目的】 トーリック法とin situ法の2つの脾臓摘出術を比較検討する。 方法 2006年1月から2010年6月までに河南省癌病院一般外科で脾臓腔占拠性病変に対して脾臓摘出術を受けた35例の経験をレトロスペクティブに分析する。 そのうち19例がトレイアウト脾摘術.16例がin situ脾摘術であった。 結果 脾臓摘出術群とin situ 脾臓摘出術群の出血量および手術時間の差は.それぞれ61.5±16.2 mlおよび35.1±6.2分であったのに対し.in situ 脾臓摘出術群では136.2±19.2 mlおよび59.3±5.7分であり.術後合併症の発生率および入院期間の差は有意ではなかった。 結論 in situ 脾臓摘出術およびout-of-place 脾臓摘出術は安全かつ有効な手術法であるが.in situ 脾臓摘出術およびout-of-place 脾臓摘出術が唯一の選択肢というわけではない。 しかし.トレイ式脾臓摘出術は手術時間が短く.出血が少なく.手術が容易であるという利点がある。 河南癌病院一般外科 趙毓修
【キーワード】脾臓腫瘍.脾臓摘出術
【中国分類番号】R733.2
同所性脾臓摘出術と摘出脾臓摘出術の臨床的検討
【要旨 目的】同所的脾摘出術と摘出脾摘出術の2つの方法を検討する。 方法】河南腫瘍病院の一般外科で脾摘出術を受けた35例.一般外科で摘出脾摘出術を受けた19例。方法：河南腫瘍病院の一般外科で脾臓摘出術を受けた35例.19例が摘出法で.16例が同所法であった。 結果：摘出脾臓摘出術群の出血量と手術時間は61.7%であった。脾臓摘出術群の出血量と手術時間は61.5±16.2ml.35.1±6.2分であり.同所摘出術群は136.2±19.2ml.59.3±5.7分であった。合併症と入院期間には有意差はなかった。 結論：同所的脾摘術と摘出脾摘術はともに効果的であり.有効である。結論：同所的脾摘術と摘出脾摘術はともに有効で安全な方法であるが.摘出脾摘術は手術時間と術中出血量を減少させることができる。
脾臓の占拠性病変は臨床的にまれであり.手術前にその病理学的性質を明らかにすることは困難である。 また.悪性腫瘍は予後不良の傾向があり.そのほとんどが脾臓摘出術を受ける必要がある[1]。 本研究では.2006年1月から2010年6月までに河南省癌病院一般外科で脾臓腔占拠性病変に対して脾臓摘出術を受けた35例をまとめ.in situおよびin trayでの脾臓摘出術の方法を検討した。
1 データと方法
1.1 一般的データ
症例は観察群（ブラケット脾摘）と対照群（in situ脾摘）の2群に分けられた。 観察群の症例数は19例で.男性12例.女性7例.年齢33-76歳.平均60.3歳であった。 対照群は16例で.男性7例.女性9例.年齢29-78歳.平均61.8歳。 病理型 観察群正常脾臓12例.脾臓腫大7例.血管腫10例.リンパ管腫5例.不整形腫瘍1例.リンパ腫3例.対照群正常脾臓10例.脾臓腫大6例.血管腫7例.リンパ管腫4例.血管内皮肉腫2例.脾臓転移を伴う皮膚扁平上皮癌1例.リンパ管腫2例。
1.2 臨床症状と診断
良性腫瘍27例.健康診断で偶然発見された無症状のもの18例.左上腹部痛9例.悪性腫瘍8例.健康診断で偶然発見された無症状のもの1例.発熱4例.左上腹部腫瘤3例.体重減少5例.倦怠感3例
1.3 手術方法
1.3.1 観察群 ブラケット脾摘術の採用例 切除：①正中切開または左副切開を用いる；②術者の左手は脾臓の外側から上方へ探り.脾臓と側腹膜および横隔膜の間に炎症性癒着がないことを明確にする；③脾横隔靭帯を鋭く剥離する；④脾臓と側腹膜の癒着を上から下へ切開する；⑤脾臓の下肢で脾結腸靭帯と脾腎靭帯を切開し.胃短血管と脾胃靭帯に加えて.脾臓の上部.外側.後面および下部の境界で脾臓が完全に遊離している；⑥術者 脾臓の大きさに応じて.術者は片手または両手で脾臓を外側から内側へ切開創の下まで持ち上げ.患者によっては脾臓を切開創から完全に持ち上げることもできる。(7) 脾胃靭帯を下から上へ切開し.胃靭帯を胃短血管および脾動脈と結紮する。
1.3.2 The control group adopts in situ splenectomy: ① position and surgical access are the same as that of the observation group; ② incision of the splenogastric ligament and dissection of the short gastric blood vessels; ③ ligation of the splenic artery; ④ dissection of the spleen’s most inferior vessels, and dissection of the peri-splenic ligament in the outer side of the spleen from the bottom upwards; ⑤ inwardly upwardly flipping the spleen, and dissecting the splenic colonic and splenic-kidney ligament; ⑥ continuing to inwardly flipping the spleen, and cutting the splenodiaphragmatic ligament; ⑦ ligating the splenic arteries and splenic veins in situ. (8)術野の止血とドレナージは観察群と同じである。
1.4 観察指標
：両群の出血量.手術時間.術後合併症.入院期間を観察する。
1.5 統計方法
SPSS10.0統計ソフトを使用。 測定データの比較にはt検定を用い.カウントデータの比較にはχ2検定を用いた。p<0.05を統計的に有意な差とした。
2.結果
①両群とも手術による死亡はなかった。 出血.手術時間.在院日数は表1の通りで.手術時間.出血は両群間に有意差があったが.在院日数は有意差がなかった。 (iii）合併症は観察群で4例.膵瘻1例.脾臓熱2例.脾窩液貯留1例.対照群で5例.膵瘻2例.脾臓熱2例.脾窩液貯留1例であり.両群間の差は有意ではなかった。 16
136.2±19.2
59.3±5.7
11.2±2.3
t値
8.762
4.952
4.036
P値
0.003
0.033
0.153
P≦0.05は統計学的に有意な差とみなす
3 Discussion
脾臓腫瘍は臨床では比較的まれな腫瘍であるが.病理学的なタイプは多岐にわたり.予後も大きく異なる。 異なる性質に応じて.異なる方法で治療を行うべきである。 単純な脾嚢胞は.その大きさに応じて.定期的な経過観察.開放ドレナージ.脾部分切除術.脾全摘術で治療することができる。 血管腫.悪性腫瘍.リンパ管腫などの脾臓の良性腫瘍は.画像診断.血液生化学などによる悪性腫瘍との術前鑑別診断が困難であり.また悪性転化の可能性もあるため.現在.発見された時点で脾臓全摘術を行うことが推奨されている [2] 。 脾臓摘出術は.血管内皮腫.血管上皮腫.脾肉腫.原発性脾リンパ腫.切除可能な原発巣を伴う脾臓の転移性腫瘍など.悪性または悪性の可能性のある脾臓腫瘍に対して行われるべきである。 したがって.現在では.脾臓の腔を占有している病変で.その性質が明らかでないものは.可能な限り早期に外科的治療を行うべきであると考えられている[1]。
in situ脾臓摘出術の外科的利点は.まず脾臓周囲の小血管と脾門の枝血管を治療することで.術中の出血や滲出が抑えられることである。 同時に.脾臓周囲の靭帯が脾臓のすぐそばで解放されるため.残存脾床の面積が小さく.縫合閉鎖が容易で外傷を軽減または除去でき.術後の滲出液も少ない[3]。 しかし.この方法には次のような欠点もある：①手術時間が長い.脾臓が大きい場合.明視下での効果的な手術が難しい.脾臓の損傷による偶発的出血の可能性が高くなる。 血管の結紮は深部で行われることが多いため.助手の基本的技能に対する要求が高く.一旦連携を誤ると偶発的出血につながりやすい。 (iii)手術スペースが狭いため.脾臓や関連血管の偶発的出血後に良好な術野を形成することが難しく.迅速かつ効果的な止血手術が行えない。 また.結紮束のような器具の使用も制限される。 しかし.広範な脾周囲の炎症がある場合は.盲目的に脾臓を摘出することによる出血量を減らすために.その場で脾臓摘出術を行うことが望ましい。
トレイ式脾臓摘出術の利点：①迅速な手術.短い手術時間。 脾門脈のすべての血管が明視下で処置されるため.助手が少なくてすむだけでなく.手術中に胃短管や脾門脈を誤って傷つける可能性が低くなる。 (iii)上部1-2胃短血管は時に短すぎることがあり.胃短血管を突出させた後.明視下で結紮することで.偶発的な出血や胃壁の損傷を効果的に減らすことができる。 特に脾胃靭帯拘縮のある患者の場合.脾臓の上極が胃壁から1～2mmしか離れていないか.あるいは両者が完全に接近していることもある[4]ので.短い胃血管を直接切断し.その後.血管の切り株を胃壁に結紮することで.胃壁の損傷を軽減し.あるいは胃瘻の原因となることもある。 脾臓を内上方へ持ち上げる過程では.短胃の脾臓の血管はすべて脾胃靭帯と脾動脈.脾静脈までもが常に弛緩の過程にあり.血管や脾臓が断裂する可能性はない。 膵尾部と脾門部の関係を左手操作で剥離することで.膵尾部の損傷や術後の膵瘻発生の可能性を減らすことができる。 しかし.butt-out splenectomyでは.熟練した手技だけでなく.脾臓裂傷による制御不能な出血の発生を減らすために.脾臓周囲の靭帯の十分な遊離にも注意を払う必要がある[5]。
脾臓摘出術後には.発熱.出血.血栓症.胸水貯留などの合併症が起こりやすい[6]。 脾摘後の合併症で最も多いのは.発熱と再出血である。 発熱は今回の研究で8人の患者にみられた。 われわれは.発熱は主に関連する脾窩貯留液と脾臓熱に関連していると分析した。 このような合併症を予防するために.ドレナージ効果を高め.術後滲出液のような合併症の発生を減少させるために.脾窩にダブルドレーンを留置する方法 [7] を用いた。 脾臓摘出術後の再出血の多くは.(1)短胃血管からの出血.(2)脾臓血管からの出血.(3)膵尾部や膵周囲血管の損傷に関連すると報告されている[8]。 術後の再出血を避けるためには.これら3つの部位は特に慎重に扱うべきだと考えている。 近年.脾臓腫瘍切除術の過程で超音波ナイフの使用も試みられており.脾動脈や静脈を除く直径5mm以下の血管を効果的に処理し.直接閉塞・切断することができ.安全な使用.容易な操作などの利点がある。
特殊な脾臓摘出術：脾臓梗塞などで脾臓周囲の炎症性癒着が特にひどい患者さん.特に脾臓インターベンションを繰り返した後では.脾臓と横隔膜の間に広範な交通血管が存在することが多く.in situ脾臓摘出術もトレイ式脾臓摘出術も困難です。 この患者にはin situ腹膜下切除術を行い [9] .出血量は増えたが.安全に手術を終えることができた。 脾門部または脾門部リンパ節郭清を伴う胃体がん患者で.脾臓の合併切除を希望する患者には.手術時間を効果的に短縮し.手術外傷を軽減し.腫瘍を繰り返し圧迫するだけでなく.全腫瘍切除の原則にも合致するトレイ式脾臓摘出術の使用を勧める [10] 。 あるいは.脾門部リンパ節を除去するためだけに脾臓を温存し.除去終了後に脾窩に固定する方法もある [5] 。 遠位胃癌の根治手術中に脾臓を損傷した場合は.短胃血管を温存したまま脾臓摘出術を行うことができる[11]。
したがって.トレイ式脾摘術とin situ脾摘術はどちらもより成熟した手術法であるが.トレイ式脾摘術は手術時間が短く.出血が少なく.手術が容易であるという利点がある。
参考文献
[1] 沈俊.蘇明基. 脾腫瘍の診断と治療。
[2] 張大.杜新。脾臓腫瘍の診断と治療（30症例の報告あり）[J].
[3] LAW Dayong, LIU Dip, LIANG Jun, et al. 心膜血管郭清を用いたその場無血脾臓摘出術[J].
[4]江宏傑.盧朝陽.孫培。巨大脾臓摘出術を安全に行う方法。中国肝胆膵外科学会雑誌.2006年.(09):586-588.
[5] WAN Xiangbin, REN Yingkun, HAN Guangsen, et al. 胃癌根治手術における脾門リンパ節郭清のための逆行性後腹膜アプローチの価値[J]。
[6] Targarona EM.腹腔鏡下脾摘後の門脈血栓症：リスクの大きさ[J]. Surg Innov, 2008,15(4):266-70.
[7] Wang JG. 脾臓摘出術後の脾窩ドレナージの評価[J]。
[8] 于世亮.蕭輝.王健. 脾臓摘出後の再出血の臨床分析。
[9]賴明冰. 逆行性経腹的腹膜外脾摘術8例の分析[J]。
[10] Wang JB, Huang CM, Lu HS, et al. [Efficacy of combined splenectomy in proximal gastric cancer with No.10 lymphode metastasis][J]. リンパ節転移を有する近位胃癌に対する脾臓摘出術併用療法の有効性][J]。
[11]余長春.程正.余傑水。短胃血管温存による脾臓摘出術[J]。Journal of Hepatobiliary Surgery, 2007,(02):160.