が避けられない。 脾臓には重要な抗感染機能と抗腫瘍免疫機能があると考え.胃癌に対する脾臓温存根治手術を強く主張する学者もいる。 どちらの見解も支持する証拠がないわけではなく.どちらが良いのか悪いのかという疑問に答えるには.より多くの前向き無作為化比較試験が必要である。 腫瘍の病態に関する研究が深まるにつれ.乳癌の治療戦略の転換に見られるように.一部の悪性腫瘍は全身性の疾患であることが認識されるようになった。 では.胃癌に対する外科的拡大術は常に予後を改善するのだろうか？ プロスペクティブなランダム化比較試験 [3] では.脾臓切除術または膵臓切除術の併用は.根治的D2手術において術後合併症の発生率と院内死亡率を増加させるが.長期生存率は改善しないことが示された。 [4] 根治切除後の胃がん患者126人の長期追跡では.脾臓温存群の再発率（26.8％）および全死亡率（41.4％）は.脾臓摘出群（それぞれ67.2％および71.6％）よりも有意に良好であった。 同様の結論は.他のいくつかの研究 [5-7] でも得られている。すなわち.脾臓温存を伴う根治的胃がん手術の合併症発生率.再発率.死亡率は.脾臓摘出群よりも低かった。 手術手技の進歩により.脾臓を温存したまま脾門部リンパ節と脾傍動脈リンパ節を完全摘出することが可能となり.ほとんどの症例で手術の根治性に影響しない。 胃癌患者の脾臓の抗腫瘍免疫機能が低下しているのか.あるいは低下しているのか.また脾臓の抗腫瘍免疫の双方向性.時間的位相性を具体的な症例でどのように判断するかについては.科学的な定量基準はまだありません。 したがって.胃癌手術における脾臓合併切除の適応は.腫瘍が脾臓に浸潤・転移しており.脾門部リンパ節腫大や癒合があり完全切除が困難な場合であると考える。 それ以外の場合は.状況に応じて脾臓温存手術が適切に考慮される。 条件に応じて」「適切な」とは.患者の状態や地域の条件.術者の技術レベルに応じて行うべきという意味であり.純粋に脾臓の温存だけを追求して麻酔や手術時間を長引かせ.腫瘍の根治性にまで影響を及ぼして大量の血液や体液を失わせることは.明らかに患者に多くの外傷をもたらし.転帰を悪くする。 患者はより多くの外傷を負い.予後も悪くなり.良いことよりも悪いことの方が多くなる。 脾臓温存は良性の膵体尾部病変に対して推奨される。 脾臓温存膵体尾部切除術の主な適応は.膵体尾部外傷.膵内分泌腫瘍.膵嚢胞.膵嚢胞腺腫.慢性膵炎.新生児膵島細胞過形成である。 さらに.膵体尾部に限局した早期がんで脾臓に浸潤しておらず.膵実質が脾臓に強固に癒着していない場合は.脾臓の温存を試みることがある。 脾臓摘出は膵体尾部の悪性腫瘍の長期予後に悪影響を及ぼすことが報告されているが [8] .臨床的には.膵体尾部の悪性腫瘍は早期発見が困難で.受診時には進行していることがほとんどであるため.脾臓の温存は困難と危惧されている。 術中に腫瘍の性質が特定できない場合は凍結切片で腫瘍の性質を明らかにし.それでも判断できない場合は脾臓の切除を行うことで将来の問題をなくすことが推奨される。 脾臓血管を温存した膵膓切除術は.生理に近く.脾臓の血液濾過機能と細菌輪郭形成機能を最大限に温存できるため.望ましい。 脾臓血管の温存が困難な場合は.脾臓血管の分枝（短胃血管.胃後血管.左胃卵膜血管）を送り出す前に脾臓血管を切断することも可能であり.十分な側副血行があるため脾臓が壊死することはないが.術後の脾梗塞を避けるため.閉腹前に再度脾臓の虚血徴候を確認する必要がある。 現在.腹腔鏡技術は急速に発展しており.脾臓を温存した腹腔鏡下膵体尾部切除術が報告されるようになってきており.主に良性の膵体尾部病変に対して行われており.症例を適切に選択できれば良好な成績が得られている[9]。 門脈圧亢進症における脾臓の温存については.門脈圧亢進症における脾臓の免疫機能はどうなのか.脾臓の温存が肝線維化にどのような影響を与えるのか.温存した脾臓は再び肥大し機能亢進を来すのか.など多くの議論がある。 国内の研究者の中には.門脈圧亢進症で肥大した脾臓ではリンパ球の増殖が亢進しており.この時点でも脾臓は一定の免疫機能を保持していることを示した者もいる。赤星らの実験的研究[10]では.ラット肝硬変モデルにおいて脾臓が多量のTGF-βを分泌し.肝硬変の進行を促進する役割を果たしていることが確認されている。 脾臓の肝線維化促進に関連する他のサイトカインには.エンドセリン.IL-6.TNF-αがある。 脾臓が肝硬変の進行に否定的な役割しか果たしていないかどうかについては.明確な証拠はない。 門脈圧亢進症の外科的治療には.さまざまな離断術やシャント術がある。 海外では.Warrenの手術.すなわち遠位脾腎静脈シャント術を用いて.門脈圧亢進症を緩和するだけでなく.脾臓の機能も温存し.理想的な結果を得ている人もいる。 中国における肝炎後肝硬変は.重度の脾腫と脾機能亢進症を合併していることが多く.Warren手術を行うだけでは脾機能亢進症を完全に改善することは困難である。 中国では.脾動脈狭窄遠位脾シャントによる門脈圧亢進症の治療に関する研究があり.良好な成績が得られているが.報告症例数が少なく.観察期間が短いため.大規模サンプルによる長期追跡観察が必要である。 26年間の観察の結果.脾部分切除後の食道切開吻合術を併用した自家脾組織移植は.門脈圧亢進症の長期治療に非常に有効であり.肝線維化を悪化させることなく良好な脾免疫機能を有することが確認された。 脾ペディクルを温存し.脾臓の一部を後腹膜に移植し.食道胃底部周囲の異常血流を完全に遮断する食道切断吻合が有効であると結論づけた。 この手技の短期および長期の効果を観察し，門脈圧亢進症に対する標準的な手技として使用できるかどうかを評価するために，前向き研究を実施することが示唆される。 脾臓を切ることは容易であるが.温存することは困難であることはよく知られている。 脾臓温存手術は術後出血の危険性が高いことが多いので.前述のように脾臓温存は時と場所と人に合わせて.可能な限りいくつかの方法を用いて手術の安全性を確保する必要がある。 一般に.脾臓組織の少なくとも20％から30％を温存すれば.残った脾臓の正常な機能を確保できると考えられている。 脾臓損傷の場合.接着凝固止血法.縫合修復法.脾動脈結紮法.脾部分切除術.脾部分切除術と自家脾臓組織移植の併用など.1つまたは複数の方法を選択する必要がある。損傷部位や程度によっては.高周波を用いて脾外傷や脾部分切除術を行う方法もあり.止血効果も高いので.試してみてもよい[11]。 膵体尾部切除の際には.脾血管を膵臓から注意深く切り離し.脾動脈枝を注意深く結紮・切断することで.脾血管を温存する努力をすべきである。 困難な場合は.短胃動脈.後胃動脈より先に脾動脈を切断し.脾臓温存.脾血管除去を伴う膵体尾部切除を行う。 術中は膵断端を適切に処理し.主膵管を縫合し.脾臓に循環障害がないことを再確認した上で閉腹する。 術後はドレナージをスムーズに行い.排液中のアミラーゼ値をモニターする。 門脈圧亢進症で脾臓部分切除自家組織移植を行う場合は.脾臓の血管枝や短い胃血管を温存するように注意し.脾臓は側副血行が豊富な左腎臓の上の後腹膜腔に移植する。 巨大脾臓摘出術は困難で危険な手術であり.慎重に行わないと出血を起こす可能性がある。また.パニック状態で止血のためにブラインドクランプを行うと.胃.結腸.膵尾部を損傷する可能性があり.症例によっては（門脈圧亢進症の患者など）重篤な結果を招くことがある。 巨大脾臓摘出術は次のことに注意しなければならない：①脾臓の大きさに応じて.適切な切開.良好な麻酔.十分な露出を使用する；②脾臓周囲の靭帯と癒着の分離は.出血による脾臓の損傷を防ぐために.脾臓に近く.浅いものから深いものまで.最初の簡単なものから難しいものまで.一歩一歩行うべきである；③靭帯の大きな束を避けるために.必要であれば.術後の出血を防ぐために.正確であることを求めるために靭帯；④脾臓は脾臓の強さを動かすことをマスターしなければならないが.暴力を用いず.適度な方法で脾臓を回転させ.脾窩は速やかに温かい生理食塩水で満たす。 脾窩に温生理食塩水ガーゼを適時に充填する；⑤実際の状況に応じて.手術戦略を適時に変更する；⑥禁忌がなければ.脾臓輸血の準備をする；⑦麻酔科医に.脾臓切開前後の患者の血行動態に注意することを思い出させる；⑧LigaSure血管閉鎖システムなどの新しい技術や設備を適切に適用することで.手術を簡略化でき.結果が正確である；⑨脾臓摘出後.血圧を上昇させ.外傷に血液が滲み出ていないか注意深くチェックする；⑩脾臓切開後.脾臓窩に血液が滲み出ていないか注意深くチェックする；⑪脾臓切開後.脾臓窩に血液が滲み出ていないか注意深くチェックする。 脾窩のドレナージは2本の粘着チューブを留置し.必要に応じて陰圧吸引やカニューレドレナージを行う。