要旨 患者（64歳・女性）は「1ヶ月前から活発な胸部圧迫感と息切れ.7日前から胸痛で増悪」のため.当院を受診した。 胸痛.動悸.発汗.喀血.発熱.寝汗はなく.1ヶ月前から胸部圧迫感と息切れが繰り返し起こり.活動時に多く.安静時に緩和されるようになった。
(7日前から胸部圧迫感.息切れが悪化し.持続する胸痛を伴い.抗心痛薬.アスピリン腸溶錠などの内服が無効であったため.当院に来院し治療を行っている。 以前は健康状態が良好であった。 身体検査では.血圧は120/80mmHgであった。
晴れて精神的に貧しくなった。 口唇のチアノーゼはなく.頸静脈は両側とも満たされていた。 両肺の呼吸音は澄んでいて聞こえない。 心尖部の著しい肥大はなく.心拍数は101拍/分.リズムは均一で.弁の聴診部位に病的な雑音はなく.両下肢に軽度の浮腫を認めた。 胸部レントゲン写真では.両肺の腫脹・腫瘤と蛇行・石灰化した大動脈が確認されました。 入院診断 冠状動脈疾患.不安定狭心症.心機能分類III（NYHA分類）入院後.低分子ヘパリンカルシウム.一硝酸イソソルビド.腸溶性アスピリンなどを投与.抗血小板.心筋虚血を改善する治療が行われました。 胸の痛みは和らぎました。 入院3日目.補助的な検査の結果が返ってきた。心筋酵素は正常範囲であった。 血液ガス分析では.酸素分圧（PO2）66
mmHg.炭酸ガス分圧（PCO2）30.5mmHg.酸素飽和度（SO2）94％でした。 トロポニンI＜0.1
ng/ml B型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP） 1150.3 pg/ml d-ダイマー 1.5
mg/L.有意に上昇した。 血球数では.白血球4.06×109/L.好中球率51.6%.赤血球3.51×1012/L.ヘモグロビン94.3g/L.赤血球圧
41.6%. 再度の心電図でQIII T IIIとS Iが消失した。 入院後4日目に心臓超音波検査を実施し.推定肺動脈収縮圧（sPAP）が35 mm
Hg.左室駆出率（LVEF）69％.正常範囲.右室内径正常範囲.心室壁分節性ジスキネジアを認めず。 入院後5日目に上医が来院し.CT肺動脈造影（CTPA）を提案したところ.右肺動脈上下部とその枝.左肺動脈とその一部の枝に欠損影を認め.両側肺動脈塞栓症が疑われました。 訂正後の診断名は.急性肺塞栓症.心機能分類III（NYHA分類）でした。 ワーファリン.ジゴキシン.利尿剤を経口投与し.INR2.2で15日間の入院後退院となった。 コメント：この患者さんは「1ヶ月前から活発な胸部圧迫感と息切れ.7日前から胸痛で増悪」ということで来院されました。 地元の村の保健所で冠動脈疾患の輸液治療を受けていたが.治療効果がなく.初めて誤診された。入院後.主治医は患者の胸痛と倒立心電図TV1-V5から冠動脈疾患と仮診断を下した。
入院後.受け持ち医が患者の胸痛と心電図TV1-V5の反転から冠動脈疾患と不安定狭心症の予備診断を行ったが.これが2度目の誤診であった。 胸痛を訴える患者を前にして.冠動脈疾患.肺塞栓症.大動脈梗塞.心膜炎などの可能性を考慮する必要がある場合.最初の医師は広く考え.鑑別診断ができるように準備しておくことが教訓である。 心電図では胸部リードのT波逆転に加え.SⅠQⅢTⅢ（SⅠ：リードⅠのS波が深くなる.＞1.5）を認め.入院となった。
mVは有意.QIII:: リードIIIのQ/Q波.TIII: リードIIIのT波逆転）.これは右心室のコンプライアンスが増悪し.両側の頸静脈充満と頻脈を示すもので.肺塞栓症の可能性を考慮すべき患者であった。 入院後の補助的な検査の結果と合わせて.D-ダイマー
と血液ガス分析の異常.心電図再検査の動的変化の存在から.肺塞栓症の診断が強く示唆され.最終的にCTPAで確認された。 したがって.初診の医師は.活動時の息切れがあれば心不全と考えたり.胸痛.動悸.心電図の前胸部リードのT波逆転.心酵素の上昇があれば冠動脈疾患や心内膜下心筋梗塞と診断したり.発熱.白血球上昇.肺X線の影があれば肺炎と考えるなど.広い臨床視野を持って診断の制限を避けることが重要である。 診断における「先入観」や「惰性」の習慣を捨てることが重要である。