患者は60歳女性で，2ヵ月後に胸部圧迫感と活動時の息切れを繰り返し，CT肺動脈造影（CTPA）により肺塞栓症と診断された． 15日間入院してワルファリンと低分子ヘパリンで治療し.退院した。 ワーファリンで退院し.血中INRをモニターしていた。 6ヶ月の投薬で症状は消失しました。 1年まで服用を続けたが.目立った突発的な症状がないため.自己判断で服用を中止した。 中止後6ヶ月目に再び下肢浮腫が出現し.症状が悪化しました。 2回目のCTPA検査で両側肺動脈塞栓症が示唆された。 入院して再びワーファリンを服用し.基準値に達した。 退院後.2年間薬を飲み続けていますが.症状は再発していません。 1.肺塞栓症の患者さんに.なぜ症状が再発したのでしょうか？ この患者さんの症状の再発は.肺塞栓症の再発と関係があります。 肺塞栓症の予後は.6ヵ月後にワーファリンの服用を中止して症状が再発せず.その後の治療が不要な場合と.少なくとも6ヵ月間ワーファリンを服用し.服用を中止してから1年以内に症状が再発し.症状が悪化する場合の2通りがあります。 臨床では後者のケースが多いようです。 症状再発の原因には.一次的危険因子と二次的危険因子がある。 一次危険因子：遺伝子発現の異常に関連し.遺伝子変異.遺伝子多型.遺伝子発現の差異が一次静脈系血栓症（VTE）の発症に関与している。 欧米諸国では.第V因子ライデンの変異による活性化プロテインC耐性（APC I R）とプロトロンビン遺伝子の変異が.白人のVTEを引き起こす最も一般的な原因となっています。 わが国では.プロテインS欠乏症はVTE発症の最も一般的な主要危険因子である。 上記疾患の患者さんは.塞栓症を呈することがあります。 二次的危険因子：手術や外傷.下肢の深部静脈血栓症.悪性腫瘍.妊娠や経口避妊薬.肥満.ベッドレスト.静脈瘤などです。 二次的危険因子は一次的危険因子を介して作用すること.すなわち遺伝子発現の異常が症状の再発に重要な役割を果たす可能性があることを強調しておく必要がある。 2.肺塞栓症患者におけるワルファリン経口投与量の調節はどうすればよいか？ 経口ワルファリンは目標値.すなわちINRを2～3の間で維持する必要があります。 初期用量は2.5～5mg/日である。 ワルファリンの効果が十分に発揮されるまでには数日かかるため.ヘパリンとの併用は少なくとも4～5日間行う必要があります。 ワルファリンはINRに達するまでは毎日.その後2週間は週2～3回.その後はINRの安定性に応じて週1回以下の頻度で監視する必要があります。 長期投与が必要な場合は.1～3ヶ月に1回程度観察し.ワルファリン投与量を調整する。 増量が必要な場合は.目標量に達するまで0.5～1mg単位で増量することができます。 また.減量が必要な場合は.一度に0.5～1mg単位で行い.重度の過量投与の場合は中止することが可能です。 安定した冠動脈疾患に肺塞栓症（または心房細動）を合併した患者では.出血を避けるためにアスピリンを追加することができなくなり.ワルファリン単独で使用することができるようになりました。 3.高INR治療戦略 ワルファリンでよく出血する部位は.口腔内（歯肉）出血.鼻出血.皮下点状出血または血腫.結膜下出血.顕微鏡的または裸眼的血尿.呼吸器出血.月経の増加または黒い便である。 INRが中等度に上昇した状態（4.0～10.0）でVitK1 1.0～2.5 mgを単回投与すると.24時間以内に患者のINRが急速に低下することが確認されています。 INRが目標値より大きくても5.0未満で.出血がなく.INRの急速な回復が必要でない場合（手術など）.減量のみ.または一旦中止してINRが目標値に回復してから減用；INRが5.0～9.0で著しい出血がない場合.ワルファリン投与を一度中止してVitK1 1.0～2.5 mgを1回服用.毎日INRを監視してVitK1内服を繰り返し；次の場合。 INRが9.0を超え.臨床的出血がない場合は.VitK1 3～5 mgを大量に投与し.24～48時間以内にINRを著しく低下させる。必要に応じてVitK1の経口投与を繰り返すことができる。INRの急速な逆転が必要な場合や重度の出血がある場合やINRが20.0を超えている場合はVitK1 10 mgを静脈内投与し.12時間ごとに適切に補充しながら反復することが可能である。 新鮮な血漿またはプラスミノーゲン濃縮製剤。 4.肺塞栓症患者におけるワルファリンの服用期間について教えてください。 肺塞栓症患者に対するワルファリンの服用期間に関する国際的な基準はない。 著者は.ワルファリンは少なくとも6ヶ月間服用すべきであり.ワルファリンの使用を中止して再発した患者には.ワルファリンを一生服用することを勧めている。